PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440 / 002 /430.9.3.05/2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN –Puskesmas Tegalampel

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Kegiatan Alat Tulis Kantor
4. Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0024
: 5.1.2.01.01.0025
5. Pagu Dana : Rp. 25.148.100,- ( Dua puluh lima juta seratus empat puluh depalan
Seratus rupiah )
: Rp 825.000,- (delapan ratus dua puluh lima ribu rupiah )
6. Sumber Dana : Pendapatan Asli Daerah (PAD)
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.1.2.01.01.0024 Belanja Alat Tulis Kantor

NO Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Total Harga

kemasan satuan

1 Lem Besar Bentuk steak 15 Buah 8.300 124.500

ukuran 40gr

2 Plakband Hitam Plakband 5 Roll 25.100 125.500

Hitam 2 Inch

3 Plakband (Isolasi Plak band Pls 10 Roll 20.400 204.000

Bening) ukuran 2inch
Bening,kualitas
baik

4 Double Tape Double Tape 1 10 Dos 10.000 110.000

Inch X 72
Yard,kualitas
baik

5 Bolpoint hitam Tinta hitam 30 Buah 32.900 987.000

needle tip-fine
tucktoo cx446

6 Spidol marker Spidol marker 50 Buah 15.200 760.000

permanen
kualitas baik

7 Binder clip no.155 Binder clip 10 Pak 9.200 92.000

no.155 kualitas
baik

8 Binder clip no.260 Binder clip 5 Pak 17.100 94.050

no.260 kualitas
baik

9 Porforator heavy duty Pembolong 5 Buah 104.060 520.300

kertas Ukuran
besar 2 lubang

10 Buku Folio Buku folio 30 buah 35.600 1.068.000

bergaris isi 200
lembar

11 Stempel Puskesmas Stempel 8 Buah 106.900 855.200

puskesmas
kualitas baik

12 Amlop coklat Samson A Amplop coklat 3 Pak 18.500 55.500

ukuran 10,8 x 24
 cm kualitas baik

13 Amplop putih No 104 Ukuran 95 cm x 5 Pak 17.100 94.050

152 cm isi 100
buah

14 Kertas stiker Kertas stiker 5 Pak 27.900 139.500

label cd HVS

15 Kertas tell struk HVS Kertas tell struk 45 Buah 13.000 585.000
ukuran 8

kualitas baik

16 Buffalo Kertas buffalo 4 Pak 26.700 106.800

kiki polos, ukuran
folio (biru,hijau,
kuning,
merah,orange,
putih)

17 Isi steples kecil no 3 Isi steples no 3 4 Pak 52.000 228.800

kualitas baik

18 Isi steples besar no 10 Isi steples no 10 10 Pak 26.500 265.000

kualitas baik

19 Kertas hvs warna A4 70 Gr Warrrna merah 1 6 Rim 68.700 412.200

biru 1 hijau 1
kuning 2 ukuran
folio kualitas baik

20 Kertas hvs Kertas HVS 100 Rim 55.000 6.050.000

SIDU putih
ukuran F4
kualitas baik
70gr

21 Ordner Besar Ukuran besar 100 Buah 27.400 2.740.000

75mm

22 Ordner Kecil Ukuran 55mm 20 Buah 22.000 440.000

sedang

23 Map Jepit Clip interx Map plastic tidak 20 Buah 11.100 244.200
transparan
warna dengan
penjepit, ukuran
folio

24 Stop map kertas Stop map kertas 125 Buah 1.500 187.500
folio kualitas baik

25 Snelhecter map bahan Map plastic 240 Buah 5.720 1.372.800

transparan
 transparan ukuran folio

26 Penghapus Penghapus 34 Buah 4.600 156.400

bolpoin cair,
Penghapus
52640

27 Tinta stempel 7051 Warna ungu 6 Buah 61.900 371.400

kualitas baik

28 Tinta hitam 200 MI Tinta printer 75 Buah 52.000 4.290.000

Epson T 664

29 Tinta warna MI Tintan Epson 40 Buah 56.100 2.468.400

berwarna biru,
kuning, merah
T664

JUMLAH 25.148.100

Belanja Bahan Untuk Kegiatan Kantor-Kertas Dan Cover

Pekerjaan : 5.1.2.01.01.0025 Belanja Bahan Untuk Kegiatan Kantor-Kertas Dan Cover

NO Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Total Harga

kemasan satuan
1 Kertas NCR Ukuran 9,5 x 11 3 Boks 275.000 825.000
3 ply

JUMLAH 825.000

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
PAKET PENGADAAN LANGSUNG BELANJA ALAT TULIS KANTOR
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang
bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).
Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan
rawat jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, Laborat, Apotik dalam
penyelenggaraan kegiatan operasional sehari-hari memerlukan belanja Alat tulis kantor berupa
Kertas HVS 80 gr, Tinta Warna, Tinta hitam, map snell transparan,ordner besar,odner kecil,dan
buku folio, sebagai bahan pelengkap pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan agar
dapat dipertanggung jawabkan kepada pihak yang berwewenang. Oleh karena itu Pemerintah
Kabupaten Bondowoso menyediakan anggaran untuk Belanja Alat Tulis Kantor, agar belanja
alat tulis kantor yang dibutuhkan untuk kebutuhan pelaporan hasil kinerja Puskesmas bisa
terpenuhi.

II. TUJUAN
Terpenuhinya kebutuhan Alat tulis kantor untuk pelayanan administrasi kegiatan di
Puskesmas Tegalampel

III. ANGGARAN
Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan
Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : Belanja Alat Tulis Kantor
Kode Rekening : 55.1.2.01.01.0024
: 55.1.2.01.01.0025
PAGU : Rp. 25.148.100,-
Rp. 825.000,-
 Sumber Dana : PAD
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Triwulan II dan III

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 90 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA ALAT TULIS KANTOR

KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel
dr. Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuriana
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Pengadaan Barang/Jasa : Yuni Dwi Rahmawati, AMG
PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
: Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung belanja Alat Tulis Kantor, harapan kami
proses pengadaan berjalan lancar, dan barang yang kami terima bermutu dan berkualitas
sesuai dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Ahmad Kudlori
NIP.19710424 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440 / 001 /430.9.3.05 /2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Bahan Bahan Kimia
4. Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0002
5. Pagu Dana : Rp.18.317.500,- ( Delapan Belas Juta Tiga Ratus Tujuh Belas Lima Ratus
Rupiah )
6. Sumber Dana : PAD
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.1.2.01.01.0002 Belanja Bahan -Bahan kimia

NO Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Harga satuan Total Harga

kemasan

1 Anti B golongan darah – 1 ML 88.000 88.000

anti B ,10 ml/vial
2 Anti A golongan darah Anti 1 ML 88.000 88.000
A, 10 ml / vial

3 Salmonella tiphi H salmonella typhi H 2 Vial 81.500 163.000

kemasan 5 ml /vial
dalam botol /vial
18mmx-4,4 cm

4 Blue Medonic “ kemasan 20 1 Galon 3.401.200 3.401.200

hematology L ,compatible alat
modefic M series

5 Blue Medonic “ kemasan 5 L 1 Galon 5.165.600 5.165.600

hematology compatible alat
Medinic M series

6 Anti AB golongan darah – anti 1 ML 96.800 96.800

AB 10 ml,vial

7 Urese/ GLDH Metode urase/ GLDH 1 Kit 1.108.800 1.108.800

kemasan 5x50 ml

8 Salmonela tiphy O sallmonela typhi O, 2 Vial 81.500 163.000

kemasan 5 ml /vial
dalam botol /vial
ukuran 18 mm x-4 cm

9 Salmonela typhy AO sallmonela typhi AO, 2 vial 81.500 163.000

kemasan 5 ml /vial
dalam botol /vial
ukuran 18 mm x-4 cm

10 Anti D golongan darah – anti 1 ML 121.000 121.000,00

D

11 Modifeced IFCC modificed 1 Kit 873.200 873.200

 IFCC ,kinetic
kemasan R! 5x 40 R2
1x50

12 Salmonela paratyphi Spesifikasi : 2 vial 81.500 163.000

BO Salmonela paratyphi
BO,kemasan 5ml /vial
dalam botol /vial
ukuran 18mm x-4,4
cm

13 Modified Jaffe , Firex Spesifikasi : Modified 1 Kt 610.000 610.000

time Jaffe , Firex time,
kemasan 2x50 ml

14 Modified IFCC kinetic modified FCC kinetic 1 Kit 873.400 873.400

kemasan R1x40
R2x50

15 Test trip test trip isi 10 5 Tube 236.500 1.182.500

stip/box, kompatible
alat easy touch

16 Uric asid test trip urin asid test strip isi 5 box 163.000 815.000
25 strip
/box ,compatibel alat
sinocare

17 Tes trip test trip , isi 50 stip 2 Tube 421.000 842.000

/box kompatibel alat
mission

18 Sabun cuci tangan Anti bacterial.cair 50 Buah 30.000 1.650.000

botol ,500ml

19 Sabun cuci piring Revil,aroma jeruk 25 Buah 30.000 750.000

nipis,anti
bacterial,,800ml

JUMLAH 18.317.500

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
PAKET PENGADAAN LANGSUNG BELANJA BAHAN-BAHAN KIMIA
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021
I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).
Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan
rawat jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, Laborat, Apotik dalam
penyelenggaraan kegiatan operasional sehari-hari memerlukan Belanja Bahan-bahan Kimia
untuk menunjang upaya pelayanan kesehatan tersebut dan untuk mendukung pelaksanaan
program yang harus dipenuhi. Oleh karena itu Pemerintah Kabupaten Bondowoso
menyediakan anggaran untuk Belanja Bahan- bahan Kimia, Agar memenuhi kebutuhan
pelayanan laboratorium dasar di puskesmas Tegalampel.

II. TUJUAN

Terpenuhinya kebutuhan bahan-bahan kimia untuk kegiatan operasional Puskesmas

Tegalampel

III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : Belanja Bahan- bahan Kimia
Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0002
PAGU : Rp. 18.317.500,-
 Sumber Dana : PAD
Kode RUP :
IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Triwulan I dan II

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 90 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA BAHAN-BAHAN KIMIA

PA/KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel
dr. Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuriana
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Pengadaan Barang/Jasa : Yuni Dwi Rahmawati ,AMG
PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung Belanja Bahan Kimia, harapan kami
proses pengadaan berjalan lancar, dan barang yang kami terima bermutu dan berkualitas
sesuai dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Ahmad Kudlori
NIP.19710424 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440/ 007 /430.9.3.05/2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Baku (alat kedokteran Umum lainya)
4. Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0005
5. Pagu Dana : Rp.56.761.240,- ( lima puluh enam juta tujuh ratus enam puluh satu
ribu dua ratus empat puluh rupiah )
6. Sumber Dana : PAD
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.1.2.01.01.0005 Belanja Bahan-Bahan Baku (alat kedokteran Umum lainya)

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Harga Total Harga
Kemasan Satuan

1 Alat Kedokteran Umum Lainnya

Tranfusion Set Tubing 150cm, 400 Buah 10.000 4.000.000

PVC medical
grade, lentur, tidak
mudah terlipat,
filter udara
5micrometer, filter
darah
200micrometer, di
lengkapi jarum
21Gx21,5inch

2 Alat Kesehatan Umum Lainnya

Masker N95 Masker N95 bisa 50 Buah 50.000 2.500.000

menahan partikel
udara hingga 0.3
mikron yang
mungkin
mengandung
kuman, virus atau
bakteri

Masker KN 95 Masker KN95 bisa 30 Buah 20.000 600.000

menahan partikel
udara yang
mungkin
mengandung
kuman, virus atau
bakteri

3 Basic Diagnosis Kit ( Alat Kedokteran Umum )

Urine Bag Kantong urin 400 Buah 6.000 2.400.000

ukuran 2 liter yang
di sambungkan ke
folly cateter,
connector : inlet
conector, bahan :
PVC sheet medical
grade, translucent
0.13mm, tubing
soft, ukuran
2000ml/2 liter
4 Beban Bahan Habis Pakai

Mess No 11 Pisau dengan 1 Buah 566.280 556.280

karakteristik sisi
tajam yang
memanjang
prosedur insisi
abses

5 Beban Bahan Habis Pakai Lainnya

Handschoen Non Steril Bahan latek alami, 200 Box 150.000 30.000.000
Panjang ukuran M

Handschoen Steril Panjang Bahan latek alami, 62 Pasang 70.000 4.340.000

ukuran M

Selang Oksigen Dewasa Geen tubing, 500 Buah 6.160 3.080.000

panjang 2,0m,
ukuran bayi anak
dan dewasa

Folley Cateter 2 Way Steril, ujung distal 30 Box 81.000 2.430.000

No.18 berbentuk krucut di
lengkapi burr free
eyes , bahan
slikon lentur,
selang terdiri 2
saluran diameter
6,0 mm, gallon
30ml, leight 390
mm

Folley Cateter 2 Way Steril, ujung distal 10 Box 81.000 810.000

No.16 berbentuk krucut di
lengkapi burr free
eyes , bahan
slikon lentur,
selang terdiri 2
saluran diameter
5.3 mm,gallon
30ml, leight 390
mm

Masker Oksigen Masker oxygen + 500 Buah 12.000 6.000.000

tubing, panjang 2
meter, steril
6 Berbagai Kertas

Kertas Puyer Jenis : Kertas 184 Buah 190 34.960

puyer lipat,
Bahan : kertas,
kegunaan : tempat
untuk menyimpan
obat/racikan/puyer,
dimensi 9x7cm

JUMLAH 56.761.240

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
PAKET PENGADAAN LANGSUNG BELANJA BAHAN-BAHAN BAKU
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).
Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan
rawat jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, Laborat, Apotik dalam
penyelenggaraan kegiatan operasional sehari-hari memerlukan Belanja Bahan-Bahan Baku
berupa bahan habis pakai untuk meningkatkan derajat kesehatan serta meningkatkan
kesejahteraan masyarakat. Oleh karena itu Pemerintah Kabupaten Bondowoso menyediakan
anggaran untuk Belanja Bahan-Bahan Baku, Agar memenuhi kebutuhan pelayanan kesehatan
dasar di saat situasi pandemi covid-19 di puskesmas Tegalampel.

II. TUJUAN

Terpenuhinya kebutuhan Bahan-Bahan Baku ( bahan habis pakai ) dalam pelayanan

kesehatan dasar di Puskesmas Tegalampel.

III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : Belanja Bahan-Bahan Baku
Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0005
PAGU : Rp. 56.761.240,-
Sumber Dana : PAD
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Triwulan III

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 90 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA BAHAN-BAHAN BAKU

PA/KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel
dr. Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuriana
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Pengadaan Barang/Jasa : Yuni Dwi Rahmawati ,AMG
PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep
VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung belanja bahan-bahan baku, harapan kami
proses pengadaan berjalan lancar, dan barang yang kami terima bermutu dan berkualitas
sesuai dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Ahmad Kudlori
NIP.19710424 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440 / 003 /430.9.305/2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Bahan Cetak
4. Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0026
5. Pagu Dana : Rp. 17.068.900,- ( Tujuh Belas Juta Enam Puluh Delapan Ribu Sembilan
Ratus Rupiah )
6. Sumber Dana : PAD
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.1.2.01.01.0026 Belanja Bahan Cetak

NO Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Total Harga

Kemasan satuan

1 Kohrt remaja Di cetak 2 27 Buku 87.300 2.357.100

muka, HVS
80gr, ukuran
32x32
sampul
kertas
manila

2 Register Kespro Di cetak 2 28 Buku 87.300 2.444.400

muka, HVS
80gr, ukuran
32x32
sampul
kertas
manila
3 Register UGD, Kunjungan Hard cover isi 18 Buah 139.100 2.503.800
loket, rawat jalan double folio
Kasus isi 220 lembar 32 Buah 139.100 4.451.200
bolak balik

4 Blanko permintaan 1 HVS 70gr 2 Rim 278.100 556.200

lab cetak 1 muka,
warna putih

5 blanko hasil ½ HVS 70gr 2 Rim 278.100 556.200

cetak 1 muka,
warna putih

6 MTBS Kertas HVS 5 Buku 120.000 600.000

70gr, uk folio,
isi 1000 lbr,
cetak 1 muka

7 MTBM Kertas HVS 5 Buku 120.000 600.000

70gr, uk folio,
isi 1000 lbr,
cetak 1 muka
8 Rekam medic Bentuk buku, 300 Buku 10.000 3.000.000
kebidanan cover BC
warna biru
toska UK,
folio model
portrait, isi
HVS 70gr 24
lembar, cetak
2 muka,
finishing
pakai
snelhecter
terpasang

JUMLAH 17.068.900

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
PAKET PENGADAAN LANGSUNG BELANJA BAHAN CETAK
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).
Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan
rawat jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, Laborat, Apotik dalam
penyelenggaraan kegiatan operasional sehari-hari memerlukan belanja bahan cetak berupa
Register rawat jalan ,Register ugd,loket, register kohort, rekam medik, MTBS dan MTBM
sebagai bahan pelengkap pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan agar dapat
dipertanggung jawabkan kepada pihak yang berwewenang. Oleh karena itu Pemerintah
Kabupaten Bondowoso menyediakan anggaran untuk Belanja bahan cetak , agar belanja
bahan cetak yang dibutuhkan untuk kebutuhan pencatatan dan pelaporan hasil kinerja
Puskesmas bisa terpenuhi.

II. TUJUAN

Terpenuhinya kebutuhan bahan cetak untuk kegiatan Operasional Puskesmas

Tegalampel
III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : Belanja Bahan Cetak
Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0026
PAGU : Rp. 17.068.900-
Sumber Dana : PAD
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Tri Bulan II

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 90 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA BAHAN CETAK

PA/KPA* : Kepala Puskesmas Tegalampel
dr. Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuraina
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Pengadaan Barang/Jasa : Yuni Dwi Rahmawati ,AMG
PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung belanja bahan cetak, harapan kami proses
pengadaan berjalan lancar, dan barang yang kami terima bermutu dan berkualitas sesuai
dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Ahmad Kudlori
NIP : 19710424 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440 / 004 /430.9.305/2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Bahan Untuk Kegiatan Kantor- Bahan Komputer
4. Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0029
5. Pagu Dana : Rp. 37.871.000,- ( Tiga Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Satu
Ribu Rupiah )
6. Sumber Dana : PAD ( Pendapatan Asli Daerah )
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.1.2.01.01.0029 Belanja Bahan Untuk Kegiatan Kantor- Bahan Komputer

NO Nama Barang Spesifikasi Volume Satuan Harga Total Harga

Kemasan satuan

1 Laptop Laptop/notebook 2 Unit 18.935.500 37.871.000

aspire V3-471G-
73614G1Tmadd
Core 17 3610Qm
2.3Ghz 14Inch Hd
Cine Crystal, 4Gb,
1Tb, Dvdrw, Nvidia
Geforce Gt640 2Gb,
camera, wifi,
Bluetooth, Win 7
Home Premium
JUMLAH 37.871.000

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
PAKET BELANJA BAHAN UNTUK KEGIATAN KANTOR-BAHAN KOMPUTER
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).

Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan rawat
jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, Laborat, Apotik dalam penyelenggaraan
kegiatan operasional sehari-hari memerlukan Belanja Alat Untuk Kegiatan Kantor-Bahan
Komputer berupa Laptop, sebagai salah satu perangkat untuk
menyiapkan,melaksanakan,pengolahan dan penyimpanan dokumen kegiatan,agar dapat
dipertanggung jawabkan kepada pihak yang berwewenang. Oleh karena itu Pemerintah
Kabupaten Bondowoso menyediakan anggaran untuk Belanja Kegiatan Kantor-Bahan
Komputer (laptop), agar Belanja Alat Untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer yang dibutuhkan
untuk kebutuhan pelaporan,penyimpanan data/dokumen hasil kinerja puskesmas bisa
terpenuhi.
II. TUJUAN

Terpenuhinya kebutuhan Belanja Alat Untuk Kegiatan Kantor Komputer (laptop) untuk

menyiapkan,melaksanakan,pengolahan dan penyimpanan dokumen kegiatan Operasional

Puskesmas Tegalampel
III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : Belanja Alat Untuk Kegiatan Kantor-Bahan Komputer
Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0029
PAGU : Rp. 37.871.000
Sumber Dana : PAD (Pendapatan Asli Daerah)
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Triwulan II

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 45 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA ALAT UNTUK KEGIATAN KANTOR-BAHAN

KOMPUTER
PA/KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel
dr. Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuriana
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Pengadaan Barang/Jasa : Yuni Dwi Rahmawati AMG
PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung Belanja Alat Untuk Kegiatan Kantor-Bahan
Komputer, harapan kami proses pengadaan berjalan lancar, dan barang yang kami terima
bermutu dan berkualitas sesuai dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Ahmad Kudlori
NIP : 19710424 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440 / 005 /430.9.3.05/2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
 Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabotan Kantor
4. Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0030
5. Pagu Dana : Rp. 10.975.850,- ( Sepuluh Juta Sembilan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu
Delapan Ratus Lima Puluh Rupiah )
6. Sumber Dana : PAD ( Pendapatan Asli Daerah )
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.1.2.01.01.0030 Belanja Bahan untuk Kegiatan Kantor-Perabotan Kantor

NO Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Harga Total Harga

 kemasan satuan

1 Kain Pel Kain pel ukuran 30 Buah 15.000 450.000

40x60 cm,
berbahan serat
mikro
menyerap
sempurna
2 Alat Pengepel lantai Stainless steel , 5 Buah 100.000 500.000
Satu set tongkat
ukuran 125cm,
ringan kokoh

3 Pembersih lantai Aroma karbol, 25 Buah 30.000 750.000

revil, netto 800ml

4 Cairan pembersih keramik Tidak merusak 18 Buah 21.000 415.800

nat sambungan
pada keramik,
tidak bau
nyengat, berat
1.200gram

5 Handsanitizer Handsanitizer gel 25 Botol 90.000 2.250.000

isi 500 ml

6 Pembersih pakaian deterjen Revil, cair, 160 Buah 30.000 4.800.000

ukuran 800ml

7 Gunting Gunting besar, 5 Buah 20.000 100.000

ukuran (berat
130gr), panjang
21cm, lebar 8cm,
jarak kedua
18cm,
pengangan
plastik

8 Tempat sampah Terbuat dari 5 Buah 200.000 1.000.000

material yang
cocok diletakkan
di dalam
ruangan,
kapasitas 25 liter
warna kuning,
outdoor pedal
plastic kuning,
menggunakan
system pedal,
dimensi
37x28x46 cm
9 Kresek kuning besar Kresek sampah 450 Lembar 990 490.050
besar ukuran
60x100

10 Kresek kuning merah Kresek sampah 10 Pack 20.000 220.000

besar warna
merah ukuran
60x100

JUMLAH 10.975.850

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
PAKET LANGSUNG BELANJA BAHAN
UNTUK KEGIATAN KANTOR-PERABOT KANTOR
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).
Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan rawat
jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, UGD, Laborat, Apotik dalam
penyelenggaraan kegiatan operasional sehari-hari memerlukan belanja belanja bahan untuk
kegiatan kantor-perabot kantor berupa kain pel, Alat Pengepel lantai, pembersih lantai, cairan
pembersih keramik, handsanitizer, pembersih pakaian, gunting, tempat sampah, kresek kuning, kresek
merah, sebagai bahan pemeliharaan dan perawatan bangunan untuk meningkatkan pelayanan
terhadap kebersihan dan kenyamanan,keindahan dilingkungan puskesmas,agar dapat
dipertanggung jawabkan kepada pihak yang berwewenang. Oleh karena itu Pemerintah
Kabupaten Bondowoso menyediakan anggaran untuk belanja bahan untuk kegiatan kantor-
perabot kantor .agar belanja bahan untuk kegiatan kantor-perabot kantor yang dibutuhkan
untuk kebutuhan pemeliharaan dan perawatan di puskesmas bisa terpenuhi.

II. TUJUAN

Terpenuhinya kebutuhan belanja bahan untuk kegiatan kantor-perabot kantor. untuk

kegiatan pemeliharaan dan perawatan gedung dan lingkungan Puskesmas Tegalampel.
III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : Belanja bahan untuk kegiatan kantor-perabot kantor
Kode Rekening : 5.1.2.01.01.0030
PAGU : Rp. 10.975.850
Sumber Dana : PAD
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Triwulan II

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 45 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA BAHAN UNTUK KEGIATAN KANTOR-

PERABOT KANTOR
PA/KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel
dr. Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuriana
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Pengadaan Barang/Jasa : Yuni Dwi Rahmawati ,AMG
PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung belanja bahan untuk kegiatan kantor-
perabot kantor, harapan kami proses pengadaan berjalan lancar, dan bangunan yang kami
terima bermutu dan berkualitas sesuai dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Ahmad Kudlori
NIP : 19710424 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440 / 008 /430.9.3.05/2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
4. Kode Rekening : 5.2.2.07.01.0001
5. Pagu Dana : Rp. 22.027.800,- ( Dua Puluh Dua Juta Dua Puluh Tujuh Delapan Ratus
Ribu Rupiah )
6. Sumber Dana : PAD (Pendapatan Asli Daerah )
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.2.2.07.01.0001 Belanja Modal Alat Kedokteran Umum

NO Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Harga Total Harga

kemasan satuan

1 Vena vein finder Pencari pembuluh 1 Buah 2.000.000 2000.000

darah yang efektif
untuk pasien syok ,
anak, dewasa,
obesitas neonates,
portable, charger
USB, ergonomis,
model SE-1E
2 Hecting set Bak instrument SH 2 Set 1.500.000 3.000.000
509 1 buah, pinset
cirurgis 14 cm, pinset
anatomis 14 cm,
gunting jaringan
tajam/tajam 14 cm h,
gunting jaringan
tajam/tumpul 14 cm ,
needle holder/nald
voeder 14cm,
mosquito lurus,
mosquito bengkok,
kocher lurus 14cm,
kocher bengkok 14
cm, scaple
handle/bisturi holder,
pisau bedah, jarum
operasi.

3 Oxymeter finger Layar LED, power 5 Buah 500.000 2.750.000

(SPO2) supply 2 batrei AAA ,
range pengukuran
spo2 70-100%, range
pengukuran denyut
nadi 25-250bpm,
tampilan layar grafik
dan angka, dimesi
60x38x35mm, bias di
buat untuk anak dan
dewasa

4 Stetoscope 3M llittman,Stainless 3 Unit 2.592.600 7.777.800

 stem classic III 5811 ,
Panjang : 69cm,
berat :
150gram,double
membrane 2 in 1
diagfrakma diameter
dewasa 4.3cm/1.7 in,
pediatric 3.3/1.3 in,
diagfragma merdu
ganda

5 Troli instrument UGD Stainless stell, Roda 4 1 Buah 2.000.000 2.000.000

buah Ф 5cm (tanpa
rem), 2 rak, dimensi
rak ± 39x33x1.5 cm,
dimesi ± 39x33x82 cm

6 Troli oksigen UGD Stainless stell, to move 3 Buah 1.500.000 4.500.000

on oxygen tank, steel
plate 2mm & steel
pipe 1,2mm, dimensi
50x55x110cm/15kg,
roda 3 yang kuat
memiliki rem pada
castor belakang,
terdapat rantai untuk
tabung biar tidak jatuh,
oxygen 6m kubik,
warna putih

JUMLAH 22.027.800

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
PAKET PENGADAAN BELANJA MODAL ALAT KEDOKTERAN UMUM
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).

Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan rawat
jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, UGD, Laborat, Apotik dalam
penyelenggaraan kegiatan operasional sehari-hari memerlukan belanja modal alat kedokteran
umum berupa, Vena vein finder, heating set, oxymeter finger, sttoscope, troli instrument, troli oksigen
untuk meningkat kualitas pelayanan kesehatan bagi masyarakat, dan juga sebagai bahan pelengkap
pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan agar dapat dipertanggung jawabkan kepada
pihak yang berwewenang. Oleh karena itu Pemerintah Kabupaten Bondowoso menyediakan
anggaran untuk belanja modal alat kedokteran umum, agar belanja modal alat kedokteran
umum yang dibutuhkan untuk kebutuhan pemeriksaan,pelaporan hasil kinerja puskesmas bisa
terpenuhi.

II. TUJUAN

Terpenuhinya kebutuhan belanja modal alat kedokteran umum untuk kegiatan

Operasional Puskesmas Tegalampel

III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : Belanja Modal Alat Kedokteran Umum
Kode Rekening : 5.2.2.07.01.0001
PAGU : Rp. 22.027.800
Sumber Dana : PAD
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Triwulan III

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 90 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA MODAL ALAT KEDOKTERAN UMUM

KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel
dr. Ahmad Kudlori
PPkom : dr Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuriana
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Pengadaan Barang/Jasa : Yuni Dwi Rahmawati, AMG
PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung Belanja modal alat kedokteran umum ,
harapan kami proses pengadaan berjalan lancar, dan barang yang kami terima bermutu
dan berkualitas sesuai dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Ahmad Kudlori
NIP : 19710424 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440 / 009 /430.9.3.05/2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya
4. Kode Rekening : 5.2.2.07.02.0005
5. Pagu Dana : Rp. 9.259.860 ( Sembilan Juta Dua Ratus Lima Puluh Sembilan
Ribu Delapan Ratus Enam Puluh Rupiah )
6. Sumber Dana : PAD ( Pendapatan Asli Daerah )
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.2.2.07.02.0005 Belanja Modal Alat Kesehatan Umum Lainnya

