KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK

FAKULTAS USHULUDDIN, ADAB DAN DAKWAH
Jl. Letjen. Soeprapto Nomor 19 Telp. (0561) 740601 Fax. (0561) 734170 Pontianak 78121
E-mail: humas_fuad@iainptk.ac.id Website: www.fuad.iainptk.ac.id

Pontianak, .......................... 202....

Perihal: Permohonan Surat Keterangan

Yth. Dekan Fakultas Ushuluddin, Adab dan Dakwah (FUAD)

Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Pontianak
Cq. Kasubag Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni FUAD
Di-
Pontianak

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini:

nama : .......................................................................................................
tempat tanggal lahir : .......................................................................................................
NIM : .......................................................................................................
semester : ..................... (......................)*
program studi : ............................ (..........)
tahun akademik : ............................ (..........)
IPK : ............................ (..........)
fakultas : Fakultas Ushuluddin, Adab dan Dakwah (FUAD) Institut Agama
Islam Negeri (IAIN) Pontianak.
keperluan : Surat Keterangan untuk..............................................................
........................................................................................................

Nomor WA/Telp :………………………………………………………………………..

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Mahasiswa Pemohon,

(.........................................)

*Wajib melampirkan slip setoran daftar ulang semester terakhir