BUKU SAKU

ICU

1
SISTEM PERHITUNGAN OBAT PARENTERAL

 Rumus perhitungan obat injeksi :

Dosis yang diperlukan x volume obat yang tersedia
Dosis yang tersedia

 Menghitung pemberian cairan (ml/jam) :

Jumlah cairan yang dibutuhkan (ml)

Lama waktu pemberian (jam)

2
 Menghitung pemberian cairan (tetes/menit) :

Jumlah cairan yang dibutuhkan (ml) x Faktor tetesan

Lama waktu pemberian (jam) x waktu (60)

 Menghitung waktu pemberian cairan :

Jumlah cairan yang dibutuhkan (ml) x faktor tetesan

Pemberian cairan (tts/mnt) x waktu (60)

3
 DOPAMIN
1 ampul /vial = 200 mg

Indikasi :
 Mengatasi hipotensi dengan tanda dan gejala syok
 Gagal jantung kongestif
 Obat kelas II pada bradikardi dengan hipotensi setelah
atropine

Dosis :
Rendah 1-5 Reseptor dopaminergik
mcg/kgBB/menit terutama di ginjal,
mesenterium, dan
pembuluh coroner
Sedang 5-10 Meningkatnya tekanan
4
 mcg/kgBB/menit sistolik dan tekanan nadi
tanpa mengubah tekanan
diastolic
Tinggi 10-20 (vasopressor)
mcg/kgBB/menit

Kontraindikasi :
 Hipovolemik yang belum terkoreksi
 Takiaritmia atau fibrilasi ventrikuler yang belum
terkoreksi
 Hipertiroid

Efek samping :
 Kardiovaskuler :

5
 o Aritmia, terutama takikardi supraventrikuler
primer
o Palpitasi
o Angina
o Hipertensi
o Vasokonstriksi
 Dyspnea
 Sakit kepala, stimulasi SSP
 Mual, muntah

Rumus 1 dengan syringe pump :

Dosis x BB x 60
Jumlah obat/cc (dalam mikro)

6
Rumus 2 dengan syringe pump :

Dosis x BB x pengenceran x 60
Jumlah obat/cc (dalam mikro)

Contoh :
BB 50 kg, dosis yang diminta 5 mikro, diencerkan dalam
NaCl 50 cc
Cara 1 :
200 mg : 50 cc 4 mg : 1 cc 4000 mcg : 1 cc
Rumus : 5 x 50 x 60 = 3.75 cc/jam
4000
Cara 2 :
Rumus : 5 x 50 x 50 x 60 = 3.75 cc/jam

7
 200.000
DOBUTAMIN
1 vial = 250 mg

Indikasi :
 terapi penunjang inotropik pada pengobatan jangka
pendek untuk pasien dewasa dengan dekompensasi
kordis karena penekanan kontraktilitas jantung yang
diakibatkan oleh penyakit jantung organic atau
prosedur bedah jantung
 Lebih efektif dalam menurunkan tekanan pengisian
ventrikel karena tidak meningkatkan tekanan perifer

Kontraindikasi : stenosis subaortik hipertropik idiopatik

Efek samping : nausea, nyeri kepala, angina, palpitasi
8
Dosis :
Rendah 2-5 mcg/kgBB/menit
Sedang 5-10 mcg/kgBB/menit Meningkatkan
kontraktilitas
miokard tanpa
meningkatkan
frekuensi denyut
jantung
Tinggi 10-20 mcg/kgBB/menit

Rumus : Dosis x BB x 60
Jumlah obat/cc (dalam mikro)

9
Contoh : BB 50 kg, dosis yang diminta 5 mikro, diencerkan
dalam Dex 5% 50 cc
Cara :
250 mg = 50 cc
5 mg = 1 cc = 5000 mcg
Jadi : 5 x 50 x 60 = 3 cc/jam
500

Rumus : Dosis x BB x pengenceran x 60

Dosis obat yang diencerkan (dlm mikro)
Contoh : BB 50 kg, dosis 5 mikro, diencerkan 50 cc
Cara : 5 x 50 x 50 x 60 = 3 cc/jam
250.000

Rumus :

10
dengan infus set makro : 1 cc = 20 tetes/menit
dengan infus set mikro : 1 cc = 60 tetes/menit

Rumus : Dosis x BB x pengenceran x 60/20

Dosis obat yang diencerkan (dlm mikro)

Contoh : BB 50 kg, dosis 5 mcg, dalam 500 Dex 5%

Cara : 5 x 50 x 500 x 60 = 30 tts/menit
250.000

11
 NOREEPINEFRIN
(vascon®, raivas®)
1 ampul = 4 mg

Indikasi : pilihan pertama vasopressor pada pasien dengan

syok septik
Rumus : Dosis x BB x 60
Jumlah obat/cc (dlm mikro)

Rumus : Dosis x BB x pengenceran x 60

Dosis obat yang diencerkan (dlm mikro)

Rumus murni : Dosis x BB x 60

Dosis obat yang diencerkan (dlm mikro)
12
Contoh : BB 50 kg, dosis yang diinginkan 0.5 mikro,
diencerkan dalam 50 cc NaCl
Cara :
1 mg = 1000 mcg
4 mg = 50 cc
0.08 mg = 1 cc
80 mcg = 1 cc

Rumus 1 : 0.5 x 50 x 60 = 18.75 cc/jam

80
Rumus 2 : 0.5 x 50 x 50 x 60 = 18.75 cc/jam
4000
Rumus murni : 0.5 x 50 x 60 = 1.5 cc/jam
1000

13
 ISDN (ISOSORBID DINITRAT)
1 ampul = 10 mg

Indikasi :
 pengobatan dan pencegahan angina pectoris
 terapi gagal jantung kongestif refrakter berat

Kontraindikasi :
 anemia berat, hipotensi, syok kardiogenik
 hipertiroid, peningkatan TIK, glaucoma

Efek samping :
 hipotensi ortostatik, takikardi
 sakit kepala
 mual, gangguan GI
14
Rumus dengan syringe pump (dalam mg/jam) :
Dosis x pengenceran
Jumlah obat yang diencerkan

Contoh : dosis yang diminta 2 mg/jam, pengenceran 50 cc,

jumlah obat yang diencerkan 2 ampul (20 mg)
Jadi : 2 x 50 = 5 cc/jam
20

Rumus dalam syringe pump (dalam mikro/menit) :

Dosis x pengenceran x 60
Jumlah obat yang diencerkan (dlm mikro)

15
Contoh : dosis yang diminta 20 mikro/menit, pengenceran 50
cc, jumlah obat yang diencerkan 2 ampul (20 mg)
Jadi : 20 x 50 x 60 = 3 cc/jam
20.000

16
 NICARDIPINE
(Perdipine®)
1 ampul = 10 mg

Indikasi : terapi kedaruratan untuk hipertensi selama masa

operasi

Kontraindikasi :
 dugaan hemostasis inkomplit sesudah terjadi
perdarahan intracranial
 peningkatan TIK pada stadium akut stroke serebral

Efek samping : ileus paralitik, hipoksemia, nyeri angina,

trombositopenia
Dosis : 3-15 mg/menit
17
Rumus dengan syringe pump :

Dosis x BB x pengenceran x 60
Jumlah obat/cc (dlm mikro)

Rumus dengan makro/mikro drip :

Dosis x BB x pengenceran x 20/60

Jumlah obat/cc (dlm mikro)

Contoh : BB 60 kg, dosis 0.5 mikro, diencerkan dalam NaCl

0.9% 50 cc
Cara 1 :
10 mg : 50 cc
0.2 mg : 1 cc = 200 mcg

18
Jadi : 0.5 x 60 x 60 = 9 cc/jam
200
Cara 2 : 0.5 x 60 x 50 x 60 = 9 cc/jam
10.000

19
 FUROSEMIDE
1 ampul = 20 mg

Indikasi : edema jantung, paru, ginjal dan hati ; hipertensi

Kontraindikasi : anuria, koma hepatikum, defisiensi

elektrolit, hipersensitif furosemide

Efek samping : gangguan GI, trombositopenia, leukopenia,

mulut kering, peningkatan kadar asam urat

Rumus : Dosis x pengenceran

Jumlah obat yang diencerkan

20
Contoh : dosis yang diminta 10 mg/jam, kandungan obat 10
mg/ml
Cara : 10 x 1 = 1 cc/jam
10

21
 Midazolam

Rumus : Dosis x pengenceran

Jumlah obat yang diencerkan

Contoh : Dosis yang diminta 10 mg/jam, kandungan obat 5

mg/ml
Cara : 10 x 1 = 2 cc/jam
5

22
 NITROGLISERIN
1 ampul = 50 mg

Rumus dengan syringe pump (dalam mg/menit) :

Dosis x pengenceran
Jumlah obat yang diencerkan

Rumus dalam syringe pump (dalam micro/menit) :

Dosis x pengenceran x 60
Jumlah obat yang diencerkan (dlm micro)

23
 INSULIN
(Humulin® = 100 unit/cc dan insulin = 40 unit/cc) Injeksi
subkutan

Rumus : Kebutuhan x skala spuit

Jumlah obat (unit/cc)

Contoh : bila diinginkan dosis 6 unit dengan skala spuit yang

dipakai 100 unit maka jumlah obat yang diberikan adalah :

Actrapid/Insulin = 6 x 100 = 15 strip

40
Humulin = 6 x 100 = 6 strip
100

24
Dengan syringe pump rumus :

Dosis x pengenceran
Jumlah obat (unit/cc)

Contoh : bila ingin diberikan actrapid dengan dosis 4 unit/jam

yang diencerkan dalam spuit 50 cc maka jumlah obat yang
diberikan adalah :
Cara : 4 x 50 = 5 cc/jam
40

Dengan infus rumus :

Dosis x jumlah cairan x tetesan yang dipakai

Jumlah obat (unit/cc) x 60

25
Contoh : bila ingin diberikan actrapid dengan dosis 4 unit/jam
dalam NaCl 0.9% 500cc yang memakai infus set makro,
maka jumlah obat yang diberikan (tts/mnt) adalah :
Caranya : 4 x 500 x 20 = 16 tts/mnt
40 x 60

26
 HEPARIN
1 vial = 25.000 unit

Indikasi :
 Profilaksis dan terapi thrombosis vena dan emboli
paru
 Terapi emboli arteri
 Mencegah pembekuan di arteri jantung dan
thrombosis serebral
 Antikoagulan pada transfuse darah, dialysis
 Untuk kepentingan laboratorium

27
Kontraindikasi :
Pasien dengan perdarahan trombositopenia, hemophilia,
ulkus peptikum, hipertensi, icterus, ancaman aborsi bedah
mayor yang mempengaruhi otak

Efek samping :
Perdarahan, iritasi local, hipersensitif, trombositopenia,
osteoporosis, peningkatan SGOT dan SGPT

Dosis disesuaikan dengan APTT dan pemberian pertama

5000 unit bolus

28
Rumus drip : Dosis x 1 jam
Jumlah unit dalam ml

Contoh : 20.000 unit heparin dalam 500 cc NaCl dosis yang

diberikan 1000 unit/jam
Cara : 20.000 unit = 500 cc -----> 40 unit = 1 cc
Diberikan dengan infus set mikro ( 1 cc = 60 tts )
Rumus : 1000 x 60 tts = 25 tts/mnt
40 x 60 mnt
= 1000 x 1 jam = 25 cc/jam
40 unit

29
 PELUMPUH OTOT

Dibagi 2 :
1. Depolarisasi (suksinilkolin)
 Onset 3-5 menit, durasi 5-10 menit
 Dosis IV 0.6 mg/kgBB
 Ekskresi dalam urine
 Dapat menyebabkan fasikulasi otot
2. Nondepolarisasi (untuk pavulon, norcuron)
 Hampir sama dengan pankuronium
 Onset cepat, durasi 30 menit
 Ekskresi dalam urine
 Dosis sama dengan pavulon
 Efek : KV lebih rendah dibandingkan
pankuronium
30
Guna : sebagai adjuvant (untuk relaksasi otot)
Di ICU pelumpuh otot kerja singkat digunakan untuk
mempermudah intubasi

31
 TRANSFUSI

Rumus transfusi = ( HbN – HbH) x EBV

X

HbN : nilai Hb yang diinginkan

HbH : nilai Hb hasil lab
EBV : estimated blood volume (perkiraan volume darah)
Laki-laki : 75 cc x kgBB
Perempuan : 65 cc x kgBB
X : PRC = 24
WB = 12

32
Contoh : laki-laki dengan Hb 8 gr%, BB 60 kg, dengan target
Hb 10 gr%, berapa kantong darah yang disiapkan ?
Rumus :
PRC = (10 – 8) x (75 x 60 ) = 375 cc
24
WB = ( 10 – 8 ) x (75 x 60 ) = 750 cc
12

Atau :
RUMUS :
1. WHOLE BLOOD (WB) : Δ Hb x BB x 6
2. PACKED CELL (PRC) : Δ Hb x BB x 3

33
 Ket : Δ Hb = jumlah Hb yang diinginkan = nilai Hb
hasil lab.

Packed Red Cells

Deskripsi:
 Volume 150-250ml eritrosit dengan jumlah plasma
yang minimal
 Hb ± 20 g/100 dl ( ≥ 45 g/unit)
 Hct 55-75%

Indikasi:
 Pengganti sel darah merah pada anemia
 Anemia karena perdarahan akut (setelah resusitasi
cairan kristaloid atau koloid)

34
Resiko Infeksi
 Tidak steril
 Dapat menularkan infeksi pada eritrosit atau plasma
yang tidak terdeteksi pemeriksaan rutin (HIV-1 dan
HIV-2, hepatitis B dan C, virus hepatitis lain, syphilis,
malaria, TORCH dan Chagas diseases)

Penyimpanan
 Suhu + 2oC hingga 6oC, dapat terjadi perubahan
komposisi akibat metabolisme sel darah merah
 Maksimal penyimpanan PRC di bank darah 3 minggu
 Harus segera ditransfusikan 30 menit setelah keluar
dari tempat penyimpanan
Perhatian
 Golongan darah harus sesuai (ABO dan RhD
compatible)
35
  Dilarang memasukan obat-obatan ke dalam kantong
darah
 Penambahan Infus cairan NS 50 – 100 ml dengan
infus set-Y memperbaiki aliran tranfuse
 Waktu Tranfuse maksimal 4 jam Kecuali pasien
dengan Congestive Heart Failure, AKI (Acute Kidney
Injury dan Chornic Kidney Disease)

Fresh Frozen Plasma

Deskripsi
 Plasma dipisahan dari satu kantong WB (maksimal 6
jam) dibekukan pada 25oC atau lebih

36
  Terdiri dari factor pembekuan stabil, albumin dan
immunoglobulin, F VIII minimal 70% dari kadar
plasma segar normal
 Volume 60-180 ml

Indikasi
 Defisiensi factor koagulasi (penyait hati, overdosis
atikoagulan-warfarin, kehilangan factor koagulasi
pada penerima tranfuse dalam jumlah besar)
 DIC
 TTp

Dosis: Awal 10 – 15 ml/kgBB

37
Perhatian:
 Reaksi alergi akut dapat terjadi dengan pemberian
cepat
 Jarang terjadi reaksi anafilaktik berat
 Hipovolumia bukan suatu indikasi
 ABO kompatibel untuk menghindari resiko hemolysis
 Diberikan segera setelah thawing dengan transfuse
darah standar
 Faktor koagulasi labil, cepat terdegradasi, berikan
maksimal 30 menit setelah thawing

Penyimpanan
 Pada -25oC atau lebih bertahan hingga 1 tahun
 Sebelum digunakan harus di thawing dalam air 30-
37oC di bank darah, suhu yang lebih tinggi akan
merusak factor pembekuan dan protein.
38
  Sekali thawing harus disimpan pada suhu + 2oC
hingga +6oC

Trombocyte Concentrates

Deskripsi:
 Setiap 50 – 60 ml plasma yang dipisahkan dari WB
mengandung:
 Trombosit minimal 55 x 109
 Eritrosit < 1,2 x 109
 Leukosit < 0,12 x 109

Indikasi:
 Perdarahan akibat trombositopenia atau gangguan
fungsi trombosit

39
  Pencegahan perdarahan karena trombositopenia
(gangguan sumsum tulang) kurang dari 10.000/micro
liter
 Profilaksis perdarahan pada pre operatif dengan
trombosit ≤ 100.000 micro liter

Kontraindikasi:
 ITP tanpa perdarahan
 TTP tanpa perdarahan
 DIC yang tidak diterapi
 Trombositopenia terkait sepsis, hinga terapi definitive
dimulai atau pada hiperspenisme

Dosis: 1 unit TC/10 kgBB

40
  Pada desawa 60-70 kg, 1 unit platelet (dari 4-6 donor)
mengandung 240 x 109 trombosit yang dapat
meningkat trombosit 20-40 x 109/L
 Peningkatan trombosit kurang efektif bila terdapat
kondisi-kondisi seperti splenomegeli, DIC dan Sepsis

Komplikasi:
 FNHTR (Febrile non haemolytic) dan reaksi alergi
urtikaria jarang terjadi

41
 ALBUMIN

Rumus : ( Albumin N – albumin H ) x 0.8 x kgBB

Keterangan :
Albumin N : nilai albumin yang diinginkan
Albumin H : nilai albumin hasil lab
Kandungan Albumin 20% = 20/100 = 0.2 gr/ml
Albumin 25% = 25/100 = 0.25 gr/ml

