SURAT KETERANGAN

Nomor : 371 / YDA / S.ket / IV / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. Ali Yatim, S.Pd

Alamat : Kp. Talkandang Barat RT 003 RW 003 Desa Talkandang
Kecamatan Situbondo Kabupaten Situbondo
Jabatan : Ketua Umum Yayasan Panti Asuhan Daarul Aytaam

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ( Terlampir )
Keperluan : Melakukan Perjalanan Pulang Kampung
Keterangan lain : Anak yang terlampir dalam surat keterangan ini adalah benar-benar anak asuh aktif
di Yayasan Panti Asuhan Daarul Aytaam yang beralamat di Dusun Lugundang
Timur RT 004 W 005 Desa Talkandang Kecamatan Situbondo Kabupaten
Situbondo Provinsi Jawa timur.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Dibuat di : Talkandang
Pada Tanggal : 04 April 2020
Mengetahui Yayasan Panti Asuhan Daaru Aytaam
Kepala Desa Talkandang Ketua Umum

H. SURYANTO, A.Ma H. ALI YATIM, S.Pd

 Lampiran : Surat Keterangan
Nomor : 371 / YDA / S.Ket / IV / 2020

NO NAMA / NO. INDUK ALAMAT LENGKAP NAMA ORANG TUA

Firmansyah Kia Tokan Lamablawa RT 011 RW 006 Desa Lamablawa Ismail Geroda /
1
No. Induk 0556 Kec Witihama Kab Flores Timur Provinsi NTT Nuraini Kasim
Masita Khoirunisa Oringbele RT 002 RW 001 Desa Oringbele Habil Sabo Angin /
2
No. Induk 0561 Kec. Witihama Kab Flores Timur Provinsi NTT Ummi Afifa Peranda
Zaitun Isria Ismail Oringbele RT 017 RW 003 Desa Oringbele Ismail Sulong Suban /
3
No. Induk 0562 Kec Witihama Kab Flores Timur Provinsi NTT Samsia Tokan
Neni Nafsia Putri Ayus Oringbele RT 017 RW 009 Desa Oringbele Salem Saudi /
4
No. Induk 0577 Kec Witihama Kab Flores Timur Provinsi NTT Sandia Ruslan
Falda Fatmawaty Salem Oringbele RT 017 RW 009 Desa Oringbele Salem Saudi /
5 Sandia Ruslan
No. Induk 0588 Kec Witihama Kab Flores Timur Provinsi NTT
Aris Ariwatan Oringbele RT 017 RW 009 Desa Oringbele Salem Saudi /
6 Sandia Ruslan
No. Induk 0589 Kec Witihama Kab Flores Timur Provinsi NTT

Situbondo, 04 April 2020

Yayasan Panti Asuhan Daarul Aytaam
Ketua Umum

H. Ali Yatim, S.Pd