PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Sukowati No. 599 Telp. (0271) 891078 Fax. (0271) 893961 Sragen – 57212
Website http:/www.sragen.go.id dan E-mail : dkk@sragenkab.go.id
S RA G E N- 57212

BERITA ACARA PENILAIAN KESESUAIAN

PERPANJANGAN IZIN BERUSAHA RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK RESTU IBU
KABUPATEN SRAGEN SEBAGAI RUMAH SAKIT KHUSUS KELAS C

Nomor : 445/ /05/2022

Pada hari ini Selasa tanggal sembilan bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang
bertandatangan di bawah ini Tim Visitasi Penilaian Kesesuaian Rumah Sakit Kelas C dan D
Kabupaten Sragen, yang terdiri dari unsur :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen
2. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
3. Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Sragen
4. PERSI Daerah Jawa Tengah

Menindaklanjuti permohonan melalui OSS dari RSIA Restu Ibu Kabupaten Sragen Nomor : I-
202201251103073413675 tanggal 02 Agustus 2022 tentang Permohonan Perpanjangan Izin
berusaha, maka tim Visitasi Penilaian Kesesuaian Izin Berusaha telah melaksanakan penilaian
kesesuaian dengan hasil sebagai berikut :

I. PELAYANAN, SARANA PRASARANA & ALKES :

1. Rawat Jalan :
- Pemisahan ruang tunggu pasien dan pengunjung antara pelayanan penyakit menular
dengan tidak menular terutama poli kebidanan dan kandungan serta poli anak belum
terpisah baik akses, alur maupun ruangannya.
- Ruang tunggu poli jiwa masih bergabung dengan poli lain karena pelayanan hanya 1
hari (sabtu)
- Ruang laktasi belum tersedia wastafel, belum tersedia tempat duduk dengan
sandaran tangan dan belum tersedia meja bayi yang sesuai peruntukannya.
Mohon disediakan kulkas untuk penyimpanan ASI
- Ruang layanan penjaminan kesehatan belum tersendiri, masih tergabung dengan
ruang pendaftaran karena kerjasama baru dengan BPJS Kesehatan.
- Kamar mandi / WC / toilet belum terpisah antara pasien dan pengunjung serta posisi
daun pintu masih membuka ke dalam (sesuai standar keselamatan pasien)
2. Rawat Inap ibu bersalin
- Jarak antar bed kurang dari 2,4 m (kelas 1, 2 dan 3)
- Dokumen administrasi di Nurse Stasion agar ditingkatkan kerapiannya.
- Disarankan ada kursi dengan sandaran tangan dan meja bayi untuk ruang laktasi
- Ruang pijat bayi bisa lebih eye catching (nuansa ruang ramah anak)
- Ruang konsultasi gabung di Nurse Stasion
- Kerapian penataan dokumentasi di nurse station lebih ditingkatkan
- Ruang jaga dokter tidak ada (adanya di lantai 2 dan IGD)
- Dapur kecil/pantry gabung dengan dapur umum
- Ruang perawatan isolasi ada dua, yang satu dengan tekanan negative yang satu
tidak bertekanan negatif
3. IGD :
- Ruang isolasi IGD dirubah di sebelah selatan dengan akses masuk pasien dari
sebelah selatan, untuk memisahkan pasien infeksius dan non infeksius.
- Untuk ruang isolasi yang lama bisa dipergunakan untuk pelebaran ruang triase.
 - Akses masuk pasien infeksius dan non infeksius agar dipisahkan.
- Troli emergency diganti sesuai standard an posisi troli emergency ditempatkan di
tempat yang mudah dijangkau dan tidak menghalangi jalan.
- Penataan obat pada troli emergency harus seragam di seluruh RS. Tulisan obat yang
menempel di troli emergency diperbesar agar mudah dibaca.
- Alat DC syoc harus selalu dalam kondisi siap pakai sehingga kalau ada pasien
emergency membutuhkan sudah siap.
- Ruang Triase sudah memiliki daun pintu model swing, namun belum tersedia penutup
pintu otomatis serta bahan penutup pintu rawan pecah akibat benturan dengan
brankar.
- Ruang Dekontaminasi lokasi sudah sesuai namun belum memenuhi standar PPI yaitu
tanpa pintu dan pembatas (hanya gordjin) serta dinding bukan bahan kedap air dan
ada lubang meteran air sehingga berpotensi menjadi tempat berkembangnya kuman.
Belum tersedia sink.Ruang Dekontaminasi agar dipasang shower.
- Belum memiliki area untuk penanganan korban bencana masal.
- Ruang Resusitasi, Ruang Tindakan dan Ruang Observasi masih tergabung dengan
luasan belum sesuai standar luas minimal,
- rel tirai belum menempel plafond.
- kotak kontak listrik ditata letak dan jumlah agar sesuai peruntukan dalam SOP.
- Ruang Penunjang Medis masih bergabung dan belum memiliki fungsi sesuai standar.
- Kamar mandi pasien dan pengunjung belum tersedia.
- Gudang kotor belum sesuai standar baik ventilasi, sink, dan luasan serta akses masih
tercampur dengan kamar mandi petugas.
4. Ruang Rawat High Care
a. HCU
-
b. Perinatologi
-
5. ICU, NICU,PICU
- TT ICU 6, ventilator 2 masih kurang 4
- Oksigen sudah sentral
- Isolasi ICU ada 2 bed , belum ada tekanan negatif ,akses sudah terpisah, sudah ada
anterum, pintu masih geser belum airlock.
- Troli emergency ada
- Ruang PICU sudah ada, bed 2 , antar tepi bed masih kurang 1,5 m , sarana serta
alkes
- Ruang NICU sudah ada bed 2 dilengkapi dengan TT dan sarana serta alkes, CPAP 1
- Belum ada smoke detector
- Kotak kontak kurang dari 6
6. Ruang Isolasi
- Ruang Isolasi 12 bed , ruang sudah ada ruang anteroom
- Kotak kontak kurang dari 6
- Ruang belum bertekanan negative.(hanya tersedia exhouse pan dan hepa filter)
- Belum ada exhaust Pan
- Akses masuk keluar pasien sudah terpisah dengan pasien rawat inap
7. IBS
- Ruang Admintrasi masih tergabung dengan ruang diskusi dokter berada di ruang
transfer.
- Ruang tunggu tidak tersedia hanya berupa selasar.
- Ruang persiapan pasien masih bergabung di ruangan perawatan inap.
- Semua ruang sterilisasi bergabung dengan CSSD
8. R. Bersalin
a. R. Observasi
- Ruang administrasi dan pendaftaran bergabung antara rawat jalan dan
rawat inap
- Vacum medic jadi satu di IGD
 b. R. Partus
- Pintu belum dilengkapi dengan observation glass
- Lemari obat untuk diberi label tulisan untuk memudahkan pengambilan
dan menghindari kesalahan pengambilan obat

