LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D

DENGAN POST PARTUM SECTIO CAESAREA DENGAN PARTUS MACET
DI RSUD KRMT WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH
FAHMI INDRA B.S P1337420619035
ADELIA NURUL INSANI P1337420619036
SITI NURJANAH P1337420619039
KHOLIMATUSSOBIYAH P1337420619041
LAILA QOTHRUNNADA P1337420619042

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2021
Nama Kelompok : Kelompok 1 Tanggal Pengkajian/jam : 18/11/2021
Institusi : POLKESMAR Ruang/RS : Dewi Kunti

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM KLIEN
1. Klien / Pasien
1) Nama : Ny.D
2) Usia : 17 Tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Alamat : Blancir gang XII
5) Pendidikan : SMP
6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7) Agama : Islam
8) Suku : Jawa
9) Tanggal Masuk : 17 November 2021
2. Penanggung Jawab
1) Nama : Tn.M
2) Umur : 18
3) Jenis Kelamin : Laki-Laki
4) Hubungan dengan klien : Suami
5) Alamat : Blancir gang XII

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada perutnya
2. Riwayat kehamilan sekarang
Pasien mengatakan jarang memeriksakan kehamilannya kurang lebih 9 kali
selama kehamilan. Usia kandungan 37 minggu dengan BB bayi 2800 gr, pasien
mengalami anemia
 3. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu :

Keadaan
Jenis Jenis Masalah
NO Tahun Penolong bayi waktu
Persalinan Kelamin Kehamilan
lahir

