Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762

SURAT PERINTAH RAWAT INAP

Saya yang bertandatatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama Pasien :

Tempat/tgl lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No.Kartu :

Diagnosa :

Pasien tersebut diatas membutuhkan perawatan lanjut, sehingga harus di Rawat Inap di
Puskesmas Mawasangka Timur

Inulu,…….…………..202

Yang membuat pernyataan

NIP.

Anda mungkin juga menyukai