KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BANJAR

MADRASAH TSANAWIYAH RAUDHATUSYSYUBBAN
Alamat : Jl. Veteran Km. 6 Rt. 4 No. 223 Telp. (0511) 6744956 Kode Pos. 70653 E-mail: mts.raudhatusysyubban@gmail.com
Kel. Sungai Lulut Kecamatan Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Propinsi Kalimantan Selatan

SURAT PERNYATAAN  
Nomor : 149/ Mts.17.03.37/PP.00.5/3/2022

Yang  bertanda  tangan  dibawah  ini :

Nama :  Abdul Hakim, SHI

Tempat, tanggal, Lahir :  Sungai Bakung, 02 Maret 1978
NIP/NUPTK : ---/ 4634756658200032
Jabatan : Kepala MTs Raudhatusysyubban
NSM/NPSN : 121263030037 / 69854111
Alamat Madrasah : Jl. Veteran KM 6 RT 4 No. 223 Kel. Sungai Lulut Kec. Sei Tabuk

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa siswa yang  tercantum dalam lampiran 

surat pernyataan ini  adalah benar siswa/siswi di Madrasah yang Kami pimpin masih
aktif belajar pada Semester Genap Tahun Pelajaran 2021/2022 dan benar ada,
tetapi belum masuk data pada Aplikasi EMIS 4.0. Sehubungan hal tersebut, maka
saya menyatakan jika tidak sesuai prosedur, maka akun lembaga kami siap untuk
diblokir dan tidak mendapatkan layanan Pendataan EMIS Tahun Pelajaran
2021/2022.
Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk diketahui dan dipergunaan
sebagaimanana mestinya.

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Jamilah

NISN : 0053420798

Kelas : 9

Tempat Lahir : Sungai Lulut

Tanggal Lahir : 19 /05 / 2005

Jenis Kelamin : P

Nama Ibu Kandung : Sariah

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : M. Zainal Abidin

NISN : 0065973768

Kelas : 9

Tempat Lahir : Sungai Tabuk

Tanggal Lahir : 09/09/2006

Jenis Kelamin : L

Nama Ibu Kandung : Raihanah

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Muhammad Amin

NISN : 0085851594

Kelas : 9

Tempat Lahir : Martapura

Tanggal Lahir : 23/06/2008

Jenis Kelamin : L

Nama Ibu Kandung : Khaidun

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Muhammad Fajar

NISN : 0065674242

Kelas : 9

Tempat Lahir : Banjar

Tanggal Lahir : 10/12/2008

Jenis Kelamin : L

Nama Ibu Kandung : Paridah

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Muhammad Riyan Noor

NISN : 0024282823

Kelas : 9

Tempat Lahir : Banjarmasin

Tanggal Lahir : 24/02/2008

Jenis Kelamin : L

Nama Ibu Kandung : Norhayati

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Muhamad Zainor Ruyyan

NISN : 0071709639

Kelas : 9

Tempat Lahir : Gudang Hirang

Tanggal Lahir : 26/09/2007

Jenis Kelamin : L

Nama Ibu Kandung : Siti Jainah

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Nabelia Anggriani

NISN : 0065935910

Kelas : 9

Tempat Lahir : Banjarmasin

Tanggal Lahir : 02/11/2006

Jenis Kelamin : P

Nama Ibu Kandung : Susanti

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Noor Asna Syafiqah

NISN : 0071381286

Kelas : 9

Tempat Lahir : Banjarmasin

Tanggal Lahir : 26/09/2007

Jenis Kelamin : P

Nama Ibu Kandung : Idhiya Syaukiha

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Nazilia Intani

NISN : 0062403006

Kelas : 9

Tempat Lahir : Banjarmasin

Tanggal Lahir : 04/09/2006

Kelamin : P

Nama Ibu Kandung : Khairun Nisa

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Rahmat Rifani

NISN : 0063052643

Kelas : 9

Tempat Lahir : Sungai Lulut

Tanggal Lahir : 09/06/2006

Jenis Kelamin : L

Nama Ibu Kandung : Hj. Mahrita

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)

Lampiran :

Nama Madrasah : MTs Raudhatusysyubban

NSM : 121263030037

Kecamatan : Sungai Tabuk

Nama Lengkap Siswa : Siti Aisyah

NISN : 0077453923

Kelas : 9

Tempat Lahir : Banjarmasin

Tanggal Lahir : 09/02/2007

Jenis Kelamin : P

Nama Ibu Kandung : Asmah

Sungai Tabuk, 3 Maret 2022

Kepala Madrasah 

(Abdul Hakim, SHI)