Contoh : nilai lab albumin 2, dengan target albumin 3, BB 50

kg, koreksi dengan albumin 25% dan 20%
Rumus : (3-2) x 0.8 x 50 = 40 gr
Albumin 20% : 40 gr / 0.2 = 200 cc
Albumin 25% : 40 gr / 0.25 = 160 cc
42
Atau :

Volume darah untuk anak-anak: BB x 85 cc

Volume darah untuk dewasa: BB x 75 cc
Albumin yang normal dalam tubuh 3,2 – 4,5 dalam 100 cc
darah, ambil rata-rata 3,2

RUMUS:
(Albumin normal (3,2) – Albumin pasien x BB x volume
darah)
100

Contoh:
43
Albumin pasien 2,5gr dengan BB 50kg
Jawab 3,2 – 2,5 x (50 x 75) = 26 gr
100

Fungsinya: untuk menarik cairan yang ada di ektravasular ke

intravaskular
Komposisi:
 Dalam 100 cc albumin 25% mengandung 25 gr
albumin
 Dalam 100 cc albumin 20% mengandung 26,5 gr
albumin
 Dalam 50 cc albumin mengandung 12,5 gr albumin

OBAT-OBAT EMERGENSI
44
 ADRENALIN
1 ampul = 1 ml = 1 mg

Indikasi :

 Akut anafilaktik syok, reaksi akut terhadap obat,

binatang, serangga, dan allergen (menghilangkan
bronchospasme, urtikaria, angioedema,
pembengkakan mukosa)
 Local anestesi
 Haemostatic agent
 Ocular surgery untuk mengontrol perdarahan
 Inotropic support pada pasien CHF
 Cardiac arrest
45
Efek samping : nervous, restlessness, takikardia, tremor,
sweating, hipertensi, nausea, vomiting, pallor, weakness

Kontraindikasi : hati-hati digunakan pada pasien Diabetes

Mellitus, hipertensi, ischemic heart disease, hipertiroid,
Parkinson

Dosis : bolus dosis awal 1 mg saat resusitasi, boleh diulang

dengan dosis yang sama dengan interval 3-5 menit, tidak ada
dosis maksimal (selalu diikuti dengan pemberian cairan NaCl
0.9%)

Drip : pemberian pada bradikardia serius, 2-20

mcg/kgBB/menit

46
Rumus : Dosis x pengenceran x 60
Jumlah obat yang diencerkan (dlm mikro)

Pemberian melalui ETT dosis 2 – 2.5 mg yang diencerkan

dalam 10 ml NaCl
Contoh : pengenceran adrenalin 3 amp dlm 50 ml D5 dengan
dosis pemberian 2 mikro, berapa cc/jam?
Cara : 3 mg = 50 cc
0.06 mg = 1 ml = 60 mikro
Rumus : 2 x 50 x 60 = 2 cc/jam
3000

Dosis Adrenalin :
Indikasi Dewasa Anak-anak

47
Anafilaksis, IM : 10 mcg/kgBB IM : 10 mcg/kgBB (1 :
bronkospasme (1:1000) 1000)
IV : 5 mcg/kgBB IV : 5 mcg/kgBB
(1:10.000) (1:10.000)
Diberikan selama 1-2 Diberikan selama 1-2
menit, jika diperlukan menit, dapat diulang
dapat diulang tiap 5 setiap 5 menit jika
menit diperlukan
Cardiac arrest IV : 0.5-1 mg IV : 0.01 mg/kg diulang
IV infusion : 1- setiap 3-5 menit
4mcg/menit IV infusion : 0,005-1
mcg/kg/mnt
Auto injector Dewasa dan Anak 15-30 kg : 0.15
untuk anafilaktik anak>30kg : 0.3 mg mg (epiPen)
syok (epiPen)
SULFAS ATROPIN
48
 1 ampul = 1 ml = 0.25 mg

Indikasi :

 Bradikardi simptomatik
 Pada PEA jika HR < 60 bpm

Dosis :

 Pada bradikardi 0.5 – 1 mg secara IV dan dapat

diulang dalam interval 5 menit
 Untuk henti jantung dosis 1 mg IV dan dapat diulang
interval 3 – 5 menit dengan dosis maksimal 0.04
mg/kgBB

49
  SA dengan dosis < 0.5 mg dapat menimbulkan
bradikardi paradox yang dapat mempresipitasi
terjadinya VF
 SA dapat diberikan melalui ETT
 Onset : cepat, durasi bervariasi

Dosis : 0.25 – 0.5 mg IV

Efek samping : aritmia, mulut kering, retensi urine

50
 AMIODARON
1 ampul = 3 ml = 150 mg

Indikasi : merupakan obat aritmia atrial dan ventrikel (VT

refrakter, AV, SVT)
Dosis : bila VT / VF tanpa nadi diencerkan 20 – 30 ml
 150 mg / 10 menit / IV bolus dilanjutkan
 360 mg / 6 jam (1 mg/menit) kemudian
 540 mg / 18 jam (0.5 mg/menit)

Metabolisme secara aktif di hati

51
 LIDOKAIN
(xilocard®)

Indikasi :
 Henti jantung akibat VT/VF
 Takikardia dengan QRS lebar jenis tidak jelas
 Merupakan obat anti aritmia pilihan kedua setelah
amiodaron
 Local anesthesia

Dosis :
 Pada cardiac arrest dosis bolus 1 – 1.5 mg/kgBB
dapat diulang dengan dosis 0.5 – 0.75 mg/kgBB 3 – 5
menit sampai dosis maksimal 3 mg/kgBB
 Drip 1 – 4 mg/menit
52
  Cepat, durasi 5 – 20 menit

Efek samping : pusing, kejang, blok jantung, hipotensi,

disorientasi, mual, muntah, depresi pernapasan
Kontraindikasi : total AV block dan gagal jantung

Rumus drip : Dosis x pengenceran x 60

Jumlah obat yang diencerkan (dlm mg)

Contoh : 500 mg xylocard dalam 100 ml NaCl 0.9% / D5%

dosis permintaan 2 mg/mnt

Cara :
500 mg = 100 ml

53
5 mg = 1 ml
Rumus : 2 x 100 x 60 = 25 cc/jam
500

54
 CALCIUM GLUCONAS

Indikasi :
 Hyperkalemia, hipermagnesemia, hipokalsemia
 Dosis : 15 – 30 mg/kgBB IV
 Efek : bradikardia
 Aritmia pada pasien dengan digitalis

55
 DEKSAMETASON

Indikasi :
 Efema jalan nafas, anafilaktik
 Onset : dalam menit, durasi 4-6 jam

56
 MgSO4

Indikasi :
 Hipomagnesemia
 Preeclampsia, eklampsia
 Onset : cepat, durasi 4-6 jam

57
 KCl

Indikasi :
 Hipokalemia, intoksisitas digoksin
 Onset : cepat, durasi : variasi
 Dosis : 20 mEq IV dalam 60 menit
 Pemberian : dianjurkan melalui vena sentral
 Efek : aritmia jantung, cardiac arrest, gangguan
neuromuscular

58
 NATRIUM BIKARBONAT

Indikasi :
 Asidosis metabolic
 Dosis : 1 mg/kgBB
 Onset : cepat, durasi : bervariasi
 Efek samping : metabolic alkalosis, hiperkarbia, CO↓,
SVR↓, kontraktilitas otot jantung ↓

59
 NARCAN

Indikasi :
 Antidotum dari opiate
 Dosis : 0.04 – 0.4 mg/kgBB, titrasi 2-3 menit
 Onset cepat
 Durasi tergantung dosis, max.20-60 menit

Efek samping : hipertensi, aritmia, edema paru

Metabolism 95% di hepar

60
 LANOXIN
1 ampul = 2 ml = 0.5 mg

Indikasi :
 Atrial fibrilasi
 Atrial flutter

Dosis : 0.25 mg atau 0.5 mg bolus

Cara pemberian : 0.5 mg lanoxin diencerkan dalam 10 ml
NaCl 0.9% diberikan perlahan dan dapat diulang 4-6 jam

61
 GOLONGAN ANALGETIKA

Dibagi 2 :
1. Golongan opioid (morfin, petidin, fentanyl)
2. Golongan non opioid ( tramadol, ketorolac )

Opioid adalah obat yang memiliki sifat seperti opium /

morfin
Indikasi : menghilangkan nyeri hebat seperti infark miokard,
neoplasma, kolik, luka bakar, pasca bedah, dll

62
1. GOL. OPIOID

A. MORFIN
 Dosis di ICU 0.02 – 0.05 mg/kgBB setiap 2-4
jam
 Onset 20 menit, durasi 5 jam
 Bersifat histamine release
 10 x lebih kuat dari petidin
 Terlalu cepat = vasodilatasi hebat
 Hati-hati pada usia lanjut
 Waspada terhadap penyakit ginjal 
akumulasi

63
B. PETIDIN
 Dosis 0.5-1 mg/kgBB setiap 2-4 jam
 Onset 10 menit, durasi 3-4 jam
 Bersifat histamine release
 Pada penyakit ginjal dapat menyebabkan
akumulasi  kejang
 Cara pemberian 100 mg petidin + NaCl 8 cc
beri perlahan

C. FENTANYL
 Dosis 0.5-2 mg/kgBB setiap 2-4 jam
 Onset 30 detik, durasi 1-2 jam
 Lebih poten 75-80x dari morfin

64
Efek samping opioid : adiksi, depresi pernafasan, mual,
muntah
Perlunya antidotum : Naloxone (Narcan), naltrexone

2. GOL. NON OPIOID

A. KETOROLAC (NSAID)  TORADOL

 Dosis 15-30 mg setiap 6 jam
 Onset 30-60 menit
 Ekskresi di ginjal
 Paling lama digunakan 2-5 hari
 Efek samping : stress ulcer, bledding,
gangguan ginjal

B. TRAMADOL

65
  Sama dengan golongan opioid. Tidak
menyebabkan adiksi dan depresi pernafasan

SEDASI

Indikasi : mengurangi ansietas, delirium, agitasi

Dibagi 2 : ringan dan berat

DIAZEPAM
 Sediaan 5 mg = 1 ml
 Durasi 20-50 jam
 Dosis 6-40 mg/jam

MIDAZOLAM
 Sediaan 1 mg = 1ml, 5 mg = 1 ml
66
  Durasi 1-4 jam
 Dosis 25-30 mg/hari

PROPOFOL
 Diberikan drip 25-75 mg/kgBB
 Efek : hipotensi, nyeri pada tempat tusukan,
depresi nafas

67
 AMINOFILIN

 Sediaan 240 mg = 10 ml
 Obat status asmatikus
 Bolus 2-4 mg/kgBB
 Drip 0.2-0.7 mg/kgBB

68
69
70
 MANAJEMEN PERIOPERATIF
HIPERGLIKEMIA

Pra Operasi

1. Target serum glukosa adalah 120-180 mg/dL.

2. Hentikan pemberian obat oral antidiabetik ( 24-48 jam
).
3. Kurangi dosis pemberian insulin intermediate ( NPH )
sebelum operasi sampai 75% dan 50% pada hari di
saat operasi. Kemudian insulin reguler ( short atau
rapid acting insulin ) ditunda pada pagi hari di saat
operasi.
71
4. Monitoring gula darah setiap jam dan hindari kejadian
hipoglikemia dengan pemberian infusan D5½NS.
5. Regulasi cepat insulin dapat dilakukan bila serum
glukosa tidak sesuai target.

72
 KADAR REGULASI CEPAT REGULASI CEPAT
GULA INTRA VENA SUB KUTAN
DARAH (RUMUS MINUS SATU) (MAINTANANCE)
(sebelum RC) (RUMUS KALI 2)
200 – 300 1x 3 x 4 unit
(@ 4 unit / jam )
300 – 400 2x 3 x 6 unit
(@ 4 unit / jam )
400 – 500 3x 3 x 8 unit
(@ 4 unit / jam )
500 – 600 4x 3 x 10 unit
(@ 4 unit / jam )
600 – 700 5x 3 x 12 unit
(@ 4 unit / jam)

73
Durante Operasi:
1. Target serum glukosa adalah 120-180 mg/dL.
2. Monitoring gulah darah setiap jam dan hindari
kejadian hipoglikemia dengan pemberian infusan
D5½NS.
3. Manajemen ini harus dengan penggunaan insulin
intravena secara continuous.
4. Tidak disarankan penggunaan insulin secara
subcutaneous.
5. Bila terjadi hipoglikemia, berikan Dextrosa 50%
intravena.
Base on Handbook of Stoelting’s Anesthesia and Co-existing disease 4
TH

74
CAIRAN TUBUH DAN ELEKTROLIT

 Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri dari air

(pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut)
 Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan
partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion
jika berada dalam larutan
 Homeostasis

75
Komposisi Cairan Tubuh :

CES (20%BB) Interstitiel (15%BB)

Intravaskular (5%BB)

Cairan tubuh (60%BB)

CIS (40%BB)

76
Metode perpindahan dari cairan dan elektrolit tubuh :

 Difusi adalah pergerakan zat dari yang berkonsentrasi

tinggi ke zat yang berkonsentrasi rendah. Contoh :
pertukaran gas O2 dan CO2 di alveoli
 Filtrasi adalah perpindahan cairan dari bagian yang
bertekanan tinggi ke bagian yang bertekanan rendah
dibantu oleh tekanan hidrostatik
 Osmosis adalah cairan yang berbeda dipisahkan oleh
membrane semipermiabel dan pergerakan cairan terjadi
dari cairan yang berkonsentrasi rendah ke carian yang
berkonsentrasi tinggi, sampai cairan itu sama
konsentrasinya
 Transport aktif adalah pergerakan aktif natrium dari sel
ke ekstrasel waktu depolarisasi sebagai ganti dari kalium

77
 yang keluar dari sel. Proses ini memerlukan energy yang
terselenggara atas kerja tim.

Regulating Body Fluid Volumes

Intake cairan : kebutuhan cairan tubuh kira-kira 2500 ml

perhari
Output cairan :
 Urine 1500 ml/24 jam
 IWL
 Keringat
 Feses

78
 Pemasukan Pengeluaran
Cairan yang 1200 ml Ginjal (urine) 1500 ml
diminum
Makanan 1000 ml Usus halus (feses) 200 ml
padat
Oksidasi 300 ml Paru (udara 400 ml
ekspirasi)
Pemasukan 2500 ml Pengeluaran total 2500 ml
total

79
Kebutuhan Cairan Tubuh

Jenis Dewasa Anak

Air 30-40 <10 kg : 100 ml/kgBB/hari
ml/kgBB/hari 11-20 kg : 1000 ml + 50 ml
(BB-10kg)
> 20 kg : 1500 ml + 20 ml (BB-
20 kg)

Jenis Kebutuhan pada Dewasa

Natrium 2-3 mEq/kgBB/hari
Kalium 1-2 mEq/kgBB/hari

80
Gangguan Volume Cairan

Kekurangan volume cairan (dehidrasi)

Definisi : suatu keadaan dimana terjadi gangguan
keseimbangan cairan tubuh dimana kebutuhan cairan tidak
terpenuhi atau kurang dari kebutuhan tubuh

Dehidrasi Kehilangan Tanda dan gejala : membran

ringan cairan 2-5% mukosa kering, meningkatnya
BB rasa haus, turgor kulit
menurun
Dehidrasi Kehilangan Tanda dan gejala : presyok /
sedang cairan 5-8% syok, turgor kulit buruk,
BB tekanan darah menurun,
takikardia, nadi lemah, nafas

81
 cepat, kulit lembab dan dingin.
Bila pada bayi terdapat
fontanel yang cekung
Dehidrasi Kehilangan Tanda dan gejala = dehidrasi
berat cairan 8-19% sedang dengan kesadaran
BB menurun, sianosis, dan otot
kaku

Pemberian cairan infus pada pasien dehidrasi berdasarkan

tingkat dehidrasi :

Dehidrasi ringan 2% x BB (1 kgBB = 1 liter)

Dehidrasi sedang 5% x BB
Dehidrasi berat 8% x BB

82
Contoh kasus :
BB 50 kg mengalami dehidrasi berat, cairan yang diberikan :
- 8% x 50 kg = 4 liter (4000 ml)
- 20 ml/kgBB (1000 ml) dalam 30 menit – 1 jam
- Sisa deficit 3000 ml :
o 50% nya (1500 ml) dalam 8 jam
o 50% nya (1500 ml) dalam 16 jam

83
Klasifikasi “Stene-Gieseck” untuk menentukan defisit
cairan
Klas 1 Klas 2 Klas 3 Klas 4
Lost of < 15 15-30 30-40 > 40
EBV (%)
Darah < 750 750-1500 1500-2000 > 2000
hilang (< 10 (10-20 (20-30
(ml) ml/kgBB) ml/kgBB) ml/kgBB)
Nadi < 100 > 100 > 120 > 140
Tekanan Normal Normal Sistolik Sistolik
darah Hipotensi Hipotensi turun sangat
postural ± postural ± turun
Respirasi 14-20 20-30 30-40 > 35
Produksi > 30 20-30 5-15 Tidak ada
urine urine
(cc/jam) (anuria)

84
 HIPOVOLEMIA

Penyebab :

1. Kehilangan cairan melalui saluran pencernaan seperti

muntah dan diare
2. Poliuria, terjadi pada pasien hiperglikemia,
pengobatan diuretika
3. Demam, meningkatnya suhu tubuh dapat
meningkatkan metabolism dan dengan bernafas cepat
dapat mengeluarkan banyak air melalui paru-paru
4. Keringat berlebihan
5. Kurang pemasukan air oleh karena anoreksia, mual,
depresi, sakit di daerah mulut dan faring

