KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Puskesmas Kode

Nama Kepala Telp/Ponsel

Keluarga

Alamat Masalah
Kesehatan

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Keperawatan Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Data Subyekif:  ⃝Penurunan koping  ⃝Membantu penemuan  ⃝Tindakan
keluarga kasus penyakit Keperawatan
 ⃝Ketegangan peran kontak serumah Mandiri
pemberi asuhan  ⃝Melakukan (wawancara,
 ⃝Kesiapan penyuluhan observasi,
peningkatan kesehatan kepada pemeriksaan fisik,
menjadi orang tua keluarga terapeutik, merujuk)
 ⃝Risiko proses  ⃝Melakukan konseling  ⃝Tindakan
pengasuhan tidak keperawatan di keperawatan
efektif rumah kolaborasi
 ⃝Risiko cedera pada  ⃝Memberdayakan (kerjasama dengan
Data Obyektif: anggota keluarga keluarga dalam tenaga kesehatan
pelayanan kesehatan lain)
 ⃝Melakukan 1. Dokter
penatalaksanaan 2. KIA
keperawatan 3. Gizi
komplementer dan 4. P2
alternatif bagi 5. Kesling
anggota keluarga 6. ..........
yang 7. ..........
sakit/bermasalah 8. ..........
kesehatan 9. ..........
10. ..........
Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Keperawatan Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 ⃝Memantau
keteraturan dalam
program keperawatan
dan pengobatan bagi
anggota keluarga
yang sakit atau
bermasalah
kesehatan
 ⃝Membantu
pemeliharaan
lingkungan rumah
sehat yang
mendukung proses
perawatan
 ⃝Melakukan rujukan
kasus masalah
kesehatan kepada
tenaga kesehatan lain
atau fasilitas
pelayanan kesehatan
 ⃝Melakukan
pelimpahan
wewenang untuk
melakukan tindakan
medis dalam rangka
pelaksanaan program
pemerintah
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas Kode

Nama Individu NIK

Tanggal Lahir NKK
Jenis Kelamin Telp/Ponsel

Alamat Dioagnosis
Medis/Masalah
Kesehatan

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

Keperawatan
S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Data Subyekif:  ⃝Ketidakefektifan  ⃝Memberikan  ⃝Tindakan
pola makan pelayanan Keperawatan
 ⃝Kekurangan keperawatan Mandiri
volume cairan langsung sesuai (wawancara,
 ⃝Kesiapan diagnosis observasi,
meningkatkan keperawatan individu pemeriksaan fisik,
volume cairan  ⃝Melakukan terapeutik,
 ⃝Risiko penatalaksanaan merujuk)
ketidakstabilan pemberian obat  ⃝Tindakan
kadar glukosa kepada klien sesuai keperawatan
darah dengan resep dokter kolaborasi
Data Obyektif:  ⃝Risiko kekurangan atau obat bebas dan (kerjasama dengan
volume cairan obat bebas terbatas tenaga kesehatan
 ⃝Kesiapan  ⃝Memantau lain)
meningkatkan keteraturan dalam 1. Dokter
komunikasi program pengobatan 2. KIA
 ⃝Bersihan jalan dan perawatan 3. Gizi
nafas tidak efektif  ⃝Memberikan 4. P2
penyuluhan 5. Kesling
kesehatan 6. ..........
 ⃝Memberikan 7. ..........
konseling 8. ..........
keperawatan 9. ..........
10. ..........
Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas
Keperawatan
S O A P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 ⃝Memberikan tindakan
pada keadaan gawat
darurat sesuai
kompetensi
 ⃝Memberikan
konsultasi
keperawatan dan
berkolaborasi dengan
dokter
 ⃝Memantau
keteraturan dalam
program pengobatan
dan perawatan
 ⃝Melakukan rujukan
 ⃝Menerima
pelimpahan
wewenang untuk
melakukan tindakan
medis dari dokter
atau dalam rangka
pelaksanaan program
pemerintah