List Kegiatan Akreditasi

(MRMIK 1) Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Dokumen Regulasi : Pengelolaan Informasi meliputi: a) Mengidentifikasi

kebutuhan informasi dan teknologi informasi. b) Mengembangkan sistem
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk memenuhi informasi manajemen. c) Menetapkan jenis informasi dan caranmemperoleh
Penilaian
kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam gambaran 10 data yang diperlukan. d) Menganalisis data dan mengubahnya menjadi
Mandiri
umum. informasi. e) Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada public.
f) Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi. g)
Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja

- Observasi : 1. SIMRS sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan

Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan informasi
Penilaian
untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
Mandiri
departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Institusi diluar RS (sesuai PMK : baik manual maupun elektronik). 2. Bukti
10
implementasi pengelolaan dokumen RS, surat menyurat sesuai kebutuhan
PPA, pimpinan RS dan institusi di luar RS.

Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas - Observasi : 1. SIMRS sesuai kebutuhan PPA, Pimpinan RS, Ka Unit dan
Penilaian
layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya 10 Institusi diluar RS, sesuai ukuran RS. 2. Monitoring dan evaluasi pemenuhan
Mandiri
lainnya. informasi manual/elektronik (SIMRS) baik internal maupun eksternal.

Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai

Penilaian ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap pemenuhan informasi - Dokumen Bukti : monitoring dan evaluasi SIMRS - Dokumen Bukti : upaya
10
Mandiri internal dan eksternal dalam mendukung asuhan, pelayanan, dan mutu serta perbaikan terhadap pemenuhan kebutuhan informasi internal dan eksternal
keselamatan pasien.

Apabila terdapat program penelitian dan atau pendidikan Kesehatan di rumah - Dokumen Bukti : data dan informasi yang mendukung asuhan pasien,
Penilaian sakit, terdapat bukti bahwa data dan informasi yang mendukung asuhan pendidikan, serta riset. - Observasi : Data dan informasi yg mendukung asuhan
10
Mandiri pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data
terkini. terkini.
(MRMIK 2) Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis / non klinis dan staf dilatih
mengenai prinsip manajemen dan penggunaan informasi.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Terdapat bukti PPA, pimpinan rumah sakit, kepala departemen, unit
Penilaian
layanan dan staf telah dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan
Mandiri
sistem informasi sesuai dengan peran dan tanggung jawab mereka.
- Interviu petugas : pengelolaan dan penggunaan informasi sistem sesuai dengan
10 peran dan tanggung jawab mereka. - Dokumen Bukti : Bukti Pelatihan, dengan
materi yang sesuai maksud tujuan

- Simulasi petugas : data dan informasi klinis dari rekam medis dan data non klinis
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis
Penilaian diintegrasikan menjadi sebuah informasi untuk pengambilan keputusan - Dokumen
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung proses 10
Mandiri Bukti : Bukti pengambilan keputusan berdasarkan data manual / elektronik
pengambilan keputusan.
(SIMRS).

(MRMIK 2.1) Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan
mengontrol akses.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas
10 - Observasi : Penerapan kerahasiaan dan keamanan data
Mandiri data dan informasi sesuai dengan peraturan perundangan.

Penilaian Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang berwenang untuk
10 - Simulasi : Cara akses data sesuai hak akses
Mandiri mengakses data dan informasi, termasuk entry ke dalam rekam medis pasien.

Penilaian Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil tindakan ketika Dokumen Bukti : monitoring kepatuhan hak akses dan tindak
10
Mandiri terjadi terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, atau integritas data. lanjut pelanggaran
(MRMIK 2.2) Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang melindungi
data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian, kerusakan,
10 - Observasi : keamanan data dan informasi
Mandiri dan penghancuran.

Penilaian Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan data dan - Dokumen monitoring dan evaluasi keamanan data - Observasi sistem
10
Mandiri informasi. kemanan data dan informasi

Penilaian Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan Dokumen Bukti : tindak lanjut perbaikan untuk meningkatkan
10
Mandiri keamanan data dan informasi. keamanan data dan informasi.