85
Gejala :

1. BB turun 2% disebut hipovolume ringan

BB turun 5% disebut hipovolume sedang
BB turun 8% disebut hipovolume berat
2. Menurunnya turgor kulit
3. Keringnya mukosa mulut dan lidah
4. Menurunnya produksi urine kurang dari 30 cc/jam
untuk orang dewasa
5. Hipotensi postural bila pasien bergerak dari tidur ke
duduk
6. Frekuensi nadi cepat
7. Menurunnya temperatur tubuh
8. Tekanan vena sentral kurang dari 4 cmH2O
9. Meningkatnya berat jenis urine

86
 10. Blood urea nitrogen (BUN) meningkat
11. Hematokrit meningkat

Penatalaksanaan :

1. Tes cairan : beri cairan 200-300 ml (dewasa) dalam

waktu 10-15 menit, bila tekanan vena sentral < 15
cmH2O. Observasi perubahan tekanan vena sentral,
tekanan darah, paru dan produksi urine.
2. Jika CVP tidak berubah atau naik 2-3 cmH2O
kemudian turun lagi, tekanan darah belum stabil dan
bunyi paru normal, beri cairan lagi 200 ml selama 10
menit
3. Jika masalah prerenal, produksi urine akan meningkat
lebih dari 20 ml/jam, kegagalan meningkatkan

87
 produksi urine menunjukkan gagal ginjal akut atau
adanya obstruksi
4. Jika pasien masih oligouria setelah diberi cairan dan
tekanan darah serta CVP kembali normal, mungkin
ada masalah renal

88
 MENGUKUR CVP

Observasi 10 menit, bila TVS (tekanan vena sentral) :

 < 8 cmH2O berikan 200 ml/ 10 menit

 < 14 cmH2O berikan 100 ml/ 10 menit
 > 14 cmH2O berikan 50 ml/ 10 menit

Selanjutnya apabila selama infus 10 menit :

 TVS > 5 cmH2O infus stop

 TVS 2-5 cmH2O tunggu 10 menit, setelah 10 menit :

o TVS > 2 cmH2O infus stop

o TVS < 5 cmH2O infus dilanjutkan
89
Penanganan syok hipovolemia secara umum :
 Posisi syok
 Pemberian cairan
 Hentikan sumber perdarahan
 Kaji tanda-tanda vital (T, N, RR, kesadaran, perfusi,
urine)
 Tentukan besarnya defisit
 Kolaborasi cairan RL/Asering/PZ, 2-4 kali jumlah
defisit
 Defisit > 30%EBV, plasma expander 10-20 ml/kgBB
 Setelah resusitasi cairan, Hb < 8 gr% beri transfusi :
o Hb 5 gr% : critical
o Hb 8 gr% : tolerable
o Hb 10 gr% : optimal
90
 Monitor intake dan output
 Ukur CVP secara berkala (normal 5-15 cmH2O)
 Monitor tanda-tanda vital

91
 HIPERVOLEMIA

Penyebab :

1. Gangguan mekanisme seperti gagal jantung, ginjal

dan hati
2. Makanan dan pemberian infus yang mengandung
natrium berlebihan

Gejala :
1. BB naik 2% dari BB : hipervolume ringan
BB naik 5% dari BB : hipervolume sedang
BB naik 8% dari BB : hipervolume berat
2. Edema perifer
3. Distensi vena jugularis

92
 4. Distensi vena perifer
5. Polyuria jika fungsi ginjal baik
6. CVP lebih dari 11 cmH2O
7. BUN menurun karena difusi plasma
8. Hematocrit menurun
9. Bila sudah berat terjadi edema paru

Pengobatan :

Sesuai dengan penyebabnya, pengobatan simptomatis dengan

pemberian diuretika dan pembatasan cairan yang masuk, atau
kombinasi keduanya

93
Penatalaksanaan kelebihan cairan :

 Airway management dan pemberian oksigen

 Tidur dengan posisi kepala ditinggikan
 Pembatasan pemberian cairan
 Observasi balance cairan
 Kolaborasi terapi preparat diuretika

94
 TERAPI CAIRAN

Terapi cairan adalah pemberian cairan intravena untuk

pengembalian volume cairan / darah yang merupakan salah
satu bentuk terapi medis yang paling efektif dan baik

Tujuan :

1. Mengganti cairan yang hilang akibat puasa / dehidrasi

2. Mengganti kehilangan cairan yang sedang
berlangsung
3. Mencukupi kebutuhan perhari
4. Terapi syok
5. Mengatasi kelainan akibat tindakan terapi lain

95
Terapi cairan :

 Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit

 Memenuhi kebutuhan nutrisi
 Memasukan obat yang berbentuk cairan

Resusitasi cairan : mengembalikan volume cairan tubuh pada

kasus darurat, baik perdarahan, kehilangan plasma, maupun
karena kehilangan cairan elektrolit dalam jumlah yang besar.

96
Jenis-jenis penatalaksanaan terapi cairan :

1. Resusitasi
Terapi cairan resusitasi (pengganti) adalah semua
kehilangan abnormal, baik yang terlihat atau tidak
terlihat bila terjadi hipovolemia

2. Rumatan
Terapi cairan rumatan adalah pemenuhan jumlah air,
elektrolit (natrium, kalium, klorida). Untuk mengganti
kebutuhan normal atau mengganti kehilangan rutin
harian seperti urine, uap nafas, dan keringat. Terapi
cairan rumatan juga diberikan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi yang terdiri dari cairan glukosa,
asam amino dan lemak

97
 Sifat-sifat kristaloid Koloid
Berat molekul Lebih kecil Lebih besar
Distribusi Lebih cepat ke Lebih lama dalam
seluruh sirkulasi
Terhadap Tidak ada Mengganggu
hemostasis pengaruh
Penggunaan Dehidrasi Perdarahan massif
Untuk koreksi 2-3x jumlah = jumlah
perdarahan perdarahan perdarahan

98
 KRISTALOID ISOTONIK

1. RL (osm = 273 mOsm/L)

2. NaCl (osm = 304 mOsm/L)
o Setelah 1 jam diberikan segera menyebar ke
petak ekstrasel, hanya tersisa 20% di dalam
intravaskuler
o Untuk keperluan koreksi diperlukan 3-4 x
jumlah volume intravaskuler yang hilang
o Digunakan sebagai terapi syok, diagnosis
oliguria
o Cairan pengganti untuk terapi syok diperlukan
3-4 x volume darah hilang, kalau perlu
kombinasi koloid

99
 KRISTALOID HIPERTONIK

 Osmolaritasnya 500-2400 mOsm/L

 Larutan garam 1.5-7%
 Digunakan pada luka bakar, trauma kepala, syok
hipovolemia
 Menarik air pada CIS ke CES
 Meningkatkan curah jantung dengan cara :
o Efek inotropic
o Dilatasi kapiler visceral

100
 KOLOID

 Penggunaan lain : untuk koreksi hiponatremia

 Larutan yang terdiri dari air dan zat terlarut (BM
20.000-110.000)
 Menghasilkan tekanan onkotik plasma sehingga
mampu menarik air
 Lebih lama tinggal dalam plasma
 Digunakan untuk meningkatkan volume intravaskuler
(hipovolemik, hemodilusi)

Beberapa contoh yang ada di pasaran : dextran, haemasel,

expafusin, dan haester

101
Efek samping koloid :

 Reaksi alergi dan anafilaktoid

 Menetap di jaringan
 Metabolism tidak lengkap
 Efek buruk pada hemostatic gagal ginjal
 Mengganggu cross match kelebihan volume

102
Jenis cairan koloid :

Dextran 40 Dextran 70
 BM 40.000  BM 70.000
 Menurunkan  Bertahan lebih lama di
viskositas darah intravaskuler
 Metabolism di hati  Partikel besar diambil
 Lebih cepat hilang oleh RES
 Ekskresi lewat ginjal  Ekskresi lewat ginjal
 hiperonkotik  hiperonkotik

103
Indikasi :

1. syok hipovolemik
2. hemodilusi isotonic

dosis : D40 1.5 ml/kgBB

D70 2 ml/kgBB

Efek samping :
1. gagal ginjal
2. anafilaktik
3. diuresis osmotic
4. reaksi biokimia
5. diastasis hemoragik
6. menekan RES

104
 HYDROXYETHYL STARCH (HES)

 molekul tepung sintetik yang mirip glikogen

 BM 450.000 (70.000-10.000.000)
 Bebas toksik dan reaksi imunologik
 Dipecah oleh amylase
 Molekul besar diambil oleh RES

Indikasi :
Sebagai plasma ekspander pada :
1. Hipovolemik
2. Sepsis
3. Trauma
4. Luka bakar

105
Sediaan HES 6% (isoonkotik), HES 10% (hiperonkotik)
Dosis : 20 ml/kg/hari

Efek samping :

1. Koagulopati (jarang)
2. Edema paru (apabila dosis > 1500 ml/hari)
3. Reaksi anafilaktik (jarang)
4. Serum amylase meningkat

106
 LARUTAN POLIGELIN

 Polimer yang berasal dari gelatin dan urea

 BM 35.000 (5.000-50.000)
 Mengandung ion Na, K, Ca, dan Cl
 Isoonkotik (25-28 mmHg)
 Tahan lama (8 tahun pada suhu 25oC)
 Sebagai plasma ekspander
 Tidak mengganggu pembekuan darah dan sistem
fibrinolitik
 Tidak mengganggu golongan darah dan cross match
 Tidak terakumulasi pada gagal ginjal
 Ekskresi lewat ginjal (85%)
 Merangsang pelepasan histamine

107
 ALBUMIN

Endogen :
 Diproduksi di hati
 Jumlahnya 4-5 gr/kgBB
 40% intravascular
 60% interstitial (masuk ke sirkulasi melalui aliran
kelenjar limfa)
 Berperan menentukan tekanan onkotik plasma
 Mengalami metabolism di sel menjadi asam amino
 Katabolisme akan meningkatkan metabolism albumin
 Menurun pada sindrom nefrotik, EPH gestosis,
trauma
 Sintesis meningkat bila fungsi hati normal dan nutrisi
cukup

108
Eksogen :

 Dalam bentuk human albumin

 Sebagai plasma ekspander
 Setelah diberikan akan menyebar ke intravaskuler 
ekstraseluler
 Masa tinggal intravaskuler lebih lama dari kristaloid
 Waktu paruh 20 hari
 Kemasan 5% dan 25%

Indikasi pemberian albumin eksogen :

109
 1. Hipovolemik akut (berikan larutan 5%)
2. Translokasi cairan
3. Luka bakar
4. Koreksi hipoalbumin (berikan larutan 25%)
5. “Pump priming”

Efek samping pemberian albumin eksogen :

1. Resiko hepatitis, AID

2. Edema paru
3. Hipokalsemia
4. Reaksi anafilaktis

Kesimpulan :

110
 Kristaloid isotonic tidak menarik air
 Kristaloid hipertonik menarik air
 Koloid :
o Dextran 40 : hiperonkotik (menarik air)
o Dextran 70 : lebih hiperonkotik
o HES 6% : isoonkotik (tidak menarik air)
o HES 10% : hiperonkotik (menarik air)
o Gelatin,relative isoonkotik
 Albumin 5% isotonic sedangkan yang 25%
hiperonkotik dan hipoosmolar

111
 PROSEDUR TINDAKAN
PENGUKURAN CVP

Suatu tindakan dengan memasukkan kateter CVC dari

pembuluh darah tepi (vena subclavia) sampai ujungnya
berada di atrium kanan atau di muara vena cava superior atau
vena cava inferior.

Tujuan:

 Untuk menilai jumlah cairan dalam tubuh.

 Menentukan tekanan atrium kanan atau vena sentral.
 Mengevaluasi kegagalan sirkulasi.

112
 Untuk memberikan cairan parentral yang bersifat
hipertonik, yang apabila diberikan melalui vena tepi akan
mudah menyebabkan plebitis.
 Untuk memberikan obat-obatan parentral/intravena
terutama dalam keadaan darurat.
 Untuk memberikan cairan dengan tepat dan dalam
jumlah yang banyak apabila melalui vena tepi tidak
dapat/kollaps.

Prosedur kerja

1. Mengganti cairan Infus dengan cairan Isotonik bila

terpasang cairan hipertonik
2. Mempercepat tetesan infus untuk menilai kelancaran
aliran cairan

113
3. Menghentlkan aliran cairan ke pasien dengan memutar
three way stop coch
4. Mengalirkan cairan infus ke arah manometer sampai
setinggi 20 cm H20 di atas titik nol
5. Menghentikan cairan infus yang mengalir ke arah
manometer dengan mengunci infus set
6. Mengalirkan cairan dari manometer ke pasien dengan
cara memutar three way stop coch
7. Menentukan titik nol pada manometer dengan cara
mengukur antara inter costae 4 pada garis mid axial
menggunakan water pas
8. Menunggu sampai cairan dalam manometer tidak turun
lagi sambil memper hatikan undulasi yang sesuai dengan
irama pernafasan
9. Menghitung nilai CVP

114
10. Mengalirkan kembali tetesan infus menuju pasien
11. Cuci tangan

NO ELEKTROLIT EKSTRA INTRA

SELULER SELULER
1 KATION
Natrium (Na+) 144 mEq 15 mEq
Kalium (K+) 5 mEq 150 mEq
Kalsium (Ca++) 2 mEq 3 mEq
Magnesium (Mg++) 1,5 mEq 27 mEq
2 Aniom
Klorida (CL-) 114 mEq 1 mEq

115
 Bikarbonat (HCO3-) 30 mEq 1 omEq
Fosfat (HPO42-) 2 mEq 100 mEq
Sulfat (SO42-) 1 mEq 20 mEq
Protein 1 mEq 60 mEq
GANGGUAN ELEKTROLIT

NATRIUM

Ion kation terbanyak di ekstrasel, lebih kurang 90%

Normal dalam plasma : 135 – 145 mEq/liter

1. Mempertahankan volume dan osmolaritas cairan

ekstraseluler

116
2. Mempertahankan mekanisme transport aktif bersama
dengan kalium
3. Mempengaruhi ginjai dalam pengaturan cairan dan
elektolit
4. Membantu aktivita beberapa enzim
5. Bersama bikarbonat dan klorida membantu
keseimbamgan asam basa

HIPONATREMI

 Natrium < 130 mEq/liter

 Kadar Na aman sekurangnya 125 mEq/L
 Dapat meenyebabkan cairan masukke dalam sel
sehingga sel akan bengkak termasuk sel dalam otak

117
  Koreksi diberikan bila terdapat gejala SSP (edema
otak), atau kadar Na < 120 mEq/L

Penyebab :

1. Kehilangan cairan lewat saluran pencernaan

2. Banyak keringat, banyak air sebagai pengganti cairan
yang hilang
3. Penggunaan obat diuretik yang dikombinasikan
dengan diet rendah garam
4. Insufisiensi adrenal (kurang aldosterone penyebab
garam keluar)

Gejala :

118
 1. Tidak ada nafsu makan, mual, muntah
2. Otot otot kejang "twitching"
3. Lemah, bingung
4. Hemiparese, edema pupil, koma

Koreksi natrium:

mEq Na = 0,6 x BB x (125 - Na plasma lab)

Rumus lainnya:

Defisit Natrium = 0,6 x BB x (140 – Na serum)

Durasi penggantian = 2 x (140 – Na Serum) [jam]

119
  Dikoreksi dengan NaCl 3% ( 1 cc NaCl 3% = 0,5
mEq )
 Larutan NaCl 3% (513 mEq/L), NaCl 5% (855
mEq/L)
 Koreksi diberikan dalam 4 jam. Pemberian NaCl 3%
dengan dosis 1 mL/kgbb diharapkan dapat
meningkatkan kadar Natrium sekitar 1,6 mEq/L.
Larutan ini tidak untuk diberikan pada keadaan
hiponatremi yang asimptomatik. Kenaikan kadar
natrium serum idealnya tidak melebihi 1 mEq/jam

Contoh : nilai natrium plasma lab 110 mEq, BB = 50 Kg

Rumus : 0,6 x 50 x (140-110) = 900 mEq
Dikoreksi dengan Nacl 3% = 450 ml

120
 HIPERNATREMI

Definisi : keadaan bila kadar natrium darah > 150 mEq/L

 Pada keadaan dehidrasi berat disertai syok/presyok

berikan NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Albumin
5%
121
  Setelah syok teratasi berikan larutan yang
mengandung Na 75-80 mEq/L, misalnya NaCl-
dextrosa (2A) atau DG half strength sampai ada
diuresis, kemudian berikan K 40 mEq/L
 Bila ada hipokalsemia berikan Ca glukonas sesuai
kebutuhan
 Penurunan kadar natrium serum tidak melebihi 0,5
mEq/L
Penyebab :

1. Pengeluaran cairan
2. Pemasukan garam berlebih baik dari makanan, cairan
infus dll
3. Diabetes insipidus
4. Tenggelam dalam laut

122
Gejala :

1. Rasa haus
2. Lidah kering dan bengkak, mukosa lengket
3. Bila terjadi hipernatremi berat: disorientasi,
halusinasi,letargi, hiperaktlf bila dirangsang, koma

Koreksi:

Jumlah cairan: deficit cairan dikoreksi dalam 2x24 jam (sd

72 jam)