9. Radiologi
- Label ruangan sudah ada
- Lampu radiologi ada /aktif
- Izin pemanfaatan dari Bapeten sudah ada
- Kotak kontak tidak memiliki 2 kotak kontak 3 phase.
- Proteksi kebakaran / smoke detector belum ada
10. Laboratorium
- Agar dipasang eye wasser
- R. Pengambilan sampel belum ada wastafel
- Kamar mandi di ruang pengambilan sampel belum tersedia di dalam ruang sampling
- Belum dipasang teralis
- Belum ada exhaust fan
- Pencahayaan lampu saja
- Ruang pemeriksaan gabung jadi satu untuk periksa hematologi, urine/fese dan kimia
klinik.
- Petugas sudah menggunakan pakaian khusus periksa laborat.
- Rencana akan disediakan ruang kerja dokter
11. BDRS
- Standar minimal ruangan, sarana, prasarana dan alat kesehatan sampun terpenuhi
namun SOP belum disusun.
- BDRS masih bergabung dengan ruangan laboratorium.
12. Farmasi
- Belum ada teralis
- Penataan dan kerapian ruangan ditingkatkan
- SOP Pemusnahan disesuaikan dengan pelaksanaan./agar direvisi
13. Gizi
- Ruang Konsultasi Gizi di Rawat Jalan ada tapi masih minim bahan untuk KIE beserta
poster edukasi bergabung dengan ruang konsultasi andrologi
- Untuk pasien rawat inap,konseling melalu kunjungan petugas bed to bed
- Tidak disediakan microwave dengan alasan tidak ada sistem penghangatan makanan
14. Rehabilitasi Medik
- Tidak ada ruang Rehab. Medik , yang ada Ruang Fisioterapi saja.
- Pada ruang fisioterapi terdapat 2 bed tanpa traksi.
- Menyediakan alat Micro Wafe Diatermi.
15. IPSRS
- Ruangan workshop elektromedik dan non elektromedik belum ada
16. CSSD
- Kebersihan ruangan kurang
- Tempelan-tempelan ditembok bisa digantikan dengan yang pakai mika sehingga lebih
rapi.
- Hindari cros Infeksi ; alat yang akan disteril masih melewati ruang pengemasan
- RS belum mempunyai alat sterilisasi suhu rendah, sebaiknya kerjasama dengan RS
lain yang memiliki sterilisator suhu rendah
17. Rekam Medik
- Tidak tersedia kamar mandi khusus untuk staf
- Ruang penyimpanan dokumen RM non aktif di tempat terpisah di lantai 2 (dalam 5
tahun dilakukan pemusnahan)
18. Laundry
- Ember wadah laundry infeksius dan non infeksius mohon diberi tulisan/label
- APD lengkap siap pakai untuk tiap petugas
 19. Kamar Jenazah
- Belum ada ruang penyimpanan sementara/ transit jenasah
20. Pengelolaan Limbah
- Incinerator belum tersedia

