Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
Jalan Pembangunan Sambas No. 99 Kode Pos 79462
Telp (0562)391691 Faxsimile (0562) 393069
Email : dinaskesehatansambas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : 449 / / SDK-DKS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SAMSUL ARIFIN, S.K.M, MM.
NIP :197301211994031008
Pangkat/Golongan : Pembina/ IV.a
Jabatan : Plh Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Sambas

Dengan ini menyatakan dengan sesunguhnya, bahwa :


Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

1. Tidak akan pindah tugas dari puskesmas minimal 2 tahun


2. Pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sehat, sadar dan tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan bersedia
mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya ini tidak benar.

Sambas, 24 Agustus 2022

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN Yang Membuat Pernyataan,


KABUPATEN SAMBAS
Plh. SEKRETARIS,

SAMSUL ARIFIN, SKM., MM.


Pembina
NIP 197301211994031008

Anda mungkin juga menyukai