123
Hari ke-1: 50% defisit + kebutuhan rumatan (rumus Holliday
Segar)
Hari ke-2: 50% defisit + cairan rumatan sda
Ideal TBW = 0,6 x current Weight (kg)
TBW = total body water

Perbedaan perhitungan ideal TBW dan current TBW

memberikan perkiraan free water deficit. Sisa Volume
dehidrasi yang mengandung elektrolit diasumsikan bahwa
60% kehilangan adalah ekstraseluler (mengandung Natrium
140 mEq/L), dan 40% adalah intraseluler (mengandung
kalium 150 mEq/L)

124
 KALIUM ( potasium )

Ion kalium merupakan kation terbanyak di dalam cairan

intraseluler
Normal = 3,5 - 5,5 mEq/liter

125
Fungsi:

1. Meningkatkan kontraktllitas otot miokardial dan otot

halus
2. Membantu pengaturan pH dengan cara ketlka kalium
keluarsel terjadi pertukaran dengan H+
3. Mengaktifkan reaksi beberapa enzim
4. Membantu transmisi impuls saraf

HIPOKALEMI

Kalium serum < 3,5 mEq/L

Penyebab :

126
1. Saluran pencernaan
 Pemberlan laksansia, diare
 Pengisapan lambung yang berlebihan
 Muntah muntah
2. Lewat ginjal
 Pengobatan diuretic
 Hiperaldosteron
 Pengobatan steroid
3. Melalui keringat
4. Pergerakan ke dalam sel
 Hiperalimentasi
 Alkalosis
 Sekresi berlebihan atau pemberian insulin
5. Pemasukan yang kurang
 Anoreksia
127
  Alcoholism
 Debilitas

Gejala :

1. SSP: disorientasi
2. Kardiovaskuler: VES, ST Depresi, gel T terbalik,
ditemukan gelombang U, sensitivitas digitalis
meningkat
3. Otot rangka : kelemahan, hipotonik disertai reflek
reflek hipoaktif
4. Otot polos: Ileus paralitik, distensi lambung yang
disebabkan berkurangnya kegiatan propulsive usus,
mual dan muntah

128
Koreksi:

Dikoreksi dengan KCl 1 mEq = 1 ml

KCl Kecepatan:
Neonates = 1 mEq
Dewasa = 20 mEq/jam

Atau :
 Bila kadar K <2,5 mEq/L (dengan atau tanpa gejala)
berikan KCl 3,75% i.v. dengan dosis 3-5 mEq/kgbb,
maksimal 40 mEq/Liter cairan
 Bila kadar K 2,5-3,5 mEq/L (dengan atau tanpa
gejala) berikan KCl 75 mg/kg/hari p.o. dibagi 3 dosis
129
Aspar-K ® mengandung K-L-aspartate, diminum setelah
makan!, tablet salut film 300mg
KSR ® mengandung KCl, jangan digerus/dikunyah, film
coated tab 600 mg

Renapar ® mengandung K-L aspartat 300 mg, Mg L-aspartat

100 mg, untuk suplementasi K dan Mg pada penyakit jantung
dan hati, untuk hipokalemia dan hipomagnesemia akibat
penggunaan diuretik jangka panjang

130
 HIPERKALEMI

Kalium serium > 5,5 mEq/L

Penyebab:

1. Pseudohiperkalemi
 Torniket yang terlalu ketat
131
  Hemolisis contoh darah
 Lekositosis
 Trombositosis
2. Menurunnya ekskresi kalium
 Gagal ginjal
 Diuretic yang menahan kalium
 Hiperaldosteron
3. Bertambah pemasukan kalium khususnya pada
insufisiensl ginjal
 Pengobatan kalium total
 Infuse kalium berlebihan
 Transfusi darah yang banyak
4. Pergeseran kalium dari sel
 Asidosis metabolik atau respiratorik
 Kerusakan jaringan
132
Gejala:

1. Kelemahan otot wajah,lidah, tangan dan kaki

2. Pada saluran pencernaan ; mual,kolik atau diare
3. Perubahan dalam EKG gelombang T yang tinggi,
kompleks QRS yang melebar

 EKG: gelombang T tinggi, interval PR memanjang,

depresi segmen ST, kompleks QRS melebar
 Bila kadar K <6-7 mEq/L: Kayeksalat 1 g/kgbb po
dilarutkan dalam 2 mL/kgbb larutan sorbitol 70%;
kayeksalat 1 g/kgbb enema, dilarutkan dalam 10
ml/kg larutan sorbitol 70% dan diberikan melalui
kateter folley yang diklem selama 30-60 menit

133
  Bila kadar K 6-7 mEq/L: NaHCO37,5% dosis 3
mEq/kg i.v. atau 1 unit insulin / 5 gram glukosa
 Bila kadar K >6-7 mEq/L: Ca Glukonas 10%, dosis
0,1-0,5 mL/kgbb i.v. dengan kecepatan 2 mL/menit

Kalitake® mengandung Ca Polystirene sulfonate, untuk

hiperkalemia akibat gagal ginjal akut dan kronis. Dosis
dewasa 15-30 g oral, dilarutkan dalam 30-50 mL air, dosis
terbagi 2-3 kali sehari. Dosis anak yaitu ½ dosis dewasa.
Sediaan serbuk @5 gram (20 buah = 300.000 MIMS)

134
 KALSIUM

Serum : 8,40-9,7 mEq/L

Terdapat dalam tulang sebagai garam fosfat dan karbonat
Fungsi:
1. Membantu pembekuan darah
2. Transmisi impuls saraf
3. Mempertahankan permeabilitas seluler
135
 4. Berperan dalam kontraktilitas otot jantung
5. Pengaturan konsentrasi kalsium dalam plasma diatur
oleh hormon paratiroid ( PTH) dan calcitrol (1,25
dihydroxyvitamine D3)

HIPOKALSEMIA

Definisi: Kadar Calsium (Ca) darah kurang dari 8,0 mg/dL

atau ion Ca kurang dari 4,6 mg/dL.

Penyebab:

1. Malabsorbsi
136
 2. Kurang vitamin D
3. Pancreatitis akut
4. Pemberian transfusi darah dengan koagulasi sitras
5. Hipoparatiroid primer
6. Alkalosis ( penurunan ion kalsium )
7. Hipofosfatemia
8. Hipoalbuminemia ( pada slrosis,syndrome nefrotik,
kelaparan)
9. Hipomagnesia

Gejala:

1. Jari - jari tangan dan otot otot ekstremitas tegang

2. "trousseau" sign
3. "chovstek" sign

137
 4. Kejang kejang otot laring dan otot perut
5. Perubahan pada gambar EKG : interval QT
memanjang

Pengobatan:
Koreksi CaCl2 0,2 cc/KgBB atau Ca giukonas 0,5 cc/KgBB

Contoh: Serum lab kalsium = 5,99

Koreksi:
Bolus 22 ml Ca giukonas dalam 250 - 500 NaCl 0,9% habis
dalam 4 jam dilanjutkan kontinu murni 1-2 ml/jam selama 12
– 24 jam

Atau :

138
Calsium chloride dosis 10-20 mg/kgBB, atau:
Calsium gluconas dosis 50-100 mg/kgBB

Teknik pemberian preparat calcium:

 Dengan menggunakan vena sentral
 Tidak boleh diberikan bersamaan dengan bikarbonat
 Hati-hati efek yang dapat ditimbulkan, seperti:
bradikardi, hipotensi dan artimia
 Untuk kasus hipokalsemia kronik dapat diberikan
tambahan calcium dalam asupan enteral ataupun
parenteral

139
 HIPERKALSEMI

Kalsium serum > 10,5 mg/dl

Penyebab:
1. Hiperparatiroidisme
2. Immobilisasi yang lama
3. Pengobatan vitamin D dosis tinggi
4. Pengobatan diuretik thiazide

140
Gejala:

1. Kelemahan otot
2. Konstipasi
3. Tidak ada nafsu makan
4. Menurunnya daya ingat
5. Poliuri, polidipsi
6. Gambaran EKG : interval QT pendek
7. Henti jantung dapat terjadi pada krisis hiperkalsemi

Pengobatan:
1. Pemberian peroral garam fosfat inorganic
2. Diet rendah kalsium
3. Pengobatan sesua derajat sakitnya, kalau perlu operasi
: untuk mengangkat tumor paratiroid

141
 MAGNESIUM

Serum : l,8-2,4 mEq/l

Terdapat dalam tulang ± 54% berupa garam magnesium

Fungsi:
1. Kofaktor enzim dalam metabolism karbohidrat dan
protein

142
 2. Aktivitas neuromuskuler, transmisi impuls saraf dan
fungsi miokardium
3. Dibutuhkan untuk sekresi hormone para tiroid

HIPOMAGNESIUM

Definisi: Kadar Magnesium darah (Mg) kurang dari 1,7

mEq/L

Penyebab:

1. Alkoholisme
143
 2. Diare, penglsapan cairan lambung
3. Pemberian agresif makanan pada orang kelaparan
tanpa pemberian magnesium
4. Ketoasidosis diabetic
5. Hiperaldosteronism
6. Obat – obat: diuretik, antibiotic aminoglikoside
(gentamisin)
7. Pancreatitis, tirotoksikosis, hiperparatiroidism

Gejala:

1. Iritabilitas neuromuskuler
 Reflek meningkat, tremor, kejang
 Tanda chovstek positif
2. Cardiac

144
  Takiaritmia
 Sensitivitas terhadap digitalis meningkat
 Perubahan daiam EKG: interval PR dan QT
memanjang, kompleks QRS melebar, segmen
ST depresi, gelombang T inverse
3. Perubahan mental
 Disorientasi
 Suasana hati berubah-ubah
 Halusinasi
4. Hipokalsemia dan biasanya terjadi pada
hipomagnesium

Pengobatan:

145
 1. Kekurangan magnesium ringan dapat diperbaiki
dengan diet makan sayuran hijau, kacang kacangan,
buah buahan (nanas dan jeruk)
2. Pemberian magnesium parenteral: 1 - 2 gr MgSO4

1 fles MgSOA = 5 gr = 25 ml
1 grMgSO4 = 8 mEq = 4 Mmol

Dosis: Hr I = 1 mEq/KgBB/24 jam

Hr II -V = 0,5 mEq/KgBB/24 jam

Contoh:

nilai serum lab 1,36 mEq/L dengan BB = 70 Kg

146
Koreksi:

Keb Hr I = 1 mEq x 70 = 70 mEq/24 jam (2 fles MgS04)

Keb Hr II - V = 0,5 mEq x 70 = 35 mEq/24 jam (1 fles
MgS04)

Atau :
Magnesium sulfat, dosis 25-50 mg/kgBB

Elektrolit Normal Koreksi Keterangan

Imbalance
Hipocalcemia Calsium - Calsium - Pemberian intra
(Ca darah <8 darah: chloride dosis vena dengan
mg/dL atau Ca 8,5 – 10,5 10-20mg/kgB menggunakan
ion < mg/dL B vena sentral
147
4,6mg/dL) Calsium - Calsium - Tidak boleh
ion: gluconat 10% diberikan
4,4 - 5,4 dosis 50-100 bersamaan
mg/dL - Calsium dengan
Lactat (Kalk) bikarbonat
per oral - Hati-hati efek
yang dapat
ditimbulkan,
seperti:
bradikardia,
hipotensi dan
aritmia
- Untuk kasus
hipokalsemia
kronik dapat
diberikan
tambahan
148
 calcium, seperti
tablet kalk dalam
asupan enteral
Hipomagnese 1,5 – 2,5 Magnesium -Efek yang
mia mEq/L sulfat, dosis ditimbulkan
(Mq darah < 25-50 akibat koreksi
1,5 mEq/L) mg/kgBB antara lain:
hipotensi,
flushing, nausea,
warmth, hingga
dapat
menimbulkan
depresi
pernafasan.

149
Efek yang ditimbulkan dari pemberian Magnesium Sulfat
berupa: hipotensi, flushing, nausea, warmth, hingga dapat
menimbulkan depresi pernapasan.

HIPERMAGNESIUM

Penyebab:

1. Gagal ginjal
150
 2. Insufisiensi adrenal
3. Pemasukan magnesium yang berlebihan
4. Ketoasidosis yang tidak diobati

Gejala:

1. Gejala awal magnesium serum > 3 mEq/L

 Kulit hangat dan merah
 Hipotensi
 Mual dan muntah
2. Reflek dan otot lemah terjadi bila Mg++ serum 5-7
mEq/L
3. Depresi pernapasan terjadi bila Mg++ serum 10 mEq/L
4. Koma bila Mg++ serum 12-15 mEq/L
5. Kelainan irama jantung seperti:

151
  Sinus bradicardi, interval PR, QT dan QRS
memanjang
 Blok jantung dan henti jantung bila Mg++
serum 15-20 mEq/L

Pengobatan:
1. Terpenting adalah pencegahan hipermagnesium
dengan mengatasi penyebab
2. Bila terjadi depresi pernapasan dan gangguan sistem
konduksi tindakan nya :
 Penggunaan ventilasi mekanik
 Pemberian kalsium intravena ( kalsium adalah
antagonis Mg)
 Hemodialisa

152
153
 TERAPI OKSIGEN

Terapi oksigen adalah upaya pengobatan dengan oksigen

untuk memenuhi kebutuhan / mencegah dan atau mengobat
hipoksemia – hipoksia – anoksia – disoksia dengan cara :

Meningkatkan masukan O2 melalui respirasi meningkatkan

hantaran oleh sirkulasi meningkatkan pelepasan/ambilan oleh
jaringan

DELIVERY OKSIGEN: (O2Del) = CaO2 x CO

CaO2 = kandungan O2 darah arteri

CO = curah jantung
154
NORMAL = 800-1000 ML/MENIT

KANDUNGAN O2 DARAH ARTERI (CaO2)

CaO2 = (1,37 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2)

1,37 = jumlah (ml) O2 yang mampu diikat oleh 1 gr Hb

Hb = hemoglobin
SaO2 = saturasi Oksi-Hb arteri (jumlah Hb yang mengikat
O2)
0,003 = daya larut O2 dalam plasma
PaO2 = tekanan parsial O2 arteri

ASUMS1 :

155
PaO2 = 100 mmHg, SatO2 = 100%, Hb = 14 g/dl
Maka CaO2 = 181 ml/L

KANDUNGAN O2 DARAH VENA (CvO2)

CvO2 = 1,34 x Hb x SvO2 + 0,003 x PvO2

1,34 = jumlah (ml) O2 yang mampu diikat oleh 1 gr Hb

Hb = hemoglobin
SvO2 = saturasi Oksi-Hb vena (jumlah Hb yang mengikat
O2)
0,003 = daya larut O2 dalam plasma
PvO2 = tekanan parsial O2 vena

156
ASUMSI :
PvO2 = 40 mmHg, SatO2 = 75%, Hb = 14 g/dl
Maka CaO2 = 136 ml/L

KONSUMSI/CADANGAN O2 : VO2 = CI (CaO2 – CvO2)

CI = "cardiac index" (CO/BSA)

CaO2 = kandungan oksigen darah arteri
CvO2 = kandungan oksigen darah vena

KONSUMSI O2 PADA KEADAAN ISTIRAHAT = 200 –

250 ML/MENIT
CADANGAN O2 = 550 – 880 ML/MENIT

157
PINTASAN ALIRAN DARAH BESAR PINTASAN
DIHITUNG DENGAN FORMULA:

a-vDO2 = CaO2 - CvO2

CaO2 = perbedaan kandungan O2 arteri-vena,

CaO2 = kandungan O2 arteri
CvO2 = kandungan O2 vena

INDIKASI TERAPI O2

1. Gagal nafas akut

- Tanpa retensi CO2
- Dengan retensi CO2

158
 2. Infark miokard akut
3. Syok
4. Keracunan sianida
5. Kebutuhan meningkat
6. Hampir tenggelam
7. Paska anestesi

TUJUAN TERAPI OKSIGEN

1. Koreksi hipoksemia / hipoksia

2. Mencegah hipoksemia / hipoksia
3. Mengobati keracunan
4. Fasilitas eliminasi gas pada jaringan

159
KRITERIA PEMBERIAN O2 DENGAN SISTEM
ALIRAN RENDAH:

 Kondisi klinis pasien harus stabil

 Volume tidal pasien dalam batas normal

Metode Kecepatan FiO2 Gambaran

Aliran (%)
(L/mnt)
Nasal 1 23-24 - Iritasi selaput
canule 2 24-28 faring
3 28-32 - Konsentrasi
4 32-36 O2 rendah
5 40 - Dapat
6 Max 44 digunakan
dengan nafas
160
 mulut
- > 66 L/mnt
mengeringkan
mukosa
Kateter Sm dg dg Sama Tidak dianjurkan
nasal pd orang dewasa
canule
Simple 5-6 40 - Harus > 5
6-7 50 L/mnt untuk
7-8 60 mendorong
CO2 dari
masker
- Konsentrasi
O2 sedang
Rebreathing 6 35 - Konsentrasi
Mask 8 40-50 O2 sedang

161
 10-15 60 - Risiko
hypoksia bila
kantong O2
kempes
- Terapi PCO2
rendah
Non rebreathing 6 55-60 - Konsentrasi
mask 8 60-80 O2 sedang
10 80-90 - RESIKO
12-15 90 hypoksia dan
hyperkarbia
jika kantung
udara kemps
- Terapi CO2
tinggi
CPAP Mask Mulai - Kebocoran

162
21-100 udara
sungkup
- Pasien
kooperatif
- Peralihan
intubasi

163
TATALAKSANA HIPOKSEMIA

 Hipoksemia ringan (PaO2 <80 mmHg)

1. Nasal kateter 2-4 L/menit atau
2. Sungkup 4 L/menit

 Hipoksemia sedang (PaO2 < 60 mmHg)

1. Tanpa retensi CO2 : sungkup = 4-12 L/menit
2. Dengan retensi CO2 : sungkup venturi mulai dengan
FiO2 24% (pantau AGD)

 Hipoksemia berat (PaO2<40mmHg) Indikasi ventilasi

mekanik tanpa atau dengan PEEP

164
165
 AIRWAY MANAGEMENT
(PENGELOLAAN JALAN NAPAS)

Tujuan : Membebaskan jalan napas untuk menjamin

pertukaran udara secara normal

Diagnosa : Cara melakukan diagnosa terhadap adanya

gangguan jalan napas dapat diketahui dengan
cara L (look), L (listen), dan F (feel) yang
dilakukan dalam satu gerak.

