INTERVENSI LANJUT MELALUI

ASUHAN KEPERAWATAN
INDIVIDU, KELUARGA DAN
MASYARAKAT PADA
PERMASALAHAN PIS-PK
NETI JUNIARTI, S.KP., M.KES., MNURS., PH.D
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
 NETI JUNIARTI, S.KP., M.KES., MNURS., PH.D
EMAIL: NETI.JUNIARTI@UNPAD.AC.ID HP. 08112210887

Pendidikan •Wakil Ketua Bidang Pelayanan DPW PPNI Jabar

(2022 – 2027)
S.Kp : Unpad (1995-2000)
Penghargaan
M.Kes (Epid): Unpad (2002-2004)
• Medali Perak Inovasi Mobile Nursing Center
Mnurs (Nursing): University of South Australia
TB (iCAN Canada, 2020)
(2006-2007)
• Vice-Chancelor Prize for Doctoral Thesis
Ph.D (Nursing): Flinders University, Australia
Excellence (Flinders University 2017)
(2012 -2016)
Publikasi (2010-2022)
Pekerjaan:
13 artikel di jurnal terindeks scopus, 6 terindeks
Dosen Keperawatan Komunitas, Fakultas
WoS, 8 terindeks Sinta, 5 jurnal internasional, 6
Keperawatan Unpad (2001 – sekarang)
di jurnal ber-ISSN, 1 buku, dan 1 book chapter
Organisasi (scopus)
•Ketua DPW Ikatan Perawat Kesehatan Keahlian dan Riset
Komunitas Indonesia JABAR (2023-2028)
Nursing Center, TB, Keperawatan Kesehatan
•Anggota Seksi Pengembangan DPP IPKKI Komunitas, Kep. Keluarga, Gerontologi.
(2019-2024)
 Integrasi pelayanan Perkesmas dengan
pendekatan keluarga

• Meningkatkan cakupan pelayanan

Perkesmas
• Meningkatkan perwujudan keluarga sehat
FOKUS TRANSFORMASI SISTEM PELAYANAN
KESEHATAN PRIMER

 Siklus hidup sebagai platform integrasi layanan kesehatan sekaligus

sebagai platform penguatan promosi dan pencegahan
 Mendekatkan layanan Kesehatan melalui jejaring hingga tingkat
desa dan dusun , termasuk untuk memperkuat promosi dan
pencegahan serta resiliensi terhadap pandemic
 Memperkuat Pemantauan Wilayah Setempat ( melalui
pemantauan dengan dashboard situasi kesehatan per desa
Intervensi Lanjut PIS-PK

Layanan Kesehatan Primer Terintegrasi

melalui Posyandu Prima

Perkesmas (Askep Individu, Keluarga dan

Masyarakat)
SKEMA
PELAYANAN
POSYANDU
PRIMA

PERKESMAS (ASKEP
KELUARGA,
KELOMPOK DAN
KOMUNITAS)
 Peran Perawat dalam Pelaksanaan
integrasi pelayanan Perkesmas dengan PIS-PK
• Bagian dari Tim Pembina Keluarga PIS-PK yang memantau
status kesehatan keluarga terhadap indikator utama keluarga
sehat dan memberikan intervensi awal
• Pelaksana Perkesmas, penanggung jawab darbin Perkesmas,
dan/atau koordinator Perkesmas yang memberi pelayanan
Perkesmas dalam rangka intervensi lanjut terhadap sasaran
keluarga binaan tersebut
• Penanggung jawab program terkait dengan masalah kesehatan
yang dipantau dalam PIS-PK dan/atau program kesehatan lainnya
 Persiapan Pelaksanaan Kunjungan
Keluarga
01 02
Sosialisasi Internal Pertemuan Teknis Tim
Contents
Contents Pembina Keluarga

03
Penyiapan Sarana dan Contents
Contents

Prasarana untuk Kunjungan

Keluarga

Contents
 Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal

Melakukan
02 04 Melakukan 06 edukasi kepada
Melakukan pendataan keluarga sesuai
penemuan kasus program masalah
baru/deteksi dini kesehatan kesehatan
lain

Melakukan Memeriksa Mengidentifikasi

pemantauan sanitasi keluarga
status kesehatan rumah bermasalah
keluarga kesehatan/berisiko
01 03 05
menggunakan Kesehatan
Prokesga
 Analisis Hasil Kunjungan Keluarga dan
Rencana Intervensi Lanjut
Penanggung jawab PIS-PK menyampaikan data dasar
Prokesga, data temuan kasus dan data lainnya kepada
tiap penanggung jawab program kesehatan terkait untuk
intervensi lanjut

• Menyusun dokumentasi kegiatan edukasi

keluarga pada kartu asuhan keperawatan.
• Berkoordinasi dengan penanggung jawab
darbin Perkesmas terkait sasaran keluarga yang
Selesai kunjungan keluarga, Perawat sebagai memerlukan tindak lanjut.
pembina keluarga PIS-PK segera
mengumpulkan hasil kunjungan keluarga
dan melaporkan penanggung jawab PIS-PK
untuk diinput ke dalam aplikasi
Setelah menerima laporan dari pelaksana Perkesmas, penanggung jawab
Daerah Binaan Perkesmas melaporkan data sasaran keluarga yang
memerlukan tindak lanjut kepada koordinator Perkesmas

1. Melakukan analisis data sasaran keluarga yang memerlukan

intervensi
2. Melakukan analisis kemungkinan perlu dilakukan asuhan
keperawatan pada kelompok/masyarakat
3. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan pelayanan Perkesmas
dalam hal asuhan keperawatan keluarga dan
kelompok/masyarakat
4. Melakukan tahapan asuhan keperawatan keluarga
 Pelaksanaan Intervensi Lanjut

Berdasarkan perencanaan yang telah disusun, Perawat

sebagai pelaksana Perkesmas melaksanakan tugas saat
kunjungan keluarga sebagai berikut:

1. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai

rencana.
2. Melakukan evaluasi hasil tindakan keperawatan
dengan metode SOAP.
3. Menyusun dokumentasi asuhan keperawatan
keluarga pada kartu asuhan keperawatan dan
pencatatan lainnya sesuai kebutuhan.
4. Menyusun dan menyampaikan hasil asuhan
keperawatan yang dikelolanya kepada kepada
penanggung jawab darbin Perkesmas.
5. Menindaklanjuti kasus keluarga yang
memerlukan intervensi lanjut dalam bentuk
pelayanan keperawatan berkelanjutan, asuhan
keperawatan kelompok/ masyarakat dilakukan
apabila ditemui adanya keterkaitan masalah
keluarga dengan masalah kelompok/
masyarakat
ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
KEGIATAN ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Puskesmas     Kode  

         
Nama Pasien     Telp/Ponsel  
 
         
Alamat     Masalah  
  Kesehatan
 

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

Keperawatan S O A P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
   Do                
TD …
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Puskesmas     Kode  

         
Nama Kepala Keluarga     Telp/Ponsel  
 
         
Alamat     Masalah  
  Kesehatan
 

Tanggal Data Pengkajian Diagnosis Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Petugas

Keperawatan S O A P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
   Do                
DS
 KEPERAWATAN
KESEHATAN
MASYARAKAT
(ASUHAN
KEPERAWATAN
KELOMPOK DAN
KOMUNITAS)
MODEL COMMUNITY AS PARTNER
(ANDERSON & MC FARLENE)
 Model komunitas sebagai partner (mitra) ini memberi
penekanan pada filosofi yang mendasari perawatan
kesehatan utama.
 Kelanjutan dari Teori Sistem (Betty Newman)
 Pada model ini terdapat dua fokus sentral, yaitu fokus
pada komunitas sebagai partner (direpresentasikan
oleh roda pengkajian komunitas pada bagian atas,
yang menggabungkan orang-orang dari komunitas
sebagai inti) dan penggunaan proses keperawatan.
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

CORE

ANALISIS
STRESOR degree of reaction

DX COMMUNITY

PERENCANAAN

IMPLEMENTASI

Prev. Primer Prev. Sekunder Prev. Tersier

EVALUASI
KOMPONEN PENGKAJIAN KELOMPOK
DAN KOMUNITAS
A. PENGKAJIAN DATA INTI (CORE)
1. Riwayat atau sejarah
2. Nilai dan keyakinan yang dianut
masyarakat
3. Agama
4. Demografi (Komposisi penduduk, umur
dan jenis kelamin)
5. Data Vital Statistik dan Data Kesehatan
 Data Subsistem Komunitas
1. Lingkungan fisik
2. Pelayanan kesehatan dan social
3. Sosial ekonomi
4. Keamanan dan transportasi
5. Politik dan pemerintahan
6. Pendidikan
7. Komunikasi
8. Rekreasi
PERSEPSI MASYARAKAT
. Bagaimana perasaan masyarakat
tentang diri mereka?
. Apakah mereka mengidentifikasi
adanya suatu kekuatan?
. Tanyakan kepada beberapa kelompok
yang berbeda (lansia, remaja,
pekerja, buruh, ibu rumah tangga,
pegawai), apa jawaban mereka?
PETUGAS KESEHATAN (PERAWAT)
. Pernyataan secara umum tentang kesehatan
masyarakat?
. Apa yang menjadi kekuatan komunitas?
. Apa masalah atau risiko masalah yang dapat
diidentifikasi?
TIPS PENGKAJIAN KELOMPOK/MASYARAKAT DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS (1)