(MRMIK 3) Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen, termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan seragam.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

- Dokumen Regulasi : Tata naskah untuk memandu cara menyusun dan mengendalikan dokumen: a)
Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan. b) Proses dan
frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan. c) Pengendalian untuk memastikan bahwa
hanya dokumen versi terbaru / terkini dan relevan yang tersedia d) Bagaimana mengidentifikasi adanya
perubahan dalam dokumen. e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen f) Proses pengelolaan
Rumah sakit menerapkan pengelolaan dokumen
Penilaian dokumen yang berasal dari luar rumah sakit. g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai
sesuai dengan butir a) – h) dalam maksud dan 10
Mandiri (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
tujuan.
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan. h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar
(misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah
halaman, dan nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan / atau meninjau dokumen
tersebut. - Observasi dan Interviu implementasi tata naskah. - Dokumen bukti naskah naskah RS sesuai
regulasi
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit memiliki dan menerapkan format

Penilaian
yang seragam untuk semua dokumen sejenis sesuai 10 Dokumen Bukti : dengan format yang seragam
Mandiri
dengan ketentuan rumah sakit.

Dokumen internal: a) dokumen tingkat pemilik/korporasi b) dokumen tingkat rumah sakit; dan c) dokumen
Penilaian Rumah sakit telah memiliki dokumen internal tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup: (1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis) (2)
10
Mandiri mencakup butir a) – c) dalam maksud dan tujuan. Pedoman pengorganisasian (3) Pedoman pelayanan /penyelenggaraan (4) Standar Operasional Prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)

(MRMIK 4) Kebutuhan data dan informasi dari pihak dalam dan luar rumah sakit dipenuhi secara tepat waktu dalam format yang
memenuhi harapan pengguna dan dengan frekuensi yang diinginkan.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

- Dokumen Bukti : penyebaran data internal dan eksternal (Kemenkes, Kemenkeu,

Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi kebutuhan
Penilaian Dinkes, aplikasi mutu fasyankes, dll). - Dokumen bukti distribusi data untuk
internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang tercantum dalam 10
Mandiri eksternal RS pada aprikasi SIMRS (RS online dll) - Interviu petugas SIM RS -
maksud dan tujuan.
Interviu PPA

Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang dibutuhkan
Penilaian - Dokumen penyebaran data secara tepat waktu - Dokumen penyebaran data
untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai format yang 10
Mandiri menggunakan format yang sesuai.
seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
(MRMIK 5) Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan
perundangundangan.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam

10 Dokumen Regulasi penyelenggaraan rekam medis
Mandiri medis di rumah sakit.

Penilaian Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang - Dokumen : SK penetapan unit Rekam medis - Dokumen : SK Kepala Unit /
10
Mandiri yang kompeten mengelola rekam medis. Instalasi Rekam medis yang kompeten dalam mengelola rekam medis

Penilaian Rumah Sakit menerapkan penyelenggaraan Rekam Medis yang dilakukan Dokumen rekam medis : Penyelenggaran rekam medis sejak pasien masuk
10
Mandiri sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. sampai pulang dirujuk atau meninggal

Penilaian Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan Observasi Fasilitas : Penyimpanan rekam medis manual dan atau elektronik yang
10
Mandiri kerahasiaan baik kertas maupun elektronik. menjamin keamanan dan kerahasiaan

(MRMIK 6) Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandar dalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi
sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara pengisian rekam medis.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu nomor
10 - Dokumen rekam medis : penomoran RM
Mandiri RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan.

Penilaian Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan Dokumen rekam medis : Penyusunan dokumen RM dan keterisian RM rawat
10
Mandiri penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit. jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan penunjang
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui
10 Dokumen : bukti evaluasi formulir RM, dan diperbaharui
Mandiri (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.

(MRMIK 7) Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi

Penilaian
yang sesuai dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan 10 Dokumen rekam medis : Keterisian sesuai regulasi
Mandiri
perundangan yang berlaku.

Dokumen rekam medis mengandung informasi meliputi: a) Mengidentifikasi pasien; b) Mendukung

Penilaian Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi diagnosis; c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan; d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan
10
Mandiri yang memadai sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan. hasil pengobatan; e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary) f) Meningkatkan
kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).