LOOK : melihat gerakan napas/pengembangan dada dan

adanya retraksi iga

166
LISTEN : mendengar aliran udara pernapasan FEEL:
merasakan adanya aliran udara pernapasan

TANDA SUMBATAN JALAN NAPAS

 Mendengkur (snoring) : pangkal lidah menyumbat

(suara berkumur)
 Gargling : cairan
 Stidor : sumbatan jalan nafas atau retraksi
suprasternal, supraclavicular, intercostal
 Gerak dada dan perut paradoksal
 Sianosis

MEMBERSIHKAN JALAN NAFAS

167
  Sapuan jari (finger-sweep) : Dilakukan bila jalan
napas tersumbat karena adanya benda asing dalam
rongga mulut belakang atau hipofaring (gumpalan
darah, muntahan, benda asing lainnya) dan hembusan
napas hilang.

Cara melakukannya:

 Miringkan kepala pasien (kecuali dugaan adanya

fraktur tulang leher), kemudian buka mulut dengan
jaw-thrust dan tekan dagu ke bawah.

 Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang

bersih dan dibungkus dengan sarung tangan/kassa

168
 untuk membersihkan/mengorek/mengait semua benda
asing dalam rongga mulut.

 Membersihkan jalan napas bila terdapat sumbatan

jalan napas karena benda cair, maka dilakukan
pengisapan (suctioning). Pengisapan dilakukan
dengan menggunakan alat bantu pengisap (pengisap
manual portabel, pengisap dengan sumber listrik)

 Membersihkan benda asing padat dalam jalan napas:

Bila pasien tidak sadar dan terdapat sumbatan benda
padat di daerah hipofaring yang tidak mungkin
diambil dengan sapuan jari, maka digunakan alat
bantuan berupa:

169
 - Laringoskop
- Alat pengisap (suction)
- Alat penjepit (forceps)

CARA MEMBEBASKAN JALAN NAPAS

 Tanpa alat
 Chin lift
 Jaw thrust
 Head tilt
 Dengan alat
 Nasopharyngeal tube
 Oropharyngeal tube
 Endotracheal tube

170
  Laryngeal mask airway – tracheostomy tube

TANPA ALAT :

Membuka jalan napas ; dapat dilakukan dengan :

 Head-tilt (dorong kepaia ke belakang)
 Chin-lift manuver (perasat angkat dagu)
 Jaw-thrust manuver (perasat tolak rahang)

Tetapi pada pasien dengan dugaan cedera leherdan kepala,

hanya dilakukan jaw-thrust dengan hati-hati dan mencegah
gerakan leher.
DENGAN ALAT :

Membuka jalan napas dengan menggunakan alat:

171
Cara ini dilakukan bila pengelolaan tanpa alat tidak berhasil
sempurna.

A. Pemasangan pipa (tube)

Dipasang jalan napas buatan (pipa orofaring, pipa

nasofaring).

Bila dengan pemasangan jalan napas tersebut pernapasan

belum juga baik, dilakukan pemasangan pipa endotrakhea.

Pemasangan pipa endotrakhea akan menjamln jalan napas

tetap terbuka, menghindari aspirasI dan memudahkan
tindakan bantuan pernapasan.

172
B. Ventilasi dengan Sungkup Muka

TEKNIK

Sungkup muka dipegang pada wajah pasien dengan jari

tangan kiri mengangkat mandibula (chin lift, jaw thrust). Ibu
jari dan telunjuk tangan kiri memberikan counterpressure.

Tekanan ventilasi < 20 cmH20, teknik dengan dua atau tiga

tangan

173
 KESEIMBANGAN ASAM BASA

Asam (asidosis) : substansi yang dapat melepaskan ion

H+
Basa (alkalosis) : substansi yang dapat menerima ion
H+

Bila gangguan di Respiratorik = PCO2

Bila gangguan di Metabolik = BE/HCO3

GANGGUAN RESPIRATORIK: pH berbanding terbalik

dengan PCO2 (pH↑, PCO2↓)

174
GANGGUAN METABOLIK: pH berbanding lurus dengan
BE/HCO3 (pH↓, BE/HCO3↓)

Analisa Gas Darah

Tujuan: menilai kemampuan fungsi sistem respirasi

menyediakan O2 dan mengeluarkan CO2 serta menilai status
asam basa cairan tubuh
Nilai normal Analisa Gas Darah
 PH 7.35 - 7.45
 PaCO2 35 - 45 mm Hg
 PaO2 75 - 100 mm Hg
 HCO3- 22 - 26 mmol/L
 standard base excess (BE) 0 + 3 mmol/L
 O2 saturation 95% - 100%
175
 RANGKUMAN GANGGUAN KESEIMBANGAN
ASAM BASA

KELAINAN pH HCO3- pCO2 Terapi

/BE
ASIDOSIS
METABOLIK ↓ ↓ N BICNAT
murni ↓ ↓ ↓
Kompensasi N ↓ ↓
sebagian
Kompensasi penuh

ALKALOSIS
METABOLIK ↑ ↑ N DIURETIK
Murni ↑ ↑ ↑

176
Kompensasi N ↑ ↑
sebagian
Kompensasi penuh

ASIDOSIS
RESPIRATORIK ↓ N ↑ SMNR
Murni ↓ ↑ ↑
Kompensasi N ↑
sebagian
Kompensasi penuh

ALKALOSIS
RESPIRATORIK SMR
Murni ↑ N ↓
Kompensasi ↑ ↑ ↑

177
sebagian N ↓ ↓
Kompensasi penuh

Alkalosis repiratorik ↑ ↑ ↓
+ metabolik

Asidosis respiratorik ↓ ↓ ↑
+ metabbolik

178
 ALKALOSIS METABOLIK
Gangguan sistemik  peningkatan primer kadar bikarbonat
plasma dan peningkatan pH

Efek: - Hipoventilasi
- Hipokalsemia (tanda Chvostek dan Trousseau
positif, tetani)

Penyebab :
 Sensitif klorida
 Gastrointestinal
 Muntah
 Drainase lambung
 Diare klorida
179
  Adenoma vilus
 Ginjal
 Diuretik
 Post hiperkapnik
 Ambilan klorida yang rendah
 Keringat
 Fibrosis kistik

 Resisten klorida
 Peningkatan aktivitas mineralokortikoid
 Hiperaldosteronism primer
 Gangguan edema (hiperaldosteronism sekunder)
 Sindrom Cushing
 Menelan licorice
 Sindrom Bartter
180
  Hipokalemia berat

 Lain-lain
 Transfusi darah massif
 Larutan koloid yang mengandung asetat
 Pemberian basa pada insufisiensi ginjal
 Terapi biasa
 Terapi kombinasi antasid dan resin pertukaran
kation
 Hiperkalsemia
 Sindrom milk-alkali
 Metastasis tulang
 Penisilin sodium
 Pemberian glukosa pada kelaparan

181
Terapi :

1. Ringan  mengganti kekurangan ECF dengan larutan

garam isotonik parenteral ditambah KCl
2. Berat  Larutan HCl IV dengan kadar 0,1-0,2 atau
(kadang) NH4Cl (amonium klorida) IV atau HCl
arginin.
3. Alkalosis metabolik resisten klorida  atasi kelainan
yang mendasarinya
4. Pasien dengan kelebihan volume cairan  inhibitor
karbonikanhidrase yang menlngkatkan ekskresi
bikarbonat

182
 ASIDOSIS METABOLIK

Gangguan sistemik : ↓primer kadar bikarbonat plasma  ↓

pH disebabkan karena:
1. Kelebihan produksi asam
2. Kurangnya cadangan penyangga
3. Kurangnya ekskresi asam

Efek:

 Hiperventilasi (pernapasan Kussmaul)

 Pengeluaran epinefrin
 Hiperkalemia/normal
 Reabsorbsi kalsium pada tubulus menurun
 Mual, muntah
183
Penyebab:

 Selisih anion meningkat

 Peningkatan produksi asam volatil endogen
- Gagal ginjal
- Ketoasidosis (Diabetik,Kelaparan)

 Asidosis laktat
- Campuran (Koma hiperosmolar ketotik,
Alkoholik)
- Inborn errors of metabolism
- Menelan toksin
- Salisilat, Methanol, Etilen glikol
- Paraldehide
- Toluene
184
 - Sulfur
- Rabdomiolisis

 Selisih anion normal (hiperkloremik)

 Peningkatan kehilangan HCO3- melalui
gastrointestinal
- Diare
- Resin pertukaran anion (kolestiramin)
- Menelan CaCl2, MaCl2
- Fistula (pankreatik, blliari, atau usus halus)
- Ureterosigmoidostomi atau obstrusi
lingkaran ileus
 Peningkatan kehilangan HC03- melalui ginjal
- Asidosis tubular ginjal
- Inhibitor karbonik anhydrase
185
 - Hipoaldosteronism
 Dilusi
Jumlah cairan bebas-bikarbonat yang sangat
banyak.
 Nutrisi parenteral total
 Peningkatan ambilan asam yang mengandung
klorida (Ammonium klorida, Lisin hidroklorida,
Arginin hidroklorida)

Terapi :

1. Mengganti kekurangan basa, pada umumnya saat pH

< 7,20
 Pilihan utama NaHCO3
 Na-laktat atau asetat
186
  THAM
2. Larutan IV Ringer laktat biasanya merupakan cairan
pilihan pada asidosis dengan selisih anion normal.

187
 ASIDOSIS RESPIRATORIK

 Peningkatan primer PaC02 (hiperkapnia) 

penurunan pH
 Peningkatan bikarbonat serum diperkirakan sekitar 1
mEq/L untuk setiap peningkatan CO2 10 mmHg
 Efek:
- Hipoksemia
- Perubahan tingkat kesadaran
- Gejala peningkatan tekanan intracranial

Penyebab

 Hipoventilasi alveoli
 Depresi sistem saraf pusat
188
 - Dipicu obat
- Gangguan tidur
- Sindrom hipoventilasi karena kegemukan
(Pickwickian)
- Iskemia otak
- Trauma otak
 Gangguan neuromuscular
- Miopati
- Neuropati
 Abnormalitas dinding dada
- Flail chest
- Kifoskoliosis
 Abnormalitas pleura
- Pneumotoraks
- Efusi pleura
189
  Obstruksi jalan nafas
- Jalan nafas atas (Benda asing, Tumor, Spasme
laring, Gangguan tidur)
- Jalan nafas bawah (Asma berat, Penyakit paru
obstruktif kronik, Tumor)
 Penyakit parenkim paru
- Edema paru (Kardiogenik, non kardiogenik)
- Emboli paru
- Pneumonia
- Aspirasi
- Penyakit paru intersititial
- Malfungsi ventilator

 Peningkatan produksi C02

 Kelebihan karbohidrat dalam jumlah besar
190
  Hipertermia malignan
 Menggigil
 Aktivitas kejang yang memanjang
 Thyroid strom
 Trauma panas yang luas (luka baker)

Terapi:
1. Tujuan - memulihkan ventilasi efektif secepatnya &
mengatasi penyebab yg mendasari
2. Obat-obatan bronkodilator
3. Intubasi endotrakea & bantuan ventilasi mekanik
4. Natrium bikarbonat  hanya pada keadaan asidemia
yang mengancam jiwa yaitu pH 7,1

191
 ALKALOSIS RESPIRATORIK

Penurunan primer PaCO2 (hipokapnia)  peningkatan pH

Disebabkan oleh:
1. Penyakit atau gangguan pada susunan saraf pusat
2. Kelainan atau penyakit pada paru.
3. Kelainan kardiovaskular

Efek:
1. Alkalemia  kepala terasa ringan, mual, muntah,
parestesia sirkum-oral dan digital, spasme karpopedal
dan tetani
2. Kelelahan, berdebar-debar, cemas dan susah tidur
192
 3. Pada keadaan berat  ketidakmampuan konsentrasi

Penyebab:

 Stimulasi sentral
 Nyeri
 Cernas
 Iskemia
 Stroke
 Tumor
 Infeksi
 Demam
 Induksi obat Salisilat progresteron (pada
kehamilan)
 Analeptik (doxapram)
193
 Stimulasi perifer
 Hipoksemia
 Tinggal di tempat yang tinggi
 Penyakit paru

 Gagal jantung kongestif

 Edema paru non kardiogenik
 Asma
 Emboli paru
 Anemia berat
 Mekanisme yang tidak diketahui
 Sepsis
 Ensefalopati metabolic
 Iatrogenik
 Dipicu oleh ventilator
194
Terapi :

 Pasien tanpa gejala dengan pH < 7,55  terapi

ditujukan pada kelainan primer yang menyebabkan
hipokarbia
 Pasien yang menunjukkan gejala alkalosis:
1. Simple rebreathing device untuk menaikkan
PCO2
2. Gunakan udara pernapasan dengan campuran gas
O2 95% dan CO2 5%
3. Keadaan berat  penggunaan asetazolamid
(diamox), HCI atau NH4CI secara intravena dan
penggunaan alat bantu napas mekanik.

195
AKIBAT DARI ASIDOSIS BERAT

Kardiovaskular
 Gangguan kontraksi otot jantung
 Dilatasi arteri, konstriksi vena, dan sentralisasi volume
darah
 Peningkatan tahanan vaskular paru
 Penurunan curah jantung, tekanan darah arteri, dan aliran
darah hati dan ginjal
 Sensitif thd reentrant arrhythmia dan penurunan ambang
fibrilasi ventrikel
 Menghambat respon kardiovaskular terhadap
katekolamin

196
Respirasi
 Hiperventilasi
 Penurunan kekuatan otot nafas dan menyebabkan
kelelahan otot
 Sesak

Metabolik
 Peningkatan kebutuhan metabolisme
 Resistensi insulin
 Menghambat glikolisis anaerob
 Penurunan sintesis ATP
 Hiperkalemia
 Peningkatan degradasi protein

197
Otak
 Penghambatan metaboiisme dan regulasi volume sel otak
 Koma

198
AKIBAT DARI ALKALOSIS BERAT

Kardiovaskular
 Konstriksi arteri
 Penurunan aliran darah coroner
 Penurunan ambang angina
 Predisposisi terjadinya supraventrikel dan ventrikel
aritmia yg refrakter

Respirasi
 Hipoventilasi yang akan menjadi hiperkarbi dan
hipoksemia Metabolic
 Stimulasi glikolisis anaerob dan produksi asam organic
 Hipokalemia
 Penurunan konsentrasi Ca terlonlsasi plasma
199
 Hipomagnesemia and hipophosphatemia

Otak
 Penurunan aliran darah otak
 Tetani, kejang, lemah delirium dan stupor

200
 VENTILASI MEKANIK

Suatu alat bantu mekanik yang memberikan bantuan nafas

dengan cara membantu sebagian atau mengambil alih semua
fungsi ventilasi guna mempertahankan hidup

Tujuan

Memberikan bantuan nafas dengan cara memberikan tekanan

positif melalui jalan nafas buatan

Indikasi

1. Gagal nafas akut disertai asidosis respiratorik yang tidak

dapat diatasi dengan pengobatan biasa
201
2. Hipoksemia yang teiah mendapat terapi oksigen
maksimal, namun tidak ada perbaikan
3. Apneu
4. Secara fisiologis memenuhi kriteria :
 Volume tidak < 5 ml/kgBB
 Tekanan inspirasi maksimal < 25 cmH20
 RR > 35 x/mnt
 PaO2 < 60 mmHgdengan pemberian FiO2 > 60%
 PaCO2 > 60mmHg
 Ruang rugi : Tidal Volume > 0,6

202
Jenis Ventilator
 Ventilator tekanan negatif
Ventilator ini tidak membutuhkan konecktor ke jalan
nafas (ETT) karena ventilator ini membungkus tubuh,
sekarang sudah ditinggalkan
 Ventilator tekanan Positif
Ventilator ini memberikan tekanan positif ke jaian
nafas melalui ETT

Ventilator tekanan positif dibedakan menjadi

a. Volume
Aliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila
volume yang telah ditetapkan tercapai (tidal volume
tatap) sedangkan ekspirasi dibiarkan secara pasif

203
 Keuntungan: tidak menyebabkan hipo/hiperventilasi
karena pemberian secara konstan meski ada sumbatan
atau kelainan paru
Kerugian : dapat menimbulkan barotrauma

b. Pressure
Aliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila
tekanan yang ditetapkan telah tercapai (peak Inspiratory
pressure tetap) sedangkan ekspirasi dibiarkan secara pasif

c. Flow
Aliran gas Inspirasi dari ventilator akan berhenti bila flow
yang ditetapkan telah tercapai (flow rate tetap)

204
d. Time
Aliran gas inspirasi dari ventilator akan berhenti bila
waktu yang ditetapkan telah tercapai (inspiratory time
tetap).