21. Parkir
- Luas lahan parkir baru tersedia : 2 % (standar : min. 20 %)
- Alur /akses parkir agar diperhatikan, karena mengenai sepadan jalan.
- Perlu diperhatikan penataan parkir.
22. Pengelolaan Air Bersih & Sanitasi
- Sumber air bersih : sudah sesuai
23. Pemadam Kebakaran :
- Sudah ada disemua unit
24. Gas Medis :
- Sudah ada central oksigen
25. Ambulans
- Ambulan transport 2 unit
- Mobil jenasah 1 unit
Semua kendaraan tersebut masih atas nama perseorangan ; mohon segera di tinjut atas
nama Rumah Sakit
26. Unit Pengaduan
- Tingkatkan layanan ini lebih baik

II. SUMBER DAYA MANUSIA/SDM

1. Tenaga Medis :
JML. SIP KE-2 &
No. JENIS KETENAGAAN SIP KE-1 CATATAN
TOTAL KE -3
1. Tenaga Medis
2. - Dokter 8 2 6

3. Dokter Spesialis Dasar :

- Obsgyn 4 2 2
- Anak 1 0 1
4 Dokter Spesialis Lain :
- Radiologi 1 0 1
- Anestesi 1 0 1
- Patologi Klinik 1 1 0
- Andrologi 1 0 1
- Penyakit Dalam 1 0 1
Kesimpulan :
SIP tenaga medis masih berlaku.

2. Tenaga Kesehatan :
No JML.
JENIS KETENAGAAN CATATAN
. TOTAL
a. Tenaga Keperawatan & Kebidanan
- Perawat 19 1 org SIP habis, 1 org hampir habis
- Bidan 19
b. Tenaga Kefarmasian
- Apoteker 1
- Teknis Kefarmasian 6
c. Tenaga Kesehatan Lain :
- Rekam Medik 8
- Teknisi Pelayanan darah 0
- Fisioterapi 1
- Kesehatan Lingkungan 1
- Gizi 1
 - Radiografer 1
- ATLM 5 1 org SIP hampir habis
- Manajemen RS
- Tenaga Non Kesehatan 54
Kesimpulan :
1. SIP sedang dalam proses, agar segera melakukan pemenuhan SIP setelah memiliki izin
berusaha yang sudah berlaku efektif.
2. Agar melakukan pengadaan tenaga Teknisi Pelayanan Darah dan penambahan
tenaga…….
3. Diklat teknis : PONEK, TB DOTS,IGD agar dilakukan secara bertahap.

III. DOKUMEN ADMINISTRASI

Perbaikan dokumen di aplikasi OSS :
1. Profil agar diperbaiki (pelayanan unggulan diulang-ulang, rencana pemenuhan SDM
belum ada/yang ada jml SDM , Indikator kinerja belum ada (SPM,
BOR,LOS,TOI,NDR,GDR). Data kunjungan Rawat Jalan dan Rawat Inap penggabungan
data semester dalam tahun yang berbeda yaitu 2021 dan 2022 (Ketentuan Profil
tahunan mencakup data tahun yang sama/ bukan beda tahun)
2. Print ASPAK agar diupload.
3. Pada SA, ruang Nicu PICU masih kosong, agar diisi. Termasuk jumlah tenaga, kondisi
ruangan/ peralatan masih kosong, pada kolom keterangan SA agar diisi.
4. DED agar dilengkapi bukti kerjasama penyusunan DED dengan pihak ketiga, bukan
SPK SLF yang diupload.
5. SIP agar dilampiri bukti proses.
6. SA agar sertakan kolom keterangan dan diupload di bagian layanan
7. Belum ada rekap ABK semua jenis nakes
8. Pada ABK agar diperbaiki kebutuhan radiographer / jumlah kurang sesuai.

