SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI PESERTA DIDIK SMK NEGERI 1 TRIMURJO

UNTUK VAKSINASI COVID-19

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Orang Tua : …………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

No. Hp : …………………………………………………………………………………………………………………….

Adalah Orang Tua/Wali dari Peserta Didik :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….

Kelas : …………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………….

No. Hp : …………………………………………………………………………………………………………………....

Dengan ini menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU (coret yang tidak perlu), untuk dilakukan
tindakan medis berupa Vaksinasi Covid-19 terhadap anak saya.

Dari penjelasan dan informasi yang diterima, saya memahami segala hal yang berhubungan dengan
tindakan medis yang akan dilakukan dan segala kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi,
maka saya tidak akan menyalahkan atau menuntut petugas yang melakukan tindakan medis/pihak
sekolah.

Demikian persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Lampung Tengah,………………………………. 2021

Orang Tua/ Wali Peserta Didik

materai 10000

(……………………………………………..)