PARAMETER SETTING VENTILATOR

Mode pada ventilator mekanik

1. Respiratory Rate (RR)

Adalah jumlah nafas yang diberikan kepada pasien setiap

menitnya, setting RR tergantung dari tidal volume, jenis
kelainan paru, target PaCO2, setting awal 8-12x/mnt.

205
 Jika RR di set 10 x/mnt, berarti siklus respirasinya adalah
60/10 = 6 dtk sekali.
Usia:
< 2 tahun = 20-25 breaths/min.
2-10 tahun = 15 - 20 breaths/min.
> 10 tahun = 10-15 breaths/min.

2. Tidal Volume

Adalah jumlah volum yang diberikan oleh ventilator

kepada pasien setiap kali nafas
Tve & Tvi  jml nya harus sama bila tdk  ada
kebocoran
Tidal Volume :
Pediatrik = 7-8 ml/kg
Dewasa = 9 -10 ml/kg.
206
Dead space volume = 2 ml/kg.

Compressible Volume adalah volume gas dari ventilator

yang berada pada pipa penyalur, yang tidak ikut dalam
pertukaran gas. Besarnya 1-2 ml/cmH2O pada pediatric
dan 2-4 ml/cmH2O pada dewasa (pertekanan tekanan gas
inspirasi).

Agar ventilasi alveolar adekuat, maka tidal volume

minimal = 15-20 ml/kg (TVpasien+ dead space volume
+ compressible volume).

Maksimal yang masih aman sulit ditentukan, dipengaruhi

oleh:
- Komplian paru

207
 - PEEP yang diberikan

Pegangan:
- Aman bila tekanan statis akhir inspirasi ≤ 25 cm
H2O
- Bahaya bila tek.statis akhir inspirasi > 30 cm H2O

3. Fraksi Oksigen (FiO2)

Adalah jumlah konsentrasi oksigen yang diberikan oleh

ventilator kepada pssien, berkisar antara 21% - 100%,
pemberian FiO2 100% pada awal pemasangan selama 15 -
30 mnt terlalu larna bisa menyebabkan intoxikasi
oksigen, selanjutnya diturunkan secepatnya jadi < 50%
menyesuaikan respon dari pasien.

208
4. Inspiratory Time dan I: E ratio.

Inspiratory time adalah waktu yang dibutuhkan oleh

aliran gas dari ventilator untuk masuk ke dalam paru-
paru.
Expiratory time adalah waktu yang diperlukan oleh aliran
gas untuk keluar dari paru-paru, yang dimulai pada akhir
inspirasi sampai inspirasi berikutnya.
rasio I: E Dws = 1:2
anak anak = 1: 1,5
bayi =1:1

Bila sebaliknya disebut I : E ratio terbalik.

Bila i : E ratio terbalik terlalu besar akan terjadi : retensi
CO2, venous return. terganggu, barotrauma.
209
 Inspiratory time normal = 0,3 - 1,5 detik, dengan rata-rata
= 0,75 detik.

Siklus respirasi terdiri dari : inspirator/ time + inspiratory

pause + expiratory time  I : E ratio = ( Ti + Tp ) : Te.

Inspiratory Pause

Selesai phase inspirasi, ventilator dapat menahan aliran

gas di dalam paru-paru selama beberapa saat untuk
memberi kesempatan difusi oksigen dari alveoli ke
dalam kapiler fase pause 10%

5. Pressure limite/ Pressure inspirasi

210
Mengatur atau membatasi jumlah pressure yang diberikan
dari volume cycle ventilator, sebab pressure yang terlalu
tinggi bisa menyebabkan barotrauma. Setting pressure
tidak boleh > 35 cmH20, jika limit sudah tercapai maka
secara automatis ventilator akan menghentikan
hantarannya dan alarm akan berbunyi. Pressure limit
dicapai blasanya dlsebabkan oleh tandanya sumbatan,
obstruksi jalan nafas, retensi sputum dl ETT. Akumulasi
penguapan air di sirkuit ventilator, ETT Itergigit, pasien
batuk, pasien fighting, kinking pada tubing ventilator.
Peak Inspiratory Pressure

Nilai normal :
Bayi = 5-10 cmH2O
Anak – anak = 10-15 cmH2O

211
 Dewasa = 15-35 cmH2O

6. Minute Volume

Normal= 6-8 L/mnt

Minute Volume = TV x RR

7. Flow rate/Peak Flow

Adalah kecepatan gas untuk menghantarkan tidal volume

yang di set, biasanya setting berkisar antara 40-100 lt/mnt

Batas aliran gas terendah adalah 2 kali minute ventilation.

Sebagian besar ventilator bayi dapat bekerja dengan flow
rate gasses 4-10 L/min. Maka pada flow cycle diberikan
flow = 2-3 L/kg
212
Rumus:

I.

II.

Contoh soal: RR = 10 x/mnt, TV = 600 ml

 1 siklus respirasi = 60/10 = 6 detik

 I : E (l : 2) = T insp = 2 dtk T eksp = 4 dtk
 Minute volume = TV x RR

213
 = 600 x 10 = 6000 ml/mnt (6
L/mnt)
 Flow rate
=

8. Trigger/sensitivity

Menentukan jumlah upaya nafas pasien yang diperlukan

untuk memulai/ mentriger inspirasi pada ventilator.
Trigger tidak diberikan bila ventilator dalam modus
control

214
 Bila di setting rendah  sedikit usaha nafas pasien akan
terdeteksi

9. Positive End Expiratory Pressure

Berguna untuk mempertahankan tekanan jalan nafas pada

akhir ekspirasi, sehingga mampu meningkatkan
pertukaran gas di dalam alveoli, PEEP berfungsi untuk
meredistribusikan cairan ekstravaskuler paru,
meningkatkan volume alveoli, mengembangkan alveoli
yang kolaps, dan meningkatkan kapasitas residu
fungsional. Nilai PEEP berkisar 5-15 cmH2O, jika PaO2
masih rendah sedangkan FiO2 sudah 60% maka
peningkatan PEEP merupakan pilihan yang utama

215
Ventilator memberikan tekanan positive pada akhir
ekspirasi.

PEEP fisiologis:
Pediatrik = 2-3 cmH2O
Dewasa = 3-5 cm H2O

Pada umumnya PEEP dinaikkan antara 5-15 cmH2O,

untuk memperbaiki oksigenasi.

Pemberian PEEP

Pemberian PEEP awal sebesar 5 cm H2O dan dititrasi

secara bertahap 2-3 cm H2O.

216
 Pengaruh pemberian PEEP tidak akan terlihat dalam
waktu beberapa jam.

Monitor blood pressure, heart rate dan PaO2 selama

pemberian PEEP secara titrasi dan pada interval waktu
tertentu seiama terapi pemberian PEEP.

10. Sigh function (nafas dalam)

Diberikan untuk mencegah collapse alveoli. Besarnya 1,5

- 2 kali TV normal, frekuensi diatur berapa kail per jam.

Pola nafas control dlberikan dalam 2 x dalam 3 mnt

dengan tekanan sesuai yang di sight ditambah tekanan
pada PEEP.

217
11. Flow ACC

Bila di set rendah kurvenya landai artinya TV masuk

pelan
Bila di set tinggi kurvenya akan runcing TV masuk lebih
cepat.
12. Acito Flow

Harus di-on-kan artinya bila terjadi kebocoran TV tetap

sesuai yg diset karena mesin akan kompensasi secara
otomatis.

13. Pasien melawan mesin (fighting):

218
 Antara pasien dengan mesin tidak sinkron, hal ini bisa
disebabkan oleh pasien sadar, nyeri, hipoksia dll, atau
disebabkan oleh setting ventilator yang keliru/ salah.

Jika hal tersebut terjadi maka lakukan ambil alih ventilasi

dengan pompa napas (ambu bag), sambil mencari dan
mcngatasi kausa misalnya dengan memberi
sedatif/analgetik, memeriksa analisa gas darah, atau
melakukan setting ulang ventilator.

14. Setting Alarm

 Alarm Low Exhaled Volume

Sebaiknya diset 100 cc di bawah tidal volume
ekspirasi, jika alarm berbunyi berarti tidal volume
pasien tidak adekuat
219
 Alarm tekanan rendah berguna untuk mendeteksi
kebocoran system atau terlepasnya sirkuit pada
ventilator

 Alarm Low Inspiratory Pressure

Sebaiknya diset 10-15 cmH2O di bawah PIP (Peak
Inspiratory Pressure), akan berbunyi jika pressure
pasien turun, alarm: tekanan tinggi berguna untuk
mendeteksi menandakan adanya, peningkatan
tekanan, misalnya pasien batuk, cubing tertekuk,
terjadi fighting, dll.

15. Pelembaban dan suhu

220
Ventilasi mekanis yang melewati jalan nafas buatan
meniadakan mekanisme pertahanan tubuh untuk
pelembaban dan penghangatan.

Dua proses ini harus digantikan dengan suatu alat yang

disebut humidifier. Semua udara yang dialirkan dari
ventilator melalui air dalam humidifier dihangatkan dan
dijenuhkan.

Suhu udara diatur kurang lebih sama dengan suhu tubuh

pada kasus hipotermi berat, pengaturan suhu udara dapat
ditingkatkan. Suhu yang terlalu tinggi dapat
menyebabkan luka bakar pada trachea dan bila suhu
terlalu rendah bisa mengakibatkan kekeringan jalan nafas

221
 dan sekresi menjadi kental sehingga sulit dilakukan
penghisapan.

MODE VENTILATOR

1. Controlled Mechanical Ventilation

Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu

pernafasan paslen.ini diberikan pada pasien yang
pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan
apnea. Pada mode ini ventilator mengontroi pasien,
pernafasan diberikan ke pasien pada frekuensi dan volume

222
yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan
upaya pasien untuk mengawali inspirasi.

Pernafasan pasien diatur sepenuhnya oleh ventilator,

tergantung frekuensi yang ditetapkan. Digunakan pada pasien
yang tidak dapat bernafas spontan dan diberikan Trigger of
sensitivity = - 20 cmH2O, sehingga pasien tidak dapat
membuka katup inspirasi pada ventilator. Pada umumnya
diberi muscle relaxant dan sedasi.

a. VOLUME CONTROL
- Banyaknya udara yang ditiup (TV) sesuai
dengan setting mesin
- Tekanan di jalan nafas bervariasi.
- Inspirasi berakhir setelah TV tercapai.

223
b. PRESSURE CONTROL
- Banyaknya udara yang ditiup (TV) bervariasi
- Tekanan di jalan nafas sesuai dengan setting mesin
- Inspirasi berakhir setelah pressure tercapai

224
2. Assist Ventilation

Pasien menerima volume dari mesin dan bantuan nafas, tetapi

hanya sedikit. Pasien diberikan kesempatan untuk bernafas
spontan, jumlah pernafasan dan volume semenit ditentukan
pasien, dibedakan menjadi assist volume mode dan assist
pressure mode

225
Bantuan nafas diberikan atas dasar pacuan nafas pasien.
Trigger of sensitivity = - 2 cmH2O.

3. Assist Control Mode Ventilation (ACMV)

Pasien sudah mempunyai inisiatif (triggering) untuk bernafas

sehingga merangsang mesin - sensitivity - .Triggering :
- Pressure
- Flow
Bila pasien tidak merangsang mesin  CMV

226
4. Intermittent Mandatory Ventilation

Menerima volume dan RR dari ventilator, diantara

pernafasan yang diberikan ventilator, pasien diberi
kesempatan untuk bernafas sendiri. Dengan modus ini,
ventilator memberikan bantuan nafas dimana saja pada saat

227
siklus pasien bernafas sendiri, akibatnya sering terjadi
benturan antara pernafasan pasien dengan ventilator.

IMV merupakan campuran antara nafas spontan pasien dan

kontrol ventilator.
Trigger of sensitivity = - 2 cmH2O.

Frekuensi nafas ventilator harus lebih rendah dari frekuensi

nafas spontan pasien.

5. Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation

SIMV berbeda dari IMV karena mandatory breath

disinkronisasi.

228
Ventilator memberikan bantuan inspirasi sesuai dengan
frekuensi nafas yang ditetapkan, tetapi bantuan inspirasi jatuh
tepat pada saat pasien memulai usaha nafas spontan sehingga
tidak terjadi benturan antara pernafasan pasien dengan
ventilator

Frekuensi nafas SIMV di mulai dari 10 kali/min, respiratory

rate pasien sesuai kemampuan (mis: 20 x/mln). Trigger of
sensitivity = -2cmH2O

Jika setting SIMV rate 6 berarti SIMV 60/6 =10 dtk

Jika RR yang muncul pada pasien 20 berarti 60/20 = 3 dtk

Jadi periode spontannya adalah 10 - 3 = 7 dtk

229
Frekuensi SIMV : 6 x/menit dan frekuensi respirasi : 15
x/menit

230
6. ASB / PSV: (Assisted Spontaneus Breathing / Pressure
Suport Ventlilasi)

Mode ini diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas

spontan atau pasien yang masih bisa bernafas tetapi tidal
volumenya tidak cukup karena nafasnya dangkal.

231
Pada mode ini pasien harus mempunyai kendali untuk
bernafas. Bila pasien tidak mampu untuk memicu trigger
maka udara pernafasan tidak diberikan.

(PS: 3,5-14,5 cm H2O)

PEEP + Tekanan Inspiras i< 30 cmH2O

7. SIMV + Pressure Support.

Ventilator bekerja untuk SIMV dengan volume cycle

sedangkan untuk PS dengan pressure cycle.

Di mulai dengan PS = 15 cmH2O (pressure limit = IS

cmH2O), SIMV disini sebagai back up, bila dengan PS
terjadi apnea.

232
233
8. CPAP : Continous Positive Air Pressure.

Memberikan tekanan positif pada jalan nafas untuk

membantu ventilasi selama siklus pernafasan, RR dan
volume tidal ditentukan oleh pasien.

Pasien bernafas spontan, tetapi ventilator memberikan

bantuan tekanan positive yang kontinyu sepanjang siklus
respirasi. Tekanan positive yang diberikan antara 2-7 cmH20,
tekanan yang terlalu tinggi akan mengganggu venous return.
CPAP dapat meningkatkan FRC dan memperbaiki oksigenasi

Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan

diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan
adekuat.

234
Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah
atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien
dilepas dari ventilator.

9. PEEP: Positive End Expiratory Pressure

Sangat mirip dengan CPAP kecuali tekanan konstan hanya

diberikan selama ekspirasi.

10. T- PIECE

Merupakan suatu cara pemberlan therapy O2 dan

Humidifikasi dalam proses akhir penyapihan pasien dari

235
penggunaan alat bantu nafas di mana untuk beberapa saat
ETT masih harus dipertahankan

Mode spontan PET (menggunakan cateter suction nomor 10

dimasukkan ± ¼ dari selang suction

JENIS-JENIS PENGATURAN :

A. Volume Cycle

Modes:
- Controlled Mechanical Ventilation
- Assist Controle Ventilation
- Intermittent Mandatory Ventilation

236
 - Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation
- Continuous Positive Airway Pressure

Setting Awal Ventilator pada Dewasa.

Tidal Volume : 10-12

ml/kg
Respiratory rate : 10 -12
Breath / min
Minimum
Inspiratory flow rate : 30
L/min
I: E ratio : 1: 2
FlO2 : 50%

237
 PEEP : 5
cmH2O

Modes:

CMV  trigger of sensitivity = - 20 cm H2O

SIMV  trigger of sensitivity = - 2 cm H2O
SIMV rate = 10 breaths/min
RR pasien = 20 breaths/min
SIMV + PS PS = 10 cm H2O

B. Pressure Cycle

Modes : Pressure controle dan Pressure

support

238
Pressure limit : 15-30cmH2O
Trigger of sensitivity : -20cmH2O or -2cmH2O
Respiratory rate : 10-15 breaths/min

Digunakan pada anak-anak.

Setting Awal Ventilator pada Anak-anak :

Ventilatory frequency:
infant = 20 - 25 breatholder
child = 15-20 breaths/min

Tidal volume : 10 - 15 ml/kg

I : E ratio :1:2
PEEP : 2-3cmH20

239
 Pressure limit : < 20 m.bar
FiO2 : 50 %

C. Flow Cycle

Digunakan pada bayi dengan berat badan lebih kecil atau

sama dengan 10 kg.
Ventilatory rate : 20 - 25
breaths/min
Inspiratory time : 0,6 - 0,7 sec
PEEP : 2-3cmH20
I: E ratio : 1:1

Setting Awal Ventilator pada Bayi.

