KEMENTERIAN AGAMA

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LP2M)

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK
Jln. Letjen. Soeprapto Nomor 19
Telepon : (0561) 734170 / 740601 Fax. (0561) 734170 Pontianak 78121
E-mail: lp2m.iainpnk@hotmail.com Website: www.iainptk.ac.id

FORMULIR PESERTA KKL

TAHUN 2021

Nama Lengkap : ............................................................................................(L/P)

Tempat/tgl Lahir : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
NIM : ...................................................................................................
Semester : ...................................................................................................
Fakultas/Jur : ...................................................................................................
Jumlah SKS
s.d saat ini : ...................................................................................................

Sebagai kelengkapan saya lampirkan:

a. Foto Copy KTP.
b. Fotocopy Slip Setoran Daftar Ulang Semester Genap 2021
c. Mengisi dan Melampirkan Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Peserta KKL
IAIN Pontianak 2021.
d. SKS/Transkip Nilai Dengan Pencapaiain Minimal 100 SKS yang Disahkan Oleh
Pejabat Berwenang.
e. Surat Keterangan Kesehatan Dokter.
f. Surat Keterangan Domisili Bagi Yang Tinggal di Luar Alamat KTP.

Pontianak, Juli 2021

Hormat saya,

(...................................)
NIM.
Foto
3x4
 KEMENTERIAN AGAMA
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (LP2M)
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK
Jln. Letjen. Soeprapto Nomor 19
Telepon : (0561) 734170 / 740601 Fax. (0561) 734170 Pontianak 78121
E-mail: lp2m.iainpnk@hotmail.com Website: www.iainptk.ac.id

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN PESERTA

KKL IAIN PONTIANAK
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ............................................................................................(L/P)

Tempat/tgl Lahir : ...................................................................................................
NIM : ...................................................................................................
Semester : ...................................................................................................
No HP Pribadi : ...................................................................................................
Fakultas/Jur : ...................................................................................................
Jumlah SKS
s.d saat ini : ...................................................................................................

dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya sanggup melaksanakan KKL IAIN Pontianak tahun 2021.
2. Sanggup dan siap melaksanakan dan mentaati ketentuan-ketentuan seluruh
kegiatan sesuai KKL IAIN Pontianak tahun 2021 atas dasar kesadaran dan
tanggung jawab.
3. Sanggup menjaga disiplin, tata tertib dan nama baik almamater IAIN
Pontianak.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
melanggar ketentuan tersebut di atas, saya bersedia menerima sanksi sesuai
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Pontianak, Juli 2021

Hormat saya,

(...................................)
NIM.