• Bila perawat sebagai menjadi pembina wilayah/PJ Darbin/Perawat

Kelurahan:
Lakukan pengkajian data fokus (menggunakan data sekunder dan
primer) bekerja sama dengan kader Kesehatan setempat.
• Bila perawat hanya bertugas di dalam Gedung: lakukan analisis
laporan triwulan atau laporan tahunan dan Kerjasama dengan
pemegang program terkait untuk askep kelompok dan masyarakat.
TIPS PENGKAJIAN KELOMPOK/MASYARAKAT DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS (2)

• Bila perawat menjadi pemegang program lain selain Perkesmas:

Lakukan pengkajian data fokus (menggunakan data sekunder dan
primer) atau melalui Survei Mawas Diri sesuai dengan data yang
ada di program
• Contoh: pemegang program HIV, lansia, PTM, surveilans dll gunakan
data yang sudah terkumpul atau integrasikan pengkajian sesuai data
yang dibutuhkan oleh program
ANALISIS DATA
KOMUNITAS
 ANALISIS DATA  KELEMAHAN PERAWAT SAAT INI

Tujuan
1. Menetapkan kebutuhan kelompok/ masyarakat
2. Menetapkan kekuatan kelompok/ masyarakat
3. Mengidentifikasi pola respon kesehatan
4. Mengidentifikasi kecenderungan
penggunaan pelayanan kesehatan
CARA MENGKATAGORIKAN DATA

1. Berdasarkan Karakteristik demografi

2. Berdasarkan Karakteristik geografi
3. Berdasarkan Karakteristik sosek
4. Sumber dan pelayanan Kesehatan
5. Berdasarkan masalah kesehatan
 KOMPOSISI DX KEP. KOMUNITAS
1. Jenis diagnosis: Promosi Kesehatan (Kesiapan), Risiko & Aktual
a. Promosi Kesehatan/ welness  Kesiapan: komunitas mempunyai
potensi untuk ditingkatkan, belum ada data maladaptif atau paparan
masalah kesehatan
b. Ancaman  Resiko: belum terdapat pemaparan masalah
kesehatan, namun sudah ditemukan
beberapa data maladaptif yg memungkinkan
timbulnya gangguan/masalah
c. Nyata  Aktual: sudah timbul gangguan/masalah
kesehatan didukung dengan beberapa data
maladaptif
2. Kondisi yang perlu ditingkatkan; gangguan yg mungkin atau sudah
terjadi
 KOMPOSISI DIAGNOSIS …
3. Aggregat yg terisiko
4. Wilayah dimana aggregat bertempat tinggal
5. Penyebab/etiologi (kecuali potensial, tdk ada
etiologi)
6. Manifestasi/data penunjang (sign and Symptom)

Komponen diagnosis:
• P = problem (untuk potensial)
• PES = Problem, etiologi dan sign & simptom
(untuk Risiko dan Aktual)
DK 1. PERILAKU KESEHATAN
CENDERUNG BERISIKO
• Definisi: Hambatan kemampuan untuk mengubah gaya
hidup/perilaku dalam cara memperbaiki tk kesejahteraan.
• Batasan Karakteristik
-Gagal mencapai pengendalian optimal
- Gagal melakukan tindakan pencegahan maskes
- Mengurangi perubahan status kesehatan
- Merokok
- Penyalahgunaan zat
CON’T
• Faktor yang berhubungan
- Kurang pemahaman
- Kurang dukungan sosial
- Pencapaian diri yang rendah
- Sikap negatif thd pelayanan kesehatan
- Persepsi - thd strategi yankes
- Ansietas sosial
- Stressor
• Populasi berisiko
- Riwayat keluarga alkoholisme
- Kesulitan ekonomi
DK 2. DEFISIT (DEFISIENSI) KESEHATAN
KELOMPOK/KOMUNITAS
• Definisi: Ada 1 atau lebih masalah kesehatan atau mengganggu atau meningkatkan resiko
masalah kesehatan yang dialami populasi.
• Batasan Karakteristik
- Masalah kesehatan yg dialami populasi
- Tidak adanya program utk penanggulangan masalah atau untuk meningkatkan
kesejahteraan.
- Risiko hospitalisasi yang dialami populasi
- Risiko status kesehatan yang dialami populasi
- Risiko status psikologis yang dialami populasi
CON’T
• Faktor yang berhubungan
- Ketidak puasan terhadap program
- Ketidakcukupan biaya program
- Ketidaktepatan rencana evaluasi program
- Ketidakcukupan data hasil program
- Kurang dukungan sosial
- Ketidakcukupan akses pelayanan kesehatan
- Ketidakcukupan ahli di komunitas
- Ketidakcukupan sumberdaya
- Program tidak bisa mengatasi masalah
DK 3. KETIDAKEFEKTIFAN
PEMELIHARAAN KESEHATAN
• Definisi: kemampuan mengidentifikasi, mengelola atau mencari
bantuan untuk mempertahnkan kesejahteraan
• Batasan Karakteristik
- Tdk menunjukan perilaku adaptif thd perubahan
- Tdk menunjukan minat perbaikan perilaku sehat
- Ketidakmampuan bertanggung jawab untuk memenuhi
praktik kesehatan dasar.
- Kurang pengetahuan ttg praktek
- Kurang dukungan sosial
- Pola perilaku kurang mencari bantuan.
CON’T
• Faktor yang berhubungan:
- Berduka tidak tuntas
- Hambatan pengambilan keputusan
- Keterampilan komunikasi tidak efektif
- Strategi koping tidak efektif
- Sumberdaya tidak memadai
- Distress spiritual
• Kondisi terkait
- Gangguan fungsi kognitif
- Penurunan keterampilan motorik halus, motorik kasar
- Gangguan persepsi
DK 4. KETIDAKMAMPUAN MANAJEMEN KESEHATAN (KELUARGA/KOMUNITAS)

