Sudirman Tower Condominium, Unit MP07 -

MP08 Jl. Garnisun Dalam No. 8, Karet Semanggi,

Setiabudi Jakarta Selatan 12930.
Telp. 0251-57939008, HP/Wa. 081384658899
Email: info@lafki.or.id | Website: www.lafki.or.id

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI RUMAH SAKIT

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi

17 November 2022

LEMBAGA AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN INDONESIA

Sekretariat :
Sudirman Tower Condominium, Unit MP07 - MP08
Jl. Garnisun Dalam No. 8, Karet Semanggi, Setiabudi Jakarta Selatan 12930.
Telp. 0251-57939008, HP/Wa. 081384658899
 Sudirman Tower Condominium, Unit MP07 -
MP08 Jl. Garnisun Dalam No. 8, Karet Semanggi,
Setiabudi Jakarta Selatan 12930.
Telp. 0251-57939008, HP/Wa. 081384658899
Email: info@lafki.or.id | Website: www.lafki.or.id

I. DATA RUMAH SAKIT

Nama RS
Digunakan di sertifikat. Rumah Sakit Tk. IV 12.07.01 Singkawang
Maksimum 60 huruf.

[ ] RS Umum
Jenis RS
[ ] RS Khusus, sebutkan ...............
RS Pemerintah
 [ ] Pemerintah Pusat
 [ ] Pemerintah Provinsi
 [ ] Pemerintah Kabupaten
 [ ] Pemerintah Kota
Kepemilikan RS  [ ] TNI/Kepolisian
Beri tanda [ v ] yang
sesuai kenyataan
RS Swasta
 [ ] PT (persahaan terbatas)
 [ ] Yayasan
 [ ] Perkumpulan
 [ ] Lain-lain
Jl. Perwira H-15 kel. Sekip Lama
Alamat RS
Kec. Singkawang Tengah

No telpun 0562-631427

No faksimil 0562-631427
E-mail dktsingkawang@gmail.com
Alamat web

Jumlah TT 71 TT
Kelas RS D
Nomor Ijin
Ijin Operasional RS Berlaku sampai dengan :

Nomor ijin
Ijin IPAL/IPLC
berlaku sampai dengan
Direktur/Kepala RS Nama (lengkap dr. Djoko Supriyandono, M.Ked., Klin, Sp.B
dengan gelar
akademik)
 Sudirman Tower Condominium, Unit MP07 -
MP08 Jl. Garnisun Dalam No. 8, Karet Semanggi,
Setiabudi Jakarta Selatan 12930.
Telp. 0251-57939008, HP/Wa. 081384658899
Email: info@lafki.or.id | Website: www.lafki.or.id

No HP 0812-3120-2686
Alamat Email dr.djokosupriyandono@gmail.com
Nama (lengkap
dengan gelar dr. Fandah hasmiati
Ketua Tim
akademik)
Akreditasi
No HP 0851-4571-9794
Alamat Email fandahhasmiati@gmail.com
dr. Fandah hasmiati
Nama orang
Kontak Person Pauryanmed Rumkitr Tk.IV 12.07.01
Rumah Sakit dari Jabatan
Singkawang
RS
No HP 0851-4571-9794
Alamat email fandahhasmiati@gmail.com

II. DATA LAYANAN RUMAH SAKIT

Jumlah 47,4
kunjungan rata-
rata Rawat Jalan
dalam sebulan

Jumlah 6,4
kunjungan rata-
rata Gawat
Darurat dalam
sebulan

Jumlah tempat 4
tidur rata- rata
terisi dalam
sebulan

BOR 30,10%

LOS 4

BTO 4,8

TOI 4
 Sudirman Tower Condominium, Unit MP07 -
MP08 Jl. Garnisun Dalam No. 8, Karet Semanggi,
Setiabudi Jakarta Selatan 12930.
Telp. 0251-57939008, HP/Wa. 081384658899
Email: info@lafki.or.id | Website: www.lafki.or.id

III. SARANA RUMAH SAKIT

1. Jenis layanan yang tersedia :

Ruang Layanan TT JENIS LAYANAN LAIN

1. IGD 7 1. Hemodialisa -

2. ICU - 2. Hiperbarik -

3. ICCU - 3. MRI -

4. HCU 3 4. CT Scan -

5. NICU / PICU - 5. Katerisasi Jantung -

6. Kamar bedah 7 6. Katerisasi Otak -

7. Kamar Bayi - 7. Radioterapi -

8. 8. Kemoterapi -

9. 9. Stroke Center -

10. 10. Luka bakar center -

11. 11. Thalasemi center -

12. Pusat Jantung
12. -
terpadu
13. 13.

14. 14.

15. 15.

2. Penggunaan untuk kegiatan pendidikan; siapkan dokumen perjanjian kerjasamanya :

 Sudirman Tower Condominium, Unit MP07 -
MP08 Jl. Garnisun Dalam No. 8, Karet Semanggi,
Setiabudi Jakarta Selatan 12930.
Telp. 0251-57939008, HP/Wa. 081384658899
Email: info@lafki.or.id | Website: www.lafki.or.id

Jumlah Peserta
Jenis program studi
lembaga per bulan

1. Pra Sarjana Kedokteran

2. PPDS I

3. Program D-3 Keperawatan

4. Program Ners

5. Program D-3 Tenaga Kesehatan Lain

IV. PENGAJUAN YANG TIDAK DAPAT DITERAPKAN

DIUSULKAN OLEH RS PERSETUJUAN LAFKI

BAB STANDAR ELEMEN DASAR SETUJU/TIDAK PENJELASAN

PENILAIAN PERTIMBANGAN SETUJU

V. LOKASI RS DAN HOTEL

 Sudirman Tower Condominium, Unit MP07 -
MP08 Jl. Garnisun Dalam No. 8, Karet Semanggi,
Setiabudi Jakarta Selatan 12930.
Telp. 0251-57939008, HP/Wa. 081384658899
Email: info@lafki.or.id | Website: www.lafki.or.id

1. Keterangan pencapaian ke rumah sakit:

 Bandara terdekat dengan RS :

 Jarak bandara ke rumah sakit 126 km, waktu tempuh ± 4 jam
(perjalanan mobil)

 Jarak rumah sakit ke hotel 8 km, waktu tempuh ± 20 Menit.

2. Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior: