ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN ASFIKSIA BAYI Ny. C DI RSUD K.R.M.T.

WONGSONEGORO RUANG NICU

Disusun Oleh:

Nama : Nur Aulia Fitriyani

NIM : P1337420619048

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN AJARAN 2020/2021
Tgl Pengkajian/ Jam : 15 September 2021/ 10.00
Identitas Pengkaji : Nur Aulia Fitriyani

A. Data Demografi
1. Klien/ Pasien
a. Nama : Bayi Ny. C
b. Tgl lahir/usia : 6 September 2021 / 8 hari
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Suku : Jawa
e. Tanggal masuk RS : 6 September 2021
f. Diagnosa medis : Asfiksia sedang

2. Orang Tua/ Penanggung Jawab

Ibu
a. Nama : Ny. C
b. Umur : 25 tahun
c. Hubungan dengan klien : Orang tua
d. Pendidikan : SLTA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat : Kanalsari Barat, RT : 01 RW : 08
i. No. telepon : 085720193674

Ayah
a. Nama : - (Cerai Hidup)
b. Umur : -
c. Hubungan dengan klien : -
d. Pendidikan : -
e. Pekerjaan : -
f. Suku : -
g. Agama : -
h. Alamat : -
i. No. telepon : -

B. Riwayat Klien

1. Riwayat Kehamilan
 ANC : Prematur
 Riwayat penggunaan obat-obatan : Ibu tidak mengonsumsi obat-obatan selain
resep dokter

2. Riwayat persalinan

Usia gestasi : 36 minggu

Berat badan lahir : 2,03 kg
 Jenis Persalinan : SC
Indikasi : G4 P1 A2, 25 th, H 36 minggu, PEB, Myopi, Riwayat
reproduksi baik
Apgar score : 6-7-8
Kejadian penting selama proses persalinan : Pasien lahir ± 45 menit, di RSWN
3. Faktor risiko ibu : Preklamsi
4. Riwayat alergi : Tidak

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga: Tidak ada
2. Genogram

Keterangan gambar :
: laki-laki : klien
: perempuan

: Devorsed

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum (kondisi klien secara umum):
Composmentis
b. Pemeriksaaan Tanda-Tanda Vital
1) Pernapasan : 42 X/mnt
2) Suhu : 36 oC
3) Nadi : 140 X/mnt
4) Tekanan Darah: Tidak dilakukan pemeriksaan tekanan darah
5) Saturasi oksigen: 100%

2. Oksigenasi :
a. Irama napas : Irreguler
b. Kedalaman napas : Dangkal
c. Penggunaan alat bantu napas : Spontan dengan oksigen, Bubble CPAP
d. Penggunaan otot bantu napas : Sesak, Retraksi
e. Sianosis: Ada

3. Nutrisi:
a. Berat badan : 2,03 kg
b. Lingkar Lengan atas : 10 cm
c. Panjang badan : 46 cm
 d. Lingkar kepala : 32 cm
e. Lingkar dada : 28 cm
f. Kebutuhan Kalori : 255 kkal
g. Jenis Nutrisi:
Enteral : ASI,
h. Terpasang OGT : ya
i. Residu OGT : 1 cc, warna putih

4. Cairan
a. Kebutuhan cairan : 350ml
b. Jenis minuman : ASI
c. Turgor kulit : Baik
d. Bibir : Lembab
e. Ubun-ubun : Normal
f. Mata : Normal
g. Capilary refill : <2 detik
h. Balance cairan : +5,7

5. Istirahat tidur
a. Status tidur-terjaga : Baik
b. Kualitas tidur : Baik

6. Aktifitas:
a. Gerakan : Aktif
b. Tangisan : Kuat
c. Sistem Muskuloskeletal
1) Postur : Ekstensi
2) Tonus otot : Normal

E. Pemeriksaan Head to toe

1. Integumen
Suhu : Teraba hangat
Warna kulit : Kemerahan
Integritas kulit : Utuh

2. Kepala dan leher

a. Tengkorak : Simetris
Kelainan : Tidak
Tulang tengkorak/sutu : Menutup
b. Warna dan distribusi rambut : Hitam
c. Kelopak mata (bentuk & gerak)
Bentuk : Simetris
Gerak : Simetris
d. Warna konjungtiva : Pink
e. Sklera : Ikterik
f. Pupil
Reflek cahaya : Positif
g. Telinga
Bentuk dan ukuran : Simetris
 Kebersihan : Bersih
h. Hidung
Bentuk, terdapat septum deviasi : Tidak
i. Leher
Bentuk : Normal
3. Dada, paru-paru dan jantung

 Pengembangan dada : Simetris

 Ictus cordis : Tidak teraba
 Taktil fremitus : Simetris
 Suara paru : Ronchi
 Suara jantung : S1 dan S2 murni
4. Abdomen

 Bentuk : Simetris
 Bising usus : 20 x/menit
 Lambung : Timpani
 Hati : Pekak
 Usus : Timpani
 Hepar : Tidak teraba
 Limpa : Tidak teraba
 Buang air besar
Konsistensi : Lunak
Warna : Khas tinja
5. Alat kelamin
Kelainan : Tidak ada
Kebersihan : Bersih
Iritasi : Tidak

6. Ekstremitas:
a. Simetris
b. Kelainan : Normal
c. Akral : Hangat
d. Udema : Tidak

ii. Perkembangan (Refleks):

 Moro
 Menghisap
 menelan
 Rooting

F. Pengkajian Psikososial
1. Respon hospitalisasi : Rewel
2. Pengetahuan orang tua tentang kondisi bayi : Tidak tau
3. Kunjungan orang tua terhadap bayi : Ibu
4. Interaksi orang tua dan bayi
 Sentuhan
  Komunikasi
 Kontak mata
5. Suasana hati orang tua:
 Cemas
 Gelisah

G. Data penunjang:

1. Pemeriksaan penunjang:

 Pemeriksaan darah tanggal 06 September 2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI

Hemoglobin 18.0 g / dL 14 – 20

Hematokrit 52.10 % 42 – 60

Jumlah Lekosit 13.4 / uL 9.4 – 34

Jumlah Trombosit 215 / uL 150 – 400

KIMIA KLINIK

Glukosa Darah Sewaktu L 43 mg/ dL 47 – 125

Natrium L 135.0 mmol/ L 135.0 – 147.0

Kalium H 5.30 mmol/ L 3.50 – 5.0

Calsium H 1.34 mmol/ L 1.00 – 1.15

 Pemeriksaan darah tanggal 12 September 2021

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 16.5 g/dL 14 – 20
Hematokrit H 48.10 % 35 – 47
Jumlah Lekosit 9.6 /uL 5.0 – 21
Jumlah Trombosit L 5 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK
Bilirubin Direk H 0.82 mg/dL 0.0 – 0.35
Bilirubin Total
Bilirubin Total H 6.05 mg/dL 0.00 – 1.00
Bilirubin Indirek H 5.23 mg/dL 0.0 – 0.65
SEROLOGI
Procalsitonin >2 ng/L < 0.5

2. Pengobatan:
 1. Injeksi Vit.K
2. Injeksi ampicillin sulbactam 150 mg/ 12 jam
3. Injeksi ca-glukonas 1,2cc / 12 jam
4. Infus Nacl 0,9 %
5. Infus D10% 5 tpm
6. CPAP peep 6 flow 6 Fi O2 60%

B. ANALISA DATA
NO. DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI
1. Ds : - Bersihan jalan Spasme jalan napas
Do : napas tidak
- Bayi ny. C mengalami sesak nafas efektif
- Pernafasan spontan dan adanya ronkhi
2. Ds : Ibu pasien mengatakan anaknya lahir Risiko Infeksi Efek prosedur invasif
dalam kondisi prematur di umur
kehamilan 36 minggu.
Do : Pasien menggunakan selang OGT
untuk makan dan minum
3. Ds : Ketidakmampuan bayi mencerna Risiko Defisit Ketidakmampuan
nutrisi karena imaturitas Nutrisi menelan makanan
Do : Bayi mendapat nutrisi yang adekuat
dan menunjukkan penambahan berat
badan yang tepat.

C. PROBLEM LIST
No. TGL/ JAM DX KEP TTD TGL/JAM TTD
DITEMUKAN TERATASI
1. 6 September Bersihan jalan napas tidak Y Masalah belum Y
2021/ 13.15 efektif b.d Spasme jalan napas terartasi
dibuktikan dengan
dispnea,ronkhi

2. 6 September Risiko Infeksi b.d Efek Y Masalah belum Y

2021/ 13.30 prosedur invasif terartasi
3. 6 September Risiko Defisit Nutrisi b.d Y Masalah belum Y
2021/ 13.30 Ketidakmampuan menelan terartasi
makanan

