Lampiran

BERITA ACARA PELAKSANAAN PROGRAM MUSTAHIK PENGUSAHA

KOPERASI PONDOK PESANTREN

Deskripsi Kegiatan : Pemberdayaan Koperasi Pondok Pesantren

Program :
Hari/Tgl
:
Pelaksanaan
Lokasi Pelaksanaan :

Alamat :

Pelaksana :
Jumlah Bantuan :
Jumlah PM :

Dokumentasi
:
Penerimaan

Dokumentasi
10 PM
 Dokumentasi
Kondisi Koperasi

F.DPP 07
 KOMITMEN PENYALURAN
DAN PELAPORAN

Bismillahirrohmanirrohim
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor Telp /WA :
Alamat Lengkap :

Nama Kegiatan :
Jumlah Dana diterima :
Tanggal di terima :

Saya menyatakan berkomiten dana zakat yang diterima dikelola, sebagaimana berikut :
1. Digunakan sesuai sebagaimana tercantum di proposal/surat pengajuan diawal.
2. Disalurkan kepada penerima manfaat yang memenuhi syarat asnaf zakat.
3. Berkomitmen tidak disalurkan untuk: berlawanan hukum, politik praktis, SARA dll.
4. Pada publikasi kegiatan terdapat branding logo BAZNAS Provinsi Jawa Barat
5. Mengirimkan laporan kegiatan maksimal 30 hari setelah dana diterima
6. Laporan kegiatan sekurang-kurangnya terdiri dari :
a. Laporan kegiatan (waktu, lokasi, bentuk aktifitas)
b. Daftar penerima manfaat/peserta, berbentuk absensi tanda tangan
c. Bukti kwitansi asli, dengan minimal sejumlah dana yang diterima
d. Foto-foto kegiatan (minimal 10 foto)
7. Laporan dikirimkan ke BAZNAS Provinsi Jawa Barat : Jl. Soekarno Hatta No 458 Bandung 40266 Telp.
(022) 8731-5606, atau diemail : program@baznasjabar.org, WA ke : 0811230193
8. Apabila laporan tidak dikirimkan, bersedia dievaluasi dan penghentian kerjasama kedepannya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai bukti administrasi penyaluran.

Banjar, 17 Oktober 2022

( …………………………….)
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KOPERASI PONDOK PESANTREN

Pada hari ini telah dilakukan peresmian koperasi/kelompok dengan sebelumnya melakukan
kaji ulang pemahaman calon anggota kelompok tentang:

 Berwirausaha dalam pandangan Islam

 Keutamaan kerja dalam kelompok
 Kedisiplinan kelompok
 Pengelolaan keuangan usaha
 Penyaluran Bantuan Usaha berdasarkan Putusan
 Motivasi/ kelompok

Susunan kepengurusan kelompok Koperasi Miftahul Ihsan masing-masing terdiri dari;

Ketua
Sekertaris
Bendahara
Jumlah Anggota
Jenis Usaha
Alamat

Setelah mengikuti tahapan pembentukan kelompok dan kaji ulang pemahaman diatas, maka
kelompok Koperasi Miftahul Ihsan kami nyatakan LULUS/TIDAK LULUS* menjadi
kelompok pemetik manfaat pada program Mustahik Pengusaha Koperasi Pesantren

Banjar , 17 Oktober , 2022

Pendamping Ketua Kelompok

(……………………..) ( ……………….. )
 ASSESMENT KOPERASI PONDOK PESANTREN

Tanggal Asessment : Nama Koperasi :

Nama Pimpinan : Lokasi :
Ponpes

Nomor Tlp : Desa/Kel.Kec & :

Kota Kabupaten
NIK : :

1. Data Usaha
1 Legalitas Koperasi : Omset :

2 Lama Usaha : Sebelum Covid -19 :

5
3 Status Koperasi (Milik : Sesudah Covid-19 :
Sendiri/Lembaga/ bagi
hasil)

4 Hari Aktif Usaha Perpekan : Pendapatan Bersih

Catatan : Sebelum Covid-19 :

6

Setelah Covid-19 :

Kapasitas Produksi :
per hari (posri)

Sebelum Covid-19 :
7

Setelah Covid-19 :

2. Sarana dan Prasarana Usaha

Penilaian Penilaian
Aspek Kelayakan Layak Cuku Kurang Aspek Kelayakan Layak Cukup Kurang
p Layak Layak Layak
Layak

Akses jalan masuk

Kondisi / Luar
Koperasi

Sarana Koperasi

Kebersihan Koperasi
3. Aspek Spritual dan Sosial
4.
Jawaban (√)
No Indikator
Selalu Sering Kadang Tidak Pernah

1 Shalat 5 Waktu

2 Shalat Sunnah

3 Puasa Wajib

4 Puasa Sunnah

5 Zakat

6 Infaq/Sedekah

7 Keaktifan di Lingkungan