• Definisi: Pola pengaturan dan pengintegrasian kedalam

kebiasaan terapeutik sehari2 untuk tindakan terapeutik
thd penyakit.
• Batasan karakteristik
- Kesulitan dengan regimen yang diprogramkan
- Kegagalan memasukan regimen pengobatan
- Kegagalan mengurangi faktor resiko
- Pilihan hidup yang tidak efektif
CON’T
• Faktor yang berhubungan
- Konflik pengambilan keputusan
- Kesulitan mengatasi kompleksitas regimen terapeutik
- Tuntutan yang berlebihan
- Konflik keluarga
- Kurang petunjuk untuk bertindak
- Kurang pengetahuan tentang program terapeutik
- Kurang dukungan sosial
- Persepsi yang salah
- Ketidakberdayaan
• Populasi berisiko: Kesulitan ekonomi
 DK 5. KESIAPAN PENINGKATAN MANAJEMEN KESEHATAN (KELUARGA/KELOMPOK/KOMUNITAS)

• Definisi: Pola pengaturan dan pengintegrasian kedalam kehidupan sehari-hari

suatu regimen terapeutik untuk pengobatan penyakit.
• Batasan Karakteristik
- Mengungkapkan keinginan untuk meningkatkan pemenuhan kebutuhan hidup.
- Mengungkapkan keinginan untuk memenuhi status imnisasi
- Mengungkapkan keinginan untuk menangani penyakit
- Mengungkapkan keinginan untuk melakukan penanganan regimen yang
diprogramkan
- Mengungkapkan keinginan untuk penanganan faktor resiko
- Mengungkapkan keinginan untuk penanganan gejala.
 Perencanaan Tindakan Keperawatan Kelompok/
Masyarakat

1 2
PREVENSI PRIMER

 Ditujukan pada kelompok yang sehat

 Bentuk: Promosi, pencegahan dan proteksi kesehatan
 Contoh: Penkes, imunisasi, vaksinasi, monitoring
kebijakan kesehatan, PHBS
PREVENSI SEKUNDER

 Dilakukan pada kelompok yang mengalami masalah

kesehatan
 Bentuk intervensi : Deteksi dini, Terapi keperawatan
 Contoh: skrining, surveilance, konsultasi, konseling,
manajemen kasus, kunjungan rumah
PREVENSI TERSIER

 Ditujukan pada kelompok masyarakat yang berada pada

masa pemulihan
 Bentuk tindakan : Rehabilitasi
 contoh: layanan kesehatan rujukan, follow up,
peningkatan sistem dukungan, pengembangan program
kesmas.
PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KELOMPOK/
MASYARAKAT

Tujuan akhir meningkatkan

01 Mempertahankan 02 Memperbaiki Kesehatan

Mencegah
03 penyakit 04 Menunjang pemulihan
Kesehatan
STRATEGI IMPLEMENTASI
EVALUASI HASIL TINDAKAN
KEPERAWATAN
KELOMPOK/ MASYARAKAT
 Apa Yang Dievaluasi

Relevansi Program Rencana Efisiensi Efektifitas

Dengan Dampak Aktifitas
Yang Dibuat Biaya Program
Kebutuhan Program dalam
Masyarakat Jangka Panjang
 KARTU ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK/MASYARAKAT

Puskesmas     Kode  
         
Nama Kelompok/ Desa/     Telp/Ponsel  
Kelurahan  
         
Alamat     Masalah Kesehatan  
   

Tanggal Data Diagnosis Rencana Implementasi Evaluasi Petugas

Pengkajian Keperawatan Intervensi S O A P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   
HATUR NUHUN
PERKESMAS SUKSES, PERAWAT HEBAT, INDONESIA SEHAT