SURAT LAMARAN

CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN SUKOHARJO

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indah Nur Fauziahh

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo, 07 Oktober 2000
Usia : 22 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Pekerja pabrik
Alamat : Jomblang RT 01 RW 08 Sonorejo, Sukoharjo
Nomor Telepon : 081573241716
Email : Indahnurfauziah731@gmail.com

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kecamatan Sukoharjo
berdasarkan Pengumuman Pokja Pembentukan Panwaslu Kecamatan Bawaslu
Kabupaten/Kota Sukoharjo, Nomor 0042/KP.01.00/JT-25/09/2022, tanggal 27 September
2022.

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan

Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Sukoharjo
Pada tanggal :27 September 2022
Pendaftar

(Indah Nur Fauziah)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN SUKOHARJO
1. Nama : Indah Nur Fauziah
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Tgl. Lahir : Sukoharjo, 07 Oktober 2000
4. Pekerjaan/Jabatan : Pekerja pabrik
5. Agama : Islam
6. Alamat : Jomblang RT 01 RW 08 Sonorejo, Sukoharjo
7. No. Telepon/WA : 081573241716
8. Email : Indahnurfauziah731@gmail.com
9. Status Perkawinan : Belum menikah
10. Riwayat Pendidikan : a. SDN Dukuh 01 Sukoharjo 2013
b. SMPN 5 Sukoharjo 2016
c. SMKN 3 Sukoharjo 2019
d. Institut Teknologi Bisnis AAS Indonesia
(sekarang sedang menempuh perkulihan dan
sekarang smt 5 , saya mengambil jurusan S1
Informatika di Institut Teknologi Bisnis AAS
Indonesia dan saya mengambil kelas malam
yang mulai jam perkuliahan nya jam 18.30,
saya sangat mengedapankan pekerjaan dan
saya siap bekerja di bawah tekanan.)
11. Pengalaman Pekerjaan : a.TOKO MAS ISMOYO J5
SPG/ Marketing
2019 - 2020
 Melayani customer dengan memperkenalkan
barang.
 Melakukan penataan barang dengan rapi dan
sesuai prosedur
 Menghitung jumlah barang masuk dan
keluar.
 Melakukan pengecekan sebelum barang di
masukkan ke dalam etalase.
 Membuat laporan pemasukan dan
pengeluaran barang.
ADMIN PRODUKSI
2020 - 2022
 Bertanggung jawab penuh atas pencapaian
target produksi dan juga kualitas barang
yang dihasilkan dalam suatu tim, melakukan
proses assembly barang hingga skap dikirim
ke customer.
 Menghitung jumlah output produksi serta
berapa riject barang yang dihasilkan.
 Membuat pelaporan barang masuk dan
barang keluar.
12. Pengalaman Kepemiluan : Belum mempunyai pengalaman di bidang
kepemiluan.
13. Pengalaman Organisasi : a. Sekretaris Rohis
• Mengatur dan mengelola surat menyurat.
• Memberi laporan administrasi kepada
Ketua.
• Mencatat agenda kegiatan.
• Mencatat hasil keputusan rapat.
• Menyimpan arsip-arsip.
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota Panwaslu Kecamatan Sukoharjo.

Sukoharjo, 27 September 2022

Yang membuat pernyataan

Indah Nur Fauziah

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Indah Nur Fauziah

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : Sukoharjo,07 Oktober 2000
Usia : 22 Tahun
Pekerjaan / Jabatan : Pekerja pabrik
Alamat : Jomblang RT 01 RW 08 Sonorejo, Sukoharjo
Nomor Telepon : 081573241716
Email : indahnurfauziah731@gmail.com

Menyatakan:
1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus tahun 1945;
2. Mempunyai integritas, berkepribadian yang kuat, jujur, dan adil;
3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5
(lima) tahun atau lebih;
4. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari anggota partai
politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftar;
5. Tidak pernah menjadi anggota tim kampanye salah satu pasangan calon presiden dan wakil
presiden, calon anggota dewan perwakilan rakyat, dewan perwakilan daerah, dan dewan
perwakilan rakyat daerah, serta pasangan calon kepala daerah dan wakil kepala daerah
sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun;
6. Bersedia bekerja penuh waktu;
7. Bersedia mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan
usaha milik negara/badan usaha milik daerah pada saat terpilih;
8. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu;
9. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan/atau badan usaha
milik negara/badan usaha milik daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan
10. Bebas dari penyalahgunaan narkotika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota calon anggota Anggota Panwaslu Kecamatan Sukoharjo.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia menerima segala
tindakan dari Bawaslu.

Dibuat di : Sukoharjo
Pada tanggal : 27 September 2022

Yang membuat pernyataan

Materai

Rp.10.000

(Indah Nur Fauziah)