240
Inspiratory time : 0,6 -0,8 sec
Expiratory time : 1,0 - 1,2 sec
Respiratory rate : 30-40
breaths/min
I : E ratio : 1: 1 and 1: 2
Inspiratory flow ( v ) : 5-10 L/min.(3
x MV)
Inspiratory pressure limit : < 20 m.bar
PEEP : 3 cmH2O
F1O2 : 50%

241
 SYARAT-SYARAT WEANING
VENTILATOR
1. Penentuan penyapihan pasien dari ventilator
merupakan keputusan medis PaO2/FiO2 > 150 &
PEEP < 10 cmH2O

2. Tidak ada kontra indikasi penyapihan

 Tekanan intrakranial tidak stabil (tunda
penyapihan jika terdapat TIK)
 Memerlukan sedasi dalam (cth.obstruksi jalan
nafas atas)
 Ketidakstabilan hemodinamik
 Bronkospasme yang signifikan

242
  Kerja nafas yang berat

3. Berikan latihan ventilasi dengaan mode PS setiap hari

pada pasien dg kriteria :
 Rasio PaO2/Fi02 > 150
 Pasien dapat bernafas spontan jika frekuensi
nafas pd mode SIMV dikurangi s/d 8

4. Protocol penyapihan
 Lihat diagram alur pada halaman berikut
 Tentukan tekanan inisial untuk menjaga volume
tidal yang adekuat

a. Mulai pada 10 cmH2O dan sesuaikan dengan

243
 - Volume tidal ≤ 6 ml/kgBB pada pasien
dalam proses penyembuhan dari ARDS
- Volume tidal ≤ 8 ml/kgBB pada pasien yang
lain
- BB ideal laki -laki = 0,91 x (tinggi badan
(cm) -152,4) + 50
- BB ideal perempuan = 0,91 x (tinggi badan
(cm) - 152,4) + 45,5

b. Alternatif lain gunakan target volume tidal 80-

100 % dari volume tidal pada mode SIMV
c. Range PS yang dapat diterima = 5-25 cmH2O

Jika volume tidal tidak dapat tercapai pada tekanan 25

cmH2O tunda percobaan

244
  Lakukan penilaian pada menit ke 15 dan 30 untuk
kriteria penyapihan yang sukses
 Lakukan penilaian tiap jam untuk kesesuaian
penyapihan PS
 Jika PS telah mencapai nilai minimum (5 cmH 2O)
lakukan penyapihan PEEP menjadi 5 cmH2O
 Jika PS dan PEEP = 5 cmH2O lakukan ekstubasi

5. Kriteria penyapihan sukses

 RR < 30 mnnt
 SpO2 > 90% (dapat disetting rendah pada pasien
COPD, cth > 86-88)
 FlO2 < 0,5
 Range Ps yg diijinkan ( 5-25 cmH2O )
245
  Tidak ada distress nafas sebagai mana
ditunjukkan oleh dua atau lebih gejala di bawah
ini :
- HR > 20% baseline
- Penggunaan otot asesoris
- Berkeringat dingin
- Pergerakan abdomen paradoxical
- Dispneu yang bermakna

Controlled/assist controle  SIMV + PS/PS  CPAP 

extubation  O2 dengan masker.

246
 MENGHITUNG FRAKSI OKSIGEN
Rumus :

I. PAO2 = FiO2 (Pb – PH2O) – (PaCO2 : RQ)

II. FiO2 =

PAO2 = ( Pb – PH2O ) x FiO2 – PCO2

AaDO2 = PAO2 – PO2

III.

247
Keterangan :

PAO2 = tek.parsial O2 dlm alveolus

PaO2 = tek.parsial O2 dlm arteri
Pb = tekanan barometrik (760 mmHg)
PH2O = tek.air dlm paru (47 mmHg)
RQ = quesien respirasi (0,8)
AaDO2 =
FiO2 = fraksi oksigen yg diberikan pd vent.
PaCO2 = tek.parsial CO2 dim arteri

Misal px mendapat FiO2 100% hasil AGD = Ph 7,40 PO2 =

150
PCO2 = 40 perhitungan:

248
Rumus

I. PAO2 = FiO2 (Pb – PH2O) – (PaCO2 : RQ)

= 1,00 (760 – 47) – (40 : 0,8)
= 1,00 (713) – (50)
= 663 mmHg

Persamaan AGD
(90 = PO2 yang diharapkan)

249
X=

PAO2 = FiO2 (Pb – PH2O) – (PaCO2 : RQ)

397,8 = FiO2 (713) – (50)
397,8 = 663 FiO2

FiO2 = atau 60%

Jadi untuk mendpatkan target PO2 90 dibutuhkan FlO2

60%

FiO2 =

250
PAO2 = (Pb – PH2O) x 100% - PCO2
= (760 – 47) x 100% - 40
= 713 – 40
= 673

AaDO2 = PAO2 – PO2

= 673 – 150
= 523

FiO2 =

=
= 81%

251
Pemakaian Ventilator

- Usia muda = 72 jam

- Tua = 2 x 24 jam
- PPOK = 1 x 24 jam

Ventilator di pakai pada BB 10 - 20 kg

- BB < 10 kg = sirkuit anak

- BB > 10 kg = sirkuit dewasa

Penyetingan alarm

- Alarm atas = 20 % x 500 ( TV ) + 500 =

600 ml
252
 - Alarm bawah = 500 - (20% x 500 (TV)) =
400 ml
- Low TV = lepas sirkuit
- High TV/pressure = tahanan / tekanan
Tinggi  penyebab secret/plak 
bronchial washing
- Flow = cek flow sensor
- Mv Flow / Volume = cek sirkuit ( adanya bocor,
kurang kencang pemasangan )

Istilah – istilah:

 Hipoksemia = O2 turun dalam darah

 Hipoksia = O2 turun dalam jaringan

253
  Hiperventilasi ( PO2 ↑ )
Hipokarbia (PCO2 ↓ )  Turunkan fraksi
 Hipoventilasi ( PO2 ↓ )
 Hiperkarbia ( PCO2 ↑ )  Naikkan RR,TV

Derajat Shunting

Rasio derajat shunting

600 tidak ada
300 minimal
250 ringan
200 moderate
150 berat
254
 100 sangat berat

Besar derajat shunting ditentukan dengan PO2: FiO2

Parameter Assist Pressure Pressure

control control support
FiO2 √ √ √ √
Fekwensi √ √ √
Nafas
Volume Tidal √ √
Tekanan √ √ √
Inspirasi
Inspirasi Flow √* √*
I : E ratio √* √ √*
Inspirasi Pause √* √*
255
Periode SIMV √
PEEP √ √ √ √
Trigger √ √ √ √

 PASB (Pressure Assisted Spontanius Breathing) :

Saat ada trigger diberikan bantuan sesuai yang di
setting ditambah PEEP

PASB = 6 PEEP = 5
Saat ada trigger di berikan pressure 6 + 5 = 11

 BIPAP
TV tidak disetting (pasien menerima TV sesuai
kemampuan)

256
  PC BIPAP
Yang diset pada mesin artinya

RR = 12, T insp= 1,8 , PEEP = 5, P insp = 20, ASB =

12, FiO2 = 40%

P insp - ASB = 20-12 = 8 ( bantuan dari mesin )

ORAL HYGIENE PADA PASIEN DENGAN

PEMASANGAN VENTILATOR

 Gelas kumur berisi air bersih atau NaCl 0,9%.

 Handuk
 Bengkok

257
 Kapas deppers.
 Arteri klem atau pinset.
 Cairan Chlorhexidlne 0,2%.

258
 VENTILATOR DAN SEPSIS BUNDLE

Tujuan  mengurangi resiko terjadinya VAP pada pasien di

ICU

Elemen :
 Elevasi tempat tidur di bagian kepala
 Interupsi sedasi harian untuk menilai kesadaran dan
kesiapan untuk "weaning"
 Profilaksis peptic ulcer
 Profilaksis DVT
 Daily Oral Care dengan chlorhexidine

259
Sepsis Care Bundle terdiri dan 7 elemen yang harus
diimplementasikan 100% dalam waktu 6 jam pertama pada
pasien sepsis berat atau shock septik. Elemen tersebut antara
lain:

1. Kultur darah
2. Pengukuran laktat
3. Pemberian antibiotik awal
4. Resusitasi cairan
5. Terapi vasopressor dan inotrope
6. Pertahankan CVP yang adekuat
7. Pertahankan saturasl oksigen vena sentral.

260
Setelah menjalankan 7 elemen tersebut yang harus dicapai
dalam 6 jam, dilanjutkan dengan 4 elemen yang ditargetan
diimplementasikan dalam 24 jam:

1. Recombinant human activated protein C (rhAPC)

2. Kontrol gula darah
3. Strategi ventilasi mekanik
4. Steroid

Dengan implementasi Sepsis care bundle ini didapatkan

initial resusitasi untuk paslen sepsis lebih cepat tercapai
antara lain :

 Tekanan Vena Sentral (CVP) 8-12 mmHg ( 12-15

mmHg jika diventilasi)

261
  MAP > 65 mmhg atau SBP > 90 mmhg
 Urine output > 0.5mL/kg
 Saturasi vena campur ScVO2 > 70%

SYOK dan EARLY GOAL-DIRECTED

THERAPHY (EGDT)

Manifestasi klinis syok adalah gambaran hipoferfusi organ:

perubahan status mental, dingin, ekstremitas pucat, tekanan
darah rendah, melemahnya nadi dan oligouria.

Dari perspektif fisiologi sirkulasi syok dapat didefinisikan

sebagai suatu sindroma terjadi penurunan perfusi jaringan

262
sehingga aliran darah tidak adekuat mencukupi keperluan
metabolisme seluler.

Mixed Venous Oxygen Saturation (SvO2)

Adalah saturasi oksigen dari darah vena atau darah yang

kembali ke jantung kanan

Hal ini merefleksikan, jumlah dari oksigen yang ter"sisa"

setelah digunakan oleh jaringan (tissue).

SvO2: Dapat dihitung dengan faktor – faktor penentu

263
SvO2 dapat didefinisikan berdasarkan persamaan modifikasi
Fick:

SvO2 = SaO2 - (VO2 / [CO x 1.38 x Hgb])

Jadi, SvO2 dipengaruhi oleh saturasi oksigen arteri, konsumsi

oksigen sel, curah jantung (cardiac output) dan hemoglobin

mengukur SvO2 :
Oximetric Swan
Two wavelength systems
Three wavelength systems

Pengukuran langsung:

264
Sampel darah diambil dari PA cath distal, dan dianalisa
dengan mesin Analisa Gas Darah (AGD)

Sampel darah diambil dari lumen distal kateter vena sentra

(CVC) dan dianalisa dengan mesin AGD, notifikasinya
menjad Scava-veinO2 (ScvO2)

Nilai normal adalah SvO2 berkisar antara 68% to 77%

 Nilai kurang dari 50% = berbahaya (syok

terkompensasi)
 Nilai kurang dari 30% = menunjukkan adanya
metabolisme anaerob (oxygen debt = syok tidak
terkompensasi)

265
Shock adalah suatu sindrom dimana terjadi ketidak
seimbangan antara kebutuhan oksigen tissue (VO 2) dengan
delivery oksigen (DO2)
Sebagai konsekuensi dari ketidak seimbangan ini adalah
terjadinya peningkatan kadar laktat darah atau penurunan
SvO2, yg menandakan mulai terjadinya kerusakan sel
(metabolisme anaerob)

SIRS SEPSIS SEVERE SEPTIC

SEPSIS SHOCK
- temperatu SIRS plus / - Organ - Severe
re with a dysfunction sepsis
- 38oC presumed - Hypotension with
- 36oC or (SBP < 90 of hypotens
- HR > 90 confirmed or SBP drop ion,

266
 bpm infectious > 40 mmHg despite
- RR > 20 process of normal) adequate
x/min (blood - Hypoperfusio fluid
- WBC > culture or n (lactice resuscita
12000 procalcitoni acidosis, tion
/mm3 or < n proven) oligouria, or - Multiple
4000 / mental organ
mm3 or disorder) dysfunct
>10% ion
immature syndrom
neutrophil e criteria
s - Evidenc
e of > 2
organ
failing

267
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome

268
Overview of Patient Enrollment and Hemodynamic
Support

269
Protocol for Early Goal – Directed Theraphy

270
 TERAPI NUTRIS1

Jalur vena :
1. Jalur perifer (larutan < 800 mOsm)
2. Vena sentral (larutan > 800 mOsm)

Kebutuhan air dewasa : 40 ml/kgBB

Bayi atau anak :
0 - 10 Kg = 100 ml/kgbb
10 - 20 Kg = 1000 ml + (Nx50ml/kgbb)
20 - 30 Kg = 1500 ml+ (Nx20ml/kgbb)

271
KEBUTUHAN KALORI

Sumber kalori :
1. Karbohidrat : 3-5 gram/kgBB/hari
2. Lemak : minimal 10% dari kebutuhan kalori,
maksimal 1.5 gram/kgBB/hari

- Ratio Karbohidrat : Lemak = 2 : 1

- Kebutuhan kalori normal : 30-50
kcal/kgBB/hari
Kebutuhan kalori saat istirahat : 25
kcal/kgBB/hari

3. Kebutuhan protein normal : 0,8 - 1,0

Gram/KgBB/Hari

272
 Dalam keadaan stress (pasca bedah, trauma, sepsis,
dan luka bakar) kebutuhan meningkat
: 1.5 – 2.0 gr/kgBB/hari

NITROGEN = hasil metabolisme protein yang digunakan

sebagai parameter pemantauan

1 Gram nitrogen = 6,25 Gram PROTEIN

Ratio nitrogen : kalori = 1: 200 sampai 1: 100

273
CONTOH PERHITUNGAN UNTUK PASIEN BB 50 KG

Komposisi larutan nutrisi parenteral :

 PROTEIN = 50 x l,5-2,0gr =
75-100 gr

 KALORl NON PROTEIN = 50 x 30 kcal =

1500 kcal

Macam sumber kalori = KH : LEMAK = 2:1

Volume cairan : 2000 - 2500 ml terdiri dari:

274
  ASAM AMINO 10% =1000 ml
 GLUKOSA 25% = 1000 ml (1000 kcal)
 LEMAK 20% = 250 ml ( 450 kcal)

ELEKTROLIT

 NATRIUM = 50 - 100 mEq

 FOSFAT = 5 - 30 mEq
 KALIUM = 50 - 75 mEq
 KALSIUM = 5 - 10 mEq
 MAGNESIUM = 5 -10 mEq

275
NUTRISI PARENTERAL CARA PEMBERIAN :

 Melalui vena perifer

- Tungkai, kepala < 1 minggu
- Jumlah nutrisi yang dapat diberikan terbatas
- Infeksi <
- ≠ nutrisi osmolaritas tinggi

 Melalui vena perifer – sentral

- V. Safena magna atau V. Cubiti
- Memenuhi kebutuhan kalori lebih tepat

 Melalui vena sentral

- V. Subklavia atau V. Jugularis

276
 - Dapat diberikan nutrisi dengan osmolaritas
tinggi
- Pada anak-anak jarang

NUTRISI ENTERAL CARA:

- NASOGASTRIK
- NASODUODENAL
- FARINGOSTOMI GASTRIK
- FARINGODUODENAL
- GASTROSTOMI
- GASTROSTOMI DUODENAL
- YEYUNOSTOMI

277
BOLUS & DRIP KONTINYU NUTRISI ENTERAL
(BOLUS):

 Resiko aspirasi
 Intoleransi terhadap bolus KH, lemak, dan protein
 Terjadwal

NUTRISI ENTERAL DRIP KONTINYU :

 Resiko tumbuhnya bakteri > besar

 Tidak boleh > 12 jam
 Kantong nutrisi dan selang diganti tiap hari
 Untuk yang langsung ke usus halus atau jejunum
sebaiknya drip (porsi sedikit tapi sering)

278
 NUTRISI ENTERAL
Ener Prote Lema
Karbo Natri Kaliu
Jenis gi in k
hidrat um m Keterangan
Produk (Kkal (gra (gra
(gram) (mg) (mg)
) m) m)
Nutri seimbang
(serat pangan /
fiber, selenium
Entramix 260 10 8 38 130 110 12,1mg,
prebiotik inulin,
bebas laktosa,
bebas gluten)
Nutrisol 262,7 11,25 7,5 38,75 237,5 450 Nutrisi
seimbang
(MUFA,
prebiotik FOS,
omega 3 dan 6,
mengandung
279
 gula, selenium)
Nutrisi
seimbang
(prebiotik FOS,
tinggi kalsium,
Ensure 250 9,8 7,6 35,8 206,5 391,3 rendah
kolesterol, asam
linoleat dan
linolenat, bebas
laktosa)
Nutrien 260 10,8 10,8 31,52 135,8 326 Nutrisi
Optimum seimbang (bebas
laktosa, bebas
gluten,
probiotik,
prebiotik,
MUFA, PUFA,
protein whey,

280
 rendah residu)
Nutrisi
seimbang
(MCT, bebas
laktosa,
Panenter
250 7,6 12,8 27 112,5 281,2 linolenat dan
al
linoleat, tinggi
lemak MCT,
L:P:Kh=44%:12
%:44%)
Nutrisi tinggi
Peptiosol 250 14 3 42 130 130
protein
Nutrisi untuk
Nephriso
270 5 6 48 95 60 penyakit ginjal
l
(rendah protein)
Diabetas 250 10 8 39 95 210 Nutrisi untuk
ol diabetes (serat
pangan,

281
 kromium
picolinat, low
GI)
Nutrisi untuk
Hepatoso
230 9 2,5 47 130 80 gangguan fungsi
l
hati
Nutrisi untuk
Hepatoso
250 12 2,5 44 135 80 gangguan fungsi
l LOLA
hati berat
Nutrisi untuk
kanker (tinggi
Nutrican 330 19 7 51 54 180 energi, protein
BCAA, omega
3, serat pangan)
Nutrisi lengkap
Pediasur seimbang untuk
250 7,7 12,25 27,7 119 239
e anak (rendah
laktosa)