(MRMIK 8) Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis
dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM. 10 Dokumen Rekan Medis : Nama PPA yang mengisi RM
Mandiri

Penilaian Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
10 Dokumen Rekan Medis : Tangal dan waktu penulisan
Mandiri diidentifikasi.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non Dokumen rekam medis: Koreksi penulisan (Elektronik dan non
10
Mandiri elektronik. elektronik)

Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan Dokumen Bukti : pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,
Penilaian waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi penulisan catatan dalam tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
10
Mandiri rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah digunakan sebagai dasar upaya koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, Dokumen Bukti : Upaya
perbaikan di rumah sakit. perbaikan berdasarkan hasil evaluasi

(MRMIK 9) Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan
terstandar.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai dengan Dokumen rekam medis : Kepatuhan terhadap penggunaan kode diagnosis,
10
Mandiri ketetapan rumah sakit. kode prosedur, singkatan dan simbol

Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, - Dokumen Bukti : evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis,
Penilaian
singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya digunakan sebagai 10 kode prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit -
Mandiri
upaya tindak lanjut untuk perbaikan. Dokumen Bukti : upaya tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi

(MRMIK 10) Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi dan format - Dokumen rekam medis: Otorisasi pengisian rekam medis termasuk isi
10
Mandiri rekam medis. dan format RM
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian - Dokumen penetapan hak akses dan pelepasan informasi - Interviu : Hak
Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam medis 10
Mandiri akses dan pelepasan informasi RM

Penilaian Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data rekam medis
10 - Observasi sistem penyimpanan RM
Mandiri baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak pasien.

(MRMIK 11) Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis (kertas/elektronik), Dokumen Regulasi : Jangka waktu penyimpanan berkas
Penilaian
serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan 10
Mandiri RM, Prosedur pemusnahan ✓
peraturan perundangan.

Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah melampaui periode waktu
Penilaian
penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang- undangan dengan prosedur yang tidak 10 - Dokumen Bukti : Berita acara pemusnahan RM
Mandiri
membahayakan keamanan dan kerahasiaan.

Penilaian Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai guna, disimpan abadi
10 - Observasi: Penyimpanan RM abadi
Mandiri (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
(MRMIK 12) Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis. 10 Dokumen: SK Komite/Tim RM dan TUPOKSI
Mandiri

Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien secara berkala
Penilaian Dokumen Bukti : Evaluasi berkala dari komite/Tim RM terhadap
setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili (rekam medis pasien yang masih 10
Mandiri pengisian RM menggunakan sampel yang mewakili
dirawat dan pasien yang sudah pulang).

Penilaian Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu, keterbacaan, Dokumen Bukti : Review RM meliputi : - ketepatan waktu -
10
Mandiri kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai dengan peraturan perundangan. keterbacaan - kelengkapan rekam medis - isi rekam medis

Penilaian Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan kepada - Dokumen Bukti : Laporan review RM kepada Direktur - Dokumen
10
Mandiri pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan. Bukti : Upaya tindak lanjut

(MRMIK 13) Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan
informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-undangan.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi informasi

10 Dokumen Regulasi : Penyelenggaran teknologi informasi kesehatan
Mandiri kesehatan

Penilaian Rumah sakit menerapkan SIMRS sesuai dengan ketetapan dan peraturan perundangan
10 Observasi dan simulasi : Penerapan SIMRS
Mandiri yang berlaku.
 Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai penyelenggara SIMRS - Dokumen : SK Unit / Instalasi SIM RS - Dokumen : SK Kepala
10
Mandiri dan dipimpim oleh staf kompeten. unit/instalasi SIMRS - Dokumen Bukti Pendidikan kepala SIMRS

Penilaian Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan Observasi SIMRS : Integrasi data klinis dan non klinis Simulasi staff
10
Mandiri untuk mendukung pengambilan keputusan SIMRS : Integrasi data

Penilaian Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem rekam medis - Dokumen Bukti : Evaluasi efektivitas sistem rekam medis elektronik -
10
Mandiri elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil penilaian yang ada. Dokumen Bukti : upaya perbaikan hasil evaluasi

(MRMIK 13.1) Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem
data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.

Aksi Elemen Penilaian Skor Data / Bukti Pendukung

Penilaian Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem data (down time) untuk
10 Dokumen Regulasi : Down time data system
Mandiri mengatasi masalah pelayanan.

Penilaian Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan waktu henti sistem data Interviu staff : Perannya dalam penanganan down time
10
Mandiri (down time), baik yang terencana maupun yang tidak terencana. terencana maupun tidak terencana

Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya waktu henti sistem data (down time) dan - Dokumen Bukti : Evaluasi Down time - Dokumen Bukti :
Penilaian
menggunakan informasi dari data tersebut untuk persiapan dan perbaikan apabila terjadi waktu 10 Tindak lanjut persiapan dan perbaikan apabila terjadi down
Mandiri
henti (down time) berikutnya. time berikutnya.