Surat Perintah Rawat Inap
Surat Perintah Rawat Inap
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAWASANGKA TIMUR
KEC. MAWASANGKA TIMUR
Alamat : Jln. Poros Lamena, Desa Inulu, Kode Pos 93762
Nama Pasien :
Tempat/tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No.Kartu :
Diagnosa :
Pasien tersebut diatas membutuhkan perawatan lanjut, sehingga harus di Rawat Inap di
Puskesmas Mawasangka Timur
Inulu,…….…………..202
NIP.