282
 Nutrisi
seimbang dari
soya atau
Proten 265 10 7,25 34,6 3,1 461
kedelai (bebas
laktosa, +Zinc,
+Fe)
Nutrisi
elemental /
jejunostomi
(peptida bebas
Peptame
250 10 10 31,2 200 312,5 laktosa,
n
isotonik, sangat
rendah residu,
bebas gluten,
MCT 70%)
Peptame 250 8 10 35 180 330 Nutrisi
n Junior elemental untuk
gangguan

283
 pencernaan
anak,
jejunostomi
(peptida)
Imunonutrisi
Neomun 263,7 (arginin,
250 15,6 7,2 31,2 200
e 5 glutamin, omega
3, MCT)

284
 Nutrisi Parenteral
Kar Sedi
Kalo Prot Lem Osmol
bohi Kan aan
Jenis ri ein ak aritas Keter
drat dung (ml)
Produk (Kka (gra (gra (mOs angan
(gra an
l/L) m) m) m/L)
m)
Glutiven 800 20 AA 100
Aminof
400 50 50
usion
Kalbami 500
400 100 800 AA
n
Amipare
400 100 911
n
Clinolei 2000 200 Olive 100/ Menek
c 20% oil, 250/ an
tingg 500 stres
285
 i
MUF
A,
renda
oksida
h
tif
PUF
A
dan
SAF
Lipofun 100/
din 250/
MCT/L 500
CT 20%
100/
Ivelip
2000 200 Lipid 250/
20%
500
Nutrifle AA 1250
286
 + /187
Gluc 5
osa +
x lipid
Lipid
peri
MCT
/LCT
+E
AA 625 /
+ 1250
Gluc
Nutrifle
osa +
x lipid
Lipid
special
MCT
/LCT
+E
Aminop 200 50 590 AA
lasma
287
5%
Aminop
lasma AA
10%
Kalbami 500
AA
n 10%
Aminof 250
usion AA
Paed 5%
AA 500
Benutrio
200 + Vit
n VE
E
Aminof 500
usion 600 100 50 1100 AA
L600
Panamin
320 50 30 507
G
288
Aminov
600 100 50 1160
el 600
AA
+E
Aminofl
420 75 30 817 +
uid
Gluk
osa
Aminole 500
320 80 768
ban
Kidmin 500
200 Hipopr
oteine
Renxam
360 90 860 mia +
in 9%
gagal
ginjal
Aminof 400 50 50 800 AA Insufie
usion + Kh nsi
289
Hepar +E hepar
AA Insufie
Comafu
+ Kh nsi
sion 400 50 50 800
+E hepar
Hepar
+ Vit
Menur
EAS
360 20 69 700 unkan
Pfimmer
uremia
AA 1000
Combipl +
480 80 40 900
ex peri Gluk
osa
Clinimi 1000
AA
x
412 75 28 845 + Kh
N9G15
+E
E
Clinimi 512 100 28 980 AA 1000
290
x
+ Kh
N9G20
+E
E
Frukt 500
osa +
Triofusi Gluk
500 123 700
n 500 osa +
Xylit
ol
Frukt 500
osa +
Triofusi Gluk
1000 246 1400
n 1000 osa +
Xylit
ol
Triofusi 1600 410 2500 Frukt 500
n 1600 osa +
291
 Gluk
osa +
Xylit
ol
Frukt 500
osa +
Gluk
Triofusi
1000 246 1600 osa +
n E1000
Xylit
ol +
E
Gula 500
Tutofusi
200 50 4,75 Alko
n OPS
hol
Tutofusi 219 50 AA
n LC + Kh
+E
292
 + Vit
Gula
Futrolit Alko
hol
Martos Malt
10 osa
Malt
Infumal
osa

Gl Osm
Solutio Na K Ca+ Lac
pH Cl- uco olalit Other
n + + +
tate
se y
0,9% 5.0 15 15 0 0 0 0 308 0

293
normal
4 4
saline
Hartma 13 11
5-7 5 2 28 0 255 0
nn/CSL 1 2
27mm
ol
Acetat
Plasma 14 e
7.4 98 5 0 0 0 294
lyte 0 23mm
ol
Glucon
ate
5%
dextros
50
e 4.0 0 0 0 0 0 252 0
g/L
inwater
(D5W)
294
.45%
normal
saline
50
with 4.5 77 77 0 0 0 406 0
g/L
dextros
e (D5 ½
NS)
6.7 40 g/L
Albumi 14 12
– 0 0 0 0 260 albumi
n (4%) 0 8
7.3 n
48 13 200
6.4
Albumi – 0– g/L
– 0 0 0 0 130
n (20%) 10 16 albumi
7.3
0 0 n
Hetastar 15 15 60 g/L
5.5 0 0 0 0 310
ch 6% 4 4 starch
Pentasta 5.0 15 15 0 0 0 0 326 100
295
 g/L
rch 10% 4 4
starch
Dextran
– 40 3.5 100
15 15
(10% – 0 0 0 0 311 g/L
4 4
solution 7.0 dextran
)
Dextran
– 70 3.0
15 15 60 g/L
(6% – 0 0 0 0 310
4 4 dextran
solution 7.0
)
Haemac
14 14 6.2 35 g/L
cel 7.4 5 0 0 293
5 5 5 gelatin
3.5%
Gelofus 15 12 40 g/L
7.4 0 0 0 0 308
ine 4 5 gelatin
296
297
 F.A.S.T.H.U.G

F = Feeding
A = Analgesik
S = Sedasi
T = tromboemboli profilaksis
H = Head of bed elevasi
U = Ulcer proteksi
G = Glucose control

FEEDING

 Berikan nutrisi – segera mungkin setelah resusitasi

stabil
 Ideal < 72 jam
298
  Nutrisi dini menurunkan angka kematian secara
signifikan
 Lebih dipilih darpada parenteral

ANALGESIA

Dasar: nyeri adalah vital sign yang ke – 5

 Pasien dalam kondisi apapun tidak boleh nyeri

 Rangsangan nyeri tersebut dapat mempengaruhi
pemulihan fisiologis dan psikologis
 kurang tidur, disfungsi paru dan respon stress,
imunosupresi, hiperkoagulabilitas, katabolisme
protein meningkatkan oksigen Miokard consumption

299
Pain Rating Scale :

 Visual Analogue Scale

300
 Numeric Rating Scale

 Faces Scale

301
 McGill Pain Questionnare

302
303
 SEDASI

TROMBOEMBOLI PROFILAKSIS

Cara Mekanik:

 Perubahan posisi berbaring secara berkala,

 Pijat rutin pada tungkai bawah
 Early mobilisasi pada pasien sadar
 Graduated compression stocklngs (GCS),
 Intermitent pneumaccompression (IPC) devices
 Venous foot pump (VFP).

Terap imedikamentosa:
 Heparin 5000Unit setiap 8 – 12 jam
304
  Enoxaparin 30 Unit setiap l2 jam
 Dalteparin 2500 – 5000 Unit setiap 24 jam
 Fondaparinux 2,5mg setiap 24 Jam

HEAD OF THE BED ELEVATION

 Head of the bed

Dibuat untuk menghindari reflux dan regurgitasi isi
lambung ke rongga mulut dan saluran napas
 Prinsip gravitasi
 Termasuk dalam VAP
 Kemiringan 30 – 45 derajat
 Dikarenakan seringnya penggunaan Nasogastric tube
pa da banyak kasus critical
305
  Penggunaan H2 Blocker, PPI, Antasida yang
berhubungan dgn penggunaan tromboprofilaksis

ULCER PROFILAKSIS

 H2 Antagonists seperti Cimetidine 300 mg oral atau

lV setiap 6 – 8 jam
 Famotidine 20 mg oral atau lV setiap l2jam,
 Ranitidine 5mg lV setiap l2 jam
 Penghambat pompa proton seperti
Lanzoprazole 30 mg setiap 24 jam,
Omeperazole 20 mg setiap 24jam
Pantoprazole 40 mg setiap 24jam,
 Sucralfat10 mg setiap 6 Jam
306
GLUCOSE CONTROL

 Hyperglycemia meningkatkan morbiditas, mortalitas

dan biaya perawatan.
 Dengan mengontrol gula darah akan menurunkan
insidens penyembuhan luka yang lama, resiko infeksi
gangguan motilitas usus, gangguan performa
kardiovaskuler, resiko polineuropati dan resiko gagal
ginjal akut
 Target gula darah idealnya dipertahankan di level l40
—180 mg/dL.
 Strategi mempertahankan gula darah : lnsulin
Continuous dapat dijalankan setelah 2 kali
pemeriksaan denga n interval 1 jam, masih
menunjukkan > 180mg/dL
307
 EKG

Elektrokardiografi: llmu yang mempelajari aktifitas listrik

jantung

Elektrokardiogram: Grafik hasil pencatatan aktivitas listrik

jantung

Elektrokardiograf: Alat untuk mencatat aktivitas listrik

jantung yang dihubungkan dengan waktu

KEGUNAAN EKG , Menentukan:

1. Kelainan irama jantung (Aritmia)

308
 2. Kelainan myokardium (Hipertrofi atrium & ventrikel,
Iskemia/lnfark otot jantung)
3. Efek dari beberapa obat-obatan (Digitalis, Antiaritmia)
4. Kelainan elektrolit (Kalium, Calsium, Natrium)
5. Menilai fungsi pacu jantung

Kertas EKG

 Kecepatan kertas 25mm/dtk

 Garis horizontal : Tiap 1 mm = 1/25 = 0,04 dtk
 Garis vertical : Tiap 1mm = O.l Mv
 Kotak kecil 1 mm x 1 mm
 Kotak besar 5 mm x 5 mm

309
SANDAPAN EKG Terdapat 2 Jenis Sandapan pada EKG

1. SANDAPAN BIPOLAR (I, II, III)

2. SANDAPAN UNIPOLAR

310
Sandapan unipolar ekstermitas (aVR, aVL, aVF)

Sandapan unipolar prekordial (V1, V2, V3, V4, V5, V6)

1. SANDAPAN BIPOLAR

Merekam perbedaan potensial dari 2 elektroda:

Sandapan I : merekam beda potensial antara tangan

kanan dgn tangan kiri, dimana tangan
kanan bermuatan (-) dan tangan kiri
bermuatan (+)

311
Sandapan II : merekam beda potensial antara tangan
kanan dgn kaki kiri, dimana tangan
kanan bermuatan (-) dan kaki kiri
bermuatan (+)

Sandapan III : merekam beda potensial antara tangan

kiri (LA) dengan kaki kiri (LL),
dimana tangan kiri bermuatan (-) dan
kaki kiri bermuatan

312
2. SANDAPAN UNIPOLAR

313
 Sandapan unipolar ekstremitas Dinamakan
sandapan unipolar ekstremitas karena merekam
besar potensial listrik pada satu ekstremitas,
elektroda eksplorasl diletakkan pada ekstermitas
yang akan diukur, gabungan elektroda-elektroda
pada ekstremitas lain membentuk elektroda
indiferen (potensial 0)

Sandapan aVR : merekam potesial listrik pada

tangan kanan (RA) dimana tangan kanan
bermuatan (+) tangan dan kaki kiri membentuk
elektroda indiferen.

Sandapan aVL : merekam potensial iistrik pada

tangan kiri (LA) dimana tangan kiri bermuatan

314
 (+) tangan kanan dan kaki kiri membentuk
elektroda indiferen.

Sandapan aVF : merekam potensial listrik pada

kaki kiri (LL) dimana tangan kanan dan tangan
kiri membentuk elektroda indiferen

 Sandapan unipolar precordial

Sandapan V1 : ICS IV garis sternal ka

Sandapan V2 : ICS IV garis sternal kl
Sandapan V3 : antara V2 dan V4
Sandapan V4 : ICS V MCL ki
Sandapan V5 : setinggi V4 garis aksila
anterior kiri

315
 Sandapan V6 : setinggi V4 garis aksila media
kiri

KURVA EKG

316
8 LANGKAH MEMBACA EKG

1. IRAMA
Irama EKG normal : IRAMA SINUS (SR) (Irama
yang ditentukan oleh SA Node)
Ciri – cirinya:
 HR : 60 – 100 x /mnt
 Irama teratur / regular
 Gel P normal dan selalu diikuti oleh complex
QRS & gel T
 PR interval antara 0,12 – 0,20 detik
 Komplex QRS normal (0,060 – 0,12)
 Semua gelombang sama

317
2. HEART RATE

318
 Tentukan frekuensi (heart rate) caranya :
- 300 dibagi kotak besar antara R – R
- 1500 dibagi kotak kecil antara R – R,
- Lead panjang 6 detik – jml gel QRS dikali 100

Bila Heart Rate

> 100 x / mnt = sinus Tachycardi
< 60 x / mnt = sinus Bradycardi

319
3. AXIS

320
Cara;
Amplitudo QRS dihitung pada lead I dan AVF:
Amplitudo gel R - amplitude gel S
Bila:
- Gel R, nilalnya lebih tinggi dari gel S = positif
- Gel S, nilainya lebih tinggi dari gel R =
negative
321
4. GELOMBANG P

Depolarisasi Atrium
Sinus Ritme : + di II
Sinus Ritme ; - di avR
N : lebar <0,12dtk
N : tinggi < 0,3 mV

5. PR INTERVAL

Rentang waktu dari awal P sampai dengan awal QRS

Normal: 0.12 - 0.20 detik (3 -5 kotak)
PR: >0.20 detik pada AV blok

322
323
6. Komplex QRS

Gelombang QRS
 Depolarisasi ventrikel
 Lebar 0,05 – 0,12 dtk (1 ½ kk)
 Bila > 0,12 dtk Bundle Brach Block (BBB)
Tinggi tergantung lead
Q normal < 0,04 dtk (1 kotak)
Q patologis : > 1/3 R = tanda infark

324
325
7. SEGMEN ST
Normanya isoelectric
Antara fase depolarisasi ventrikel dengan repolarisasi
ventrikel

326
327
328
8. Gelombang T
 Repolarisasi dari ventrikel
 Normalnya positif
 Terbalik di aVR
 Bila interved selain di aVR : tanda iskemik
 Runcing di semua sadapan : tanda hiperkalemi

329
330
GANGGUAN PENGHANTARAN IMPULS

Nodus SA:
SA block

Nodus AV :
AV block derajat 1
AV block derajat 2 ( mobitz I & II)
AV block derajat 3 (total AV block )

Interventrikuler
RBBB
LBBB

331
SA Block

 Irama : teratur, kecuali pada gelombang yang hilang

 Frekuensi: umumnya kurang dari 60 x/menit
 Gel.P : normal, dan hilang pada saat terjadi blok
 Interval PR : normal, dan hilang saat terjadi blok
 Gel. QRS: normal, dan hilang saat terjadi blok
 Hilangnya kompleks PQRST merupakan kelipatan
jarak antara R-R

332
AV block derajat 1

 Irama : teratur
 Frekuensi : umumnya normal (60 – 100 x / mnt)
 Gel.P : normal
 Interval PR : memanjang (> 0,20 detik)
 Gel.QPR : normal
333
AV block derajat 2 mobiltz 1

 Irama : tidak teratur

 Frekuensi : normal
 Gel.P : normal, tapi ada satu gelombang P yang tidak
diikuti QPR

334
  Interval PR : makin lama makin panjang, sampai
kemudian ada gel.P yang tidak diikuti QRS dan siklus
diulang kembali
 Gel.QRS : normal

AV block derajat 2 mobitz 2

335
  Irama : kadang teratur, kadang tidak teratur
 Frekuensi : umumnya lambat
 Gel.P : normal tapi ada satu atau lebih gelombang P
yang tidak diikuti QRS
 Interval PR : normal atau memanjang secara konstan
 Gel. QRS : normal

Total AV block
336
  Irama : teratur
 Frekuensi : kurang dari 60 x /menit
 Gel.P: normal, tapi gelombang P dan QRS berdiri
sendiri – sendiri
 Interval PR : berubah – ubah
 Gel. QRS : normal atau memanjang

Right bundle branch block

337
 Irama : teratur
 Frekuensi : umumnya normal
 Gel.P : normal
 Interval PR : normal
 Gel.QRS : melebar (> 0,0,12 detik)
 Adanya “M shape” di V1 dan V2, adanya perubahan
ST segmen di V1 dan V2

338
Left bundle branch block

 Irama : teratur
 Frekuensi : umumnya normal
 Gel. P : normal
339
 Interval PR : normal
 Gel. QPR : melebar (> 0,12 detik)
 Adanya “M shape” di V5 dan V6, adanya perubahan
segmen ST di V5 dan V6, adanya Q yang lebar dan
dalam di V1 dan V2

340
Hipertropi

 Hipertropi atrium

341
 1. hipertropi atrium kanan ( RAH )
Adanya gelombang P yang tinggi ( > 0,3 mV ),
terutama dilihat pada lead I dan II  P pulmonal)

2. hipertropi atrium kiri ( LAH )

Adanya gelombang P yang lebar (> 0,12 detik),
terutama dilihat pada lead \ dan II  P mitral

 Hipertropi ventrikel
1. Hipertropi ventrikel kanan ( RVH )
- Axis RAD
- Gelombang R > gelombang S pada
prekordial kanan
- Gelombang S menetap di lead V5/ V6

342
2. Hipertropi ventrikel kiri ( WH )
- Axis IAD
- Gelombang R pada lead VS/ V6 > 27 mm
atau gelombang S di VI + gelombang R di
V5/ V6 > 35 mm

343