NO Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Harga Total Harga

kemasan satuan

1 Tempat tidur pasien - - - - -

2 Tensimeter-2 (Aneroid) ABN regal clock 1 Unit 1.566.600 1.723.260

aneroid/dinding,
tampilan layar besar 8”,
presisi 300mmHg,
angka pada layar
berukuran besar ,
memudahkan cahaya di
segala kondisi cahaya

3 Tensimeter (Digital pakai Tiang standless, dapat 3 Unit 2.512.200 7.536.600

Batteray ) dibongkar pasang
dengan mudah, tempat
tensimeter terbuat dari
acrylic, dapat di atur
ketinggian tiang ,
keranjang tempat
manset, roda tanpa rem
4 unit, oscillometric
measurement 0-
299mmHg, systolic : 60-
279 mmHg, diastolic :
40-200 mmHg, pulse :
80-180 minute,
preassure : ±3 mmHg,
accuracy pulse : ±5%
(IHB)

JUMLAH 9.259.860

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
BELANJA MODAL ALAT KESEHATAN UMUM LAINNYA
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).

Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan rawat
jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, UGD, Laborat, Apotik dalam
penyelenggaraan kegiatan operasional sehari-hari memerlukan belanja modal alat kesehatan
umum lainnya berupa Tempat tidur pasien, Tensimeter-2 (Aneroid), Tensimeter
(Digital pakai Batteray ), sebagai bahan pelengkap,penunjang,pemeriksaan, pelaksanaan
kegiatan yang telah dilaksanakan agar dapat dipertanggung jawabkan kepada pihak yang
berwewenang. Oleh karena itu Pemerintah Kabupaten Bondowoso menyediakan anggaran
untuk belanja modal alat kesehatan umum lainnya, agar belanja modal alat kesehatan umum
lainnya yang dibutuhkan untuk kebutuhan pemeriksaan, pelaporan hasil kinerja puskesmas
bisa terpenuhi.

II. TUJUAN

Terpenuhinya belanja modal alat kesehatan umum lainnya untuk kegiatan Operasional
Puskesmas Tegalampel
III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : belanja modal alat kesehatan umum lainnya
Kode Rekening : 5.2.2.07.02.0005
PAGU : Rp. 9.259.860
Sumber Dana : PAD
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Triwulan III

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 45 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA MODAL ALAT KESEHATAN UMUM LAINNYA
PA/KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel
dr. Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuriana
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Pengadaan Barang /Jasa : Yuni Dwi Rahmawati ,AMG
PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung Belanja modal alat kesehatan umum
lainnya, harapan kami proses pengadaan berjalan lancar, dan barang yang kami terima
bermutu dan berkualitas sesuai dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Ahmad Kudlori
NIP : 19710424 200604 1 013

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

 PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

Bondowoso, 2 Agustus 2021

Nomor : 440 / 006 /430.9.3.05/2021 Kepada

SIfat : Penting Yth : Pejabat Pembuat Komitmen

Lampiran : 1 ( satu) Lembar Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Tegalampel

Perihal : Kegiatan Pengadaan Barang di -

/ Jasa tahun 2021 Bondowoso

Sehubungan dengan adanya Kegiatan Pengadaan Barang / Jasa sebagaimana tercantum dalam
Dokumen Pelaksanaan anggaran Satuan Perangkat Daerah ( DPA – SKPD ) Dana kapitasi JKN untuk
Puskesmas Tegalampel Kabupaten Bondowoso Tahun anggaran 2021, bersama ini kami mohon dapatnya di
proses pengadaannya sesuai Peraturan dan ketentuan yang berlaku sebagaimana kegiatan sbb :

1. Nama Kegiatan : Pemanfaatan dana kapitasi JKN

2. Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
3. Nama Pekerjaan : Belanja Modal Peralatan Personal Computer
4. Kode Rekening : 5.2.2.10.02.0003
5. Pagu Dana : Rp. 22.147.200,- ( Dua Puluh Dua Juta Seratus Empat Puluh Tujuh Ribu
Dua Ratus Rupiah )
6. Sumber Dana : PAD ( Pendapatan Asli Daerah )
7. HPS dan Spesifikasi ( terlampir )

Demikian atas Perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 SPESIFIKASI TEKNIS

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA HPS

Pengadaan : 1.02.02.01 Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN-Puskesmas Tegalampel

Pekerjaan : 5.2.2.10.02.0003 Belanja Modal Peralatan Personal Computer

NO Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume Harga Total Harga

 kemasan satuan

1 Printer Printer Epson 8 Unit 2.768.400 22.147.200

MI-1120

JUMLAH 22.147.200

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

( PPTK ) Puskesmas Tegalampel

Ita Wahyu S,kep,Ners

NIP. 19830328 200801 2004

 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA Ki Ronggo Rt. 02 Sekarputih Telp. (0332) 427377
Email : pkmtegalampel@gmail.com
KECAMATAN TEGALAMPEL
BONDOWOSO
Kode Pos 68291

KERANGKA ACUAN
BELANJA MODAL PERALATAN PERSONAL COMPUTER
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2021

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).

Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan rawat
jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, UGD , Laborat, Apotik dalam
penyelenggaraan kegiatan operasional sehari-hari memerlukan belanja Belanja modal
peralatan Personal computer berupa printer, sebagai bahan pelengkap pelaksanaan kegiatan
yang telah dilaksanakan agar dapat dipertanggung jawabkan kepada pihak yang
berwewenang. Oleh karena itu Pemerintah Kabupaten Bondowoso menyediakan anggaran
untuk Belanja modal peralatan Personal computer, agar Belanja modal peralatan Personal
computer yang dibutuhkan untuk kebutuhan pelaporan hasil kinerja puskesmas tegalampel
bisa terpenuhi.
II. TUJUAN

Terpenuhinya Belanja modal peralatan Personal computer untuk kegiatan Operasional

Puskesmas Tegalampel
III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.01
Paket : Belanja modal peralatan Personal computer
Kode Rekening : 5.2.2.10.02.0003
PAGU : Rp. 22.147.200
Sumber Dana : PAD
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Triwulan II dan III

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 45 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN PERSONAL

COMPUTER

PA/KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel

dr. Ahmad Kudlori
PPK : I Ketut Nuriana
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Panitia Pengadaan Barang/Jasa : Yuni dwi Rahmawati
PjPHP/PPHP/Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung Belanja modal peralatan personal
computer, harapan kami proses pengadaan berjalan lancar, dan barang yang kami terima
bermutu dan berkualitas sesuai dengan spesifikasi teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

Dr. Ahmad Kudlori

NIP : 19710424 200604 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEGALAMPEL
Jl. RBA. Kironggo Rt.02 Sekarputih Tegalampel ( 0332) 427377
Email :puskesmastegalampel@gmail.com
Kode pos 68291

KERANGKA ACUAN
BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN –PENGADAAN PERALATAN PERSONAL KOMPUTER
PUSKESMAS TEGALAMPEL KABUPATEN BONDOWOSO
TAHUN 2020

I. PENDAHULUAN

Pembangunan kesehatan merupakan modal utama pembangunan nasional yang

bertujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Dalam mewujudkan tujuan
tersebut  Puskesmas Tegalampel memberikan pelayanan preventif, promotif, kuratif sampai
dengan rehabilitatif baik melalui upaya kesehatan perorangan (UKP) atau upaya kesehatan
masyarakat (UKM).

Puskesmas Tegalampel dan wilayah kerjanya yang terdiri dari 8 Desa, serta pelayanan rawat
jalan yaitu Bp Umum, KIA, Poli Gigi, Rawat Inap, Laborat, Apotik dalam penyelenggaraan
kegiatan operasional sehari-hari memerlukan belanja modal peralatan dan mesin –pengadaan
peralatan personal computer, berupa Printer, Printer label,laptop,computer PC, sebagai bahan
pelengkap pelaksanaan kegiatan yang telah dilaksanakan agar dapat dipertanggung jawabkan
kepada pihak yang berwewenang. Oleh karena itu Pemerintah Kabupaten Bondowoso
menyediakan anggaran untuk Belanja modal peralatan dan mesin pengadaan peralatan personal
Komputer, agar belanja modal peralatan dan mesin pengadaan personal komputer yang
dibutuhkan untuk kebutuhan pelaporan hasil kinerja puskesmas tegalampel bisa terpenuhi.

II. TUJUAN

Terpenuhinya belanja modal peralatan dan mesin –pengadaan peralatan personal

Komputer untuk kegiatan Operasional Puskesmas Tegalampel

III. ANGGARAN

Program : Program Upaya Pelayanan kesehatan

 Kegiatan : Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Tegalampel
Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.06.41.05
Paket : Belanja modal peralatan dan Mesin –pengadaan Peralatan personal
Komputer
Kode Rekening : 5.2.3.29.02
5.2.3.29.05
PAGU : Rp. 64.500.000
Sumber Dana : PAD
Kode RUP :

IV. WAKTU PELAKSANAAN

Waktu Pelaksanaan : Tri Bulan IV

V. PROSES PELAKSANAAN KEGIATAN

Waktu penyelesaian pekerjaan 30 hari kalender

VI. SATUAN KERJA PENGADAAN BELANJA MODAL PERALATAN DAN MESIN

PENGADAAN PERALATAN PERSONAL KOMPUTER

PA/KPA : Kepala Puskesmas Tegalampel

dr. Umi Fadillah
PPK : Endang Puji
PPTK : Ns Ita Wahyu, S. Kep
Panitia Pengadaan Barang/Jasa : Yuni dwi Rahmawati
Tim Teknis : Ns Ita Wahyu S. Kep
Mayalingga Amd Kep

VII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan pengadaan langsung Belanja modal Peralatan dan mesin-
pengadaan Peralatan personal komputer, harapan kami proses pengadaan berjalan
lancar, dan barang yang kami terima bermutu dan berkualitas sesuai dengan spesifikasi
teknis dan harga.

PUSKESMAS TEGALAMPEL
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
( PPK )

dr Umi Fadillah
NIP : 19761130 200501 2 015