IV. LAIN-LAIN :
1. Secara umum alur dan zonasi masih perlu dilakukan penataan sesuai ketentuan (IGD
dan IBS).
2. RS wajib melaksanakan program Pemerintah antara lain TB, Stunting, Penurunan AKI &
AKB, dll.
3. Digitalisasi pelayanan (Sistem pendaftaran, antrian, E-rekam medis dan E-resep) agar
dilaksanakan secara optimal, untuk peningkatan pelayanan.
4. RS wajib melakukan pencatatan dan pelaporan melalui SIMRS, RS Online, SISRUTE,
ASPAK, SIRANAP dan pelaporan lain sesuai ketentuan.
5. Melaksanakan PPI, K3 dan Patient Safety di semua unit.
6. Merencanakan dan melaksanakan diklat teknis untuk tenaga kesehatan di unit-unit kritis
(IGD, ICU, OK, BDRS, PPI, K3RS) secara berkala.
7. Agar dilakukan pemeriksaan baku mutu air bersih dan baku mutu air limbah secara
berkala
8. Membuat surat pernyataan komitmen dan rencana tindak lanjut hasil penilaian
kesesuaian izin berusaha sebagaimana tercantum dalam lampiran Berita Acara ini.
9. RS harus menyediakan unit pengaduan yang mudah diakses oleh masyarakat.
10. RS agar melakukan peningkatan mutu pelayanan dengan melakukan pemenuhan
standar di semua unit/instalasi.
KESIMPULAN :

Berdasarkan hal tersebut diatas, permohonan Izin Berusaha RSIA Restu Ibu yang beralamat di
Dk. Bendungan, Desa/ Kelurahan Pilangsari, Kec. Ngrampal, Kabupaten Sragen sebagai Rumah
Sakit Khusus kelas C :
1. Dapat disetujui setelah dilakukan perbaikan persyaratan di dalam sistem OSS sesuai ketentuan
yang berlaku.
2. Segera melakukan menyesuaikan ketentuan Peraturan Pemerintah Nomor 5 tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko, Peraturan Pemerintah Nomor
47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan dan Permenkes Nomor 14
tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan
Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan, terutama ketersediaan tempat tidur (KRIS, ICU
dan Isolasi) paling lambat 1 Januari 2023.
3. Selanjutnya akan dilakukan pembinaan dan pengawasan terhadap standar penyelenggaraan
rumah sakit sesuai ketentuan Permenkes No. 14 tahun 2021.
Demikian Berita Acara Visitasi Penilaian Kesesuaian Perpanjangan Izin Usaha Rumah Sakit ini
dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sragen, 9 Agustus 2022

Tim Visitasi RSIA Restu Ibu :

Direktur RSIA Restu Ibu 1. dr. N.A Oka Manuaba, M.Kes

Kabupaten Sragen Dinas Kesehatan Kab. Sragen ..............

2. Agustin Sri Sumiwi Y,S.ST, M.Kes

Dinas Kesehatan Kab. Sragen ..............

3. Efiana,S.KM
dr. Febrina Whidia Natarini Dinas Kesehatan Kab. Sragen ..............

4. Mardiyani, S.KM,M.Kes
Dinas Kesehatan Prov. Jateng ..............

5. dr. Sri Pratomo.Sp.B, Fina CS,FICS

PERSI Daerah Jawa Tengah ..............

6. Ilham Kurniawan, S.T, MM

DPMPTSP Kab. Sragen ..............

Mengetahui :
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SRAGEN

dr. HARGIYANTO, M.Kes.

Pembina Utama Muda
NIP. 19680309 199803 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN
DINAS KESEHATAN
Jalan Raya Sukowati No. 599 Telp. (0271) 891078 Fax. (0271) 893961 Sragen – 57212
Website http:/www.sragen.go.id dan E-mail : dkk@sragenkab.go.id
S RA G E N- 57212

PERSETUJUAN PERPANJANGAN IZIN BERUSAHA

RSIA RESTU IBU KABUPATEN SRAGEN SEBAGAI RUMAH SAKIT KHUSUS KELAS C
Nomor : 445/ /05/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HARGIYANTO, M.Kes
NIP : 19680309 199803 1 010
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sragen

Memperhatikan :
1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 5 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Perizinan Berusaha
Berbasis Resiko;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang
Perumahsakitan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 tentang Standar
Kegiatan Usaha dan Produk Pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Resiko
Sektor Kesehatan.

Menyatakan :
1. Bahwa atas pengajuan Izin Berusaha RSIA Restu Ibu Kabupaten Sragen, setelah
dilakukan penilaian kesesuaian Pelayanan, Ketenagaan/SDM, Bangunan, Sarana
Prasarana, Alat Kesehatan dan Administrasi oleh Tim Visitasi, maka dinyatakan memenuhi
syarat sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
2. Bahwa selanjutnya akan dilakukan pembinaan dan pengawasan secara berkala sesuai
peraturan perundang-undangan oleh dinas terkait sesuai tugas pokok dan fungsi masing-
masing.
3. Bahwa persetujuan ini dapat dijadikan sebagai dasar dalam tindak lanjut proses
perpanjangan Izin Berusaha RSIA Restu Ibu Kabupaten Sragen sebagai Rumah Sakit
Khusus kelas C.

Demikian persetujuan perpanjangan izin berusaha ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sragen, 9 Agustus 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN SRAGEN

dr. HARGIYANTO,M.Kes
Pembina Utama Muda
NIP. 19680309 199803 1 010