Anda di halaman 1dari 4

Clearance / Ijin Mengundurkan Diri

Data Pribadi
1. NIK : 7. Tanda Tangan
2. Nama : Yulius Dwi Putra
3. Jabatan : Interior Design & Visual Merchandising
4. Bagian : Dept Kreatif
5. Tanggal Pengajuan : 22 Desember
( )

6. Alasan Pengunduran diri


Pindah Domisili Keluarga

Clearance / Ijin ATASAN

1. NIK : 7. Tanda Tangan


2. Nama :
3. Jabatan :
4. Bagian :

5. Tanggal Menerima : ( )
6. Keputusan Atasan : q Menyetujui, sesuai aturan perusahaan*
q Menyetujui, Hingga Tanggal:
q Menyetujui, dengan catatan
8. Catatan

* Ybs, bekerja hingga 1 bulan ke depan untuk mencari penggantinya

Kelengkapan Persyaratan
1. Surat Pengunduran Diri Telah diterima Oleh Atasan dan ditandatangani ADA / TIDAK ADA
2. Apakah ada serah terima dokumen? TIDAK ADA (Jika ada maka isilah tabel dibawah ini)

A. Dokumen yang diserahterimakan*


Nama Dokumen Jenis Dokumen Rincian / ISI Dokumen Diterima oleh Tanda Tangan
*Fisik/ Non-Fisik

* Jika kurang, dapat ditambahkan dengan lampiran dan menuliskannya dibawah ini:
LAMPIRAN

Yang Menyerahkan, Diketahui oleh,

( ) ( ) ( )

Ybs. Atasan Ybs. HRD


B. Alat kerja / sarana kerja yang diserahterimakan**
Nama Jenis Rincian Diterima oleh Tanda Tangan
PC Desktop Lenovo Set I7 ram 32 Gb set

** Jika kurang, dapat ditambahkan dengan lampiran dan menuliskannya dibawah ini:
LAMPIRAN

Yang Menyerahkan, Diketahui oleh,

( ) ( ) ( )

Ybs. Atasan Ybs. HRD

Administrasi: General Affair


1. Pengembalian Asset / Inventaris***
Nama Jenis Rincian Diterima oleh Tanda Tangan
Ponsel Samsung A9 Unit Dan charger

Laptop Hp 8Gb Ram Unit Dan charger


Motor Vario Merah Unit, Kunci & STNK

*** Jika kurang, dapat ditambahkan dengan lampiran dan menuliskannya dibawah ini:
LAMPIRAN

2. Yang Menyerahkan, 3. Diketahui oleh, 4. Diperiksa oleh,

( ) ( ) ( )

Ybs. Atasan Ybs. HRD

*Jika diperlukan
Administrasi: Personalia
1. Tanggal Terakhir Kerja : Catatan
2. Hari kerja diperhitungkan : Hari
3. Jumlah Jam Lembur : Jam

4. Kas Bon : Rp.


Terbilang :

5. Dilaporkan oleh, 6. Diketahui oleh,

( ) ( )

HRD HRD

Administrasi: Finance & Accounting


1. Sisa gaji yang dibayarkan : Catatan
2. Tunjangan :
3. Lain-lain _______________ :
4. Pinjaman yang belum lunas :
5. Total Pembayaran :

6. Diajukan oleh 7. Diketahui oleh, 8. Disetujui oleh,


( ) ( )
HRD F&A

Anda mungkin juga menyukai