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO TGL DX KEP INTERVENSI
/JAM TUJUAN DAN TINDAKAN TTD
KRITERIA HASIL
1. 11 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Y
Septe napas tidak intervensi selama (I.01011)
mber efektif b.d 3x24 jam, maka Observasi
2021 / bersihan jalan nafas 1. Monitor pola napas
 10.00 Spasme jalan meningkat dengan 2. Monitor bunyi
napas dibuktikan kriteria hasil : napas tambahan
dengan dispnea, 1. Produksi sputum 3. Monitor sputum
menurun (5) Terapeutik
ronkhi
2. Dispnea menurun 1. Pertahankan
(5) kepatenan jalan
3. Sianosis menurun napas
(5)
4. Frekuensi napas
membaik (5)
2. 11 Risiko Infeksi b.d Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Y
Septe Efek prosedur intervensi selama (I.14539)
mber invasif 3x24 jam, maka tingat Terapeutik
2021 / infeksi menurun 1. Batasi jumlah
12.00 dengan kriteria hasil : pengunjung
1.Demam menurunn 2. Cuci tangan
(5) sebelum dan
2.Kemerahan seudah kontak
menurun (5) dengan pasien
dan lingkungan
pasien
3. Pertahankan
teknik aseptik
pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
2. Ajarkan cuci
tangan yang
benar
3. Anjurkan
meningkatkan
asupan nutrisi
4. Anjurkan
meningkatkan
asupan cairan.
3. 11 Risiko Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi Y
Sepe Nutrisi b.d intervensi selama (I.103119)
mber Ketidakmampuan 3x24 jam, maka status Obervasi
2021/ nutrisi membiaik 1. Identifikasi status
menelan
13.30 dengan kriteria hasil : nutrisi
makanan 1. Porsi makan 2. Monitor BB
yang 3. Hentikan
dihabiskan pemberiaan
meningkat (5) makan melalui
2. Kekuatan otot selang
menelan nasogastrik jika
meningkat (5) asupan oral dapat
3. BB ditoleransi
 membaik(5)

E. IMPLEMENTASI
NO DX KEP TGL IMPLEMENTASI RESPON TTD
/JAM
1. Bersihan jalan 13 1. Memonitor pola DS : - Y
napas tidak September napas DO :
efektif b.d 2021 2. Memonitor 1. RR : 40x/menit
1. 08.00 bunyi napas 2. Bunyi napas Ronkhi
Spasme jalan
2. 08.05 tambahan 3. Sputum berlebih
napas 3. 08.20 3. Memonitor 4. Memonitor saturasi
dibuktikan 4. 08.25 sputum oksigen
dengan 4. Mempertahanka
dispnea, n kepatenan
ronkhi jalan napas

2. Risiko Infeksi 13 1. Membatasi DS : - Y

b.d Efek September jumlah DO :
prosedur 2021 pengunjung 1. Pengunjung hanya Ibu
1. 11.00 2. Mencuci tangan pasien
invasif
2. 11.45 sebelum dan 2. Menjaga kebersihan
3. 12.00 sesudah kontak tangan sebelum dan
4. 12.15 dengan pasien sesudah kontak dengan
5. 12.25 dan lingkungan pasien dan lingkungan
6. 14.00 pasien 3. Penjagaan pada setiap
3. Mempertahank tindakan yang membawa
an teknik resiko masuknya
aseptik pada mikroorganisme ke
pasien berisiko dalam tubuh pasien
tinggi 4. Wali pasien mengerti
4. Menjelaskan tentang tanda dan gejala
tanda dan gejala infeksi
infeksi pada 5. Wali pasien tau cara
wali pasien mencuci tangan yang
5. Mengajarkan benar
cuci tangan 6. Memberikan ASI pada
yang benar pasien
pada wali
pasien
6. Meningkatkan
asupan nutrisi
pasien
3. Risiko Defisit 14 1. Mengidentifikasi DS : - Y
Nutrisi b.d September status nutrisi DO :
Ketidakmamp 2021 2. Memonitor BB 1. Memberikan ASI 5 cc
1. 11.30 3. Menghentikan per oral
uan menelan
2. 12.15 pemberiaan 2. BB : 2,03 kg
makanan 3. 14.00 makan melalui 3. Memberikan ASI per
 selang oral
nasogastrik jika
asupan oral dapat
ditoleransi

F. EVALUASI
NO TGL/JAM DX KEP EVALUASI TTD
1. 14 Bersihan jalan napas S :- Y
September tidak efektif b.d O : Pasien tampak lemah, tidak
2021 / Spasme jalan napas aktif dan sesak nafas
10.00 dibuktikan dengan Tanda-tanda Vital :
dispnea, ronkhi Nadi : 138 x /menit
RR : 38 x /menit
SpO2 : 99%
TD : -
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. 14 Risiko Infeksi b.d S:- Y
September Efek prosedur O : Wali pasien terbebas dari tanda-
2021 / invasif tanda gejala infeksi, kemerahan
11.00 pasien belum menurun
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
3. 14 Risiko Defisit S:- Y
September Nutrisi b.d O : Porsi makan yang di berikan
2021 / Ketidakmampuan dihabiskan, kekuatan otot menelan
12.00 menelan makanan belum meningkat
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 DAFTAR PUSTAKA

1. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standart Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan
Indikator Diagnostik. Jakarta : DPP PPNI
2. Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2017. Standart Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI
3. Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2017. Standart Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan
Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta : DPP PPNI