1 2021 Sectio Dokter Laki-laki Normal Partus

Caesarea macet

4. Riwayat Keperawatan Sekarang :

Pasien mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 01.00 tanggal 17 November 2021.
Pukul 06.00 WIB tanggal 17 November 2021, pasien datang ke IGD dengan
keluhan kenceng semakin sering, lalu dilakukan pemeriksaan fisik, dengan hasil
tekanan darah : 134/84 mmHg, nadi : 80x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36 0C,
SpO2 : 98%. Kemudian dibawa menuju ruang Dewi Ratih menggunakan brankat,
kemudian pada pukul 14.30 WIB tanggal 17 November 2021 pasien melahirkan
bayi laki-laki dengan SC kemudian di bawa ke ruang Dewi Kunthi untuk
dilakukan perawatan lanjut. Bayi dirawat terpisah dari ibu di ruang NICU. Dan
pada saat dikaji kembali pada tanggal 18 November 2021 pasien mengeluh badan
masih sulit bergerak, lemah dan pusing.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Obstetri : P1 A0
2. Keadaan umum : Kesadaran Compos Mentis E4 V5 M6
3. Tanda Vital :
- TD : 134/87 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,2 0C
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 97%
4. Kepala :
a. Leher
 Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar thyroid, fungsi
menelan baik.
b. Rambut
Rambut klien panjang dan kulit kepala tampak bersih tidak berketombe,
warna rambut hitam, tidak teraba adanya benjolan,lesi dan luka
c. Mata
Mata simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik, reflek pupil (+) ,
konjugtiva anemis, sklera ikterik.
d. Hidung
Hidung tampak simetris, tidak tampak adanya secret, tidak ada sinus dan
polip, fungsi penciuman baik.
e. Mulut
Bibir dan mukosa mulut tampak lembab, tidak tampak adanya stomatitis,
tidak ada karies atau lesi.
f. Telinga
Telinga simetris kiri dann kanan, tidak ada serumen, tidak ditemukan
peradangan, fungsi pendengaran baik.
5. Dada
a. Jantung
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis tidak teraba
P : suara jantung redup
A : bunyi jantung I dan II murni , tidak ada bunyi jantung tambahan
b. Paru
I : Simetris kiri dan kanan pergerakan dinding dada normal
P : tidak ada nyeri tekan, getaran fremitus suara terasa
P : suara sonor
A : bunyi nafas vesikuler terdengar di semua lapang paru
c. Payudara
Kebersihan : Kebersihan baik
Kesimetrisan : Bentuk payudara simetris kiri dan kanan
 Putting susu : Puting susu menonjol, Warna sekitar areola hitam
kecoklatan
Pengeluaran ASI :Produksi ASI colostrum
Kemampuan menyusui : Kemampuan menyusui tidak efektif
6. Abdomen
a. Kandung kemih : dalam kondisi baik dalam menerima rangsang.
Vesika urinaria dalam keadaan kosong, terpasang DC
b. Fungsi pencernaan : baik, BAB dan BAK lancer
c. Involsio Uterus : Tinggi fundus uterus 2 jari di bawah pusat. CUT
teraba keras.
d. Bila dilakukan SC : Kondisi luka baik, luka tertutup oleh kasa, panjang
luka ± 10 cm
7. Perineum dan Genetalia :
a. Kebersihan : bersih
b. Vagina : PPV berwarna merah, lokhea jenis rubra, berwarna
merah dengan jumlah ± 20 cc
c. Perineum : basah, tidak ada kemerahan atau bengkak, tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Tanda REEDA :
- Kemerahan : tidak ada
- Bengkak : tidak ada
- Echimosis : tidak ada kebiruan
- Pengeluaran cairan : tidak ada
- Perlekatan jaringan : ada jahitan luka post SC
d. Hemorrhoid : tidak ada
8. Ekstremitas
a. Atas : Terpasang infus RL 20 tpm , dibagian tangan sebelah kiri
b. Bawah : Ekstremitas bawah lengkap, simetris kiri dan kanan tidak ada udema
pada kaki klien, tidak ada varises pada kaki, tidak ada kekakuan pada sendi,
tidak terdapat kelainan.
D. POLA FUNGSIONAL
1. Pola Manajemen Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kehamilan saat ini tidak direncanakan. Pasien juga
mengatakan sering periksa kehamilannya ke layanan kesehatan terdekat.
2. Pola Nutrisi dan Cairan
Sebelum di rawat : klien selalu makan 3 kali sehari menggunakan nasi dan lauk
pauk. Klien mengatakan jarang minum air es.
Saat di rawat: klien mengkonsumsi makanan yang berasal dari RS, nafsu makan
sedikit berkurang dari biasanya, klien mengatakan selalu ingin minum kurang
lebih 800 ml.
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum di rawat : klien tidak ada masalah dalam BAB. BAB sebanyak 1x
sehari.
Saat di rawat : saat dikaji klien mengatakan belum dapat BAB
b. BAK
Sebelum dirawat : BAK 5 - 6 kali sehari dengan bau yang khas.
Saat dirawat : klien terpasang selang kateter.
4. Pola Istirahat dan Kenyamanan
Sebelum dirawat : klien mengatakan tidak ada masalah dalam istirahat tidur,
setiap hari tidur kurang lebih 6-7 jam.
Saat di rawat : klien mengatakan tidur tidak nyenyak.
5. Pola Hubungan Peran
Hubungan klien di rumah dengan keluarganya dan tetangga baik. Interaksi antara
ibu dan bayi sangat baik, selama di rumah sakit bayi di asuh oleh klien dan
suaminya.
6. Pola Kognitif
Klien memiliki penciuman, pendengaran, perasa, dan peraba yang normal. Tidak
ada gangguan.
7. Pola Mobilisasi dan Latihan
Sebelum di rawat : klien dapat memenuhi aktivitas hariannya dengan baik.
 Saat dirawat : klien dalam pemenuhan aktivitas hariannya dibantu oleh perawat
dan keluarganya karena perut klien sakit jika melakukan aktivitas yang berat dan
klien terpasang DC.
8. Pola Konsep diri
Klien mengerti tentang keadaan yang dialami saat ini dan mempunyai persepsi
klien dapat sembuh dan dapat beraktivitas kembali seperti semula.
9. Pola Mekanisme Koping
Klien mengatakan saat kehamilan ini memiliki emosi yang stabil. Klien selalu
bermusyawarah dengan suaminya jika terdapat masalah. Pasien merasa senang
dengan anak yang ke tiga ini
10. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien merupakan seorang ibu rumah tangga. Ibu dan mempunyai anak berumur 3
hari.
11. Pola Spiritual
Klien memeluk agama islam. namun di rumah sakit klien tidak dapat sholat 5
waktu namun klien tetap berdoa agar cepat sembuh.

E. DATA HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL KET.
Natrium 134 mEq/liter 135 – 145mEq/liter
Calcium 1,21 Mmo/l 9-11 mg/dl
Eosinophil 0.5 % 0-6 persen.
GDS 71 mg/dL < 100mg/dL
Hemoglobin 6,7 g/dL > 12,0 g/dL
Hemaokrit 25,10 % 38–46
Calium 4,0 Mmo/l 3.5 mmol/L - 5.0
mmol/L
Leukosit 8,5 Ul 5.000–10.000 mcL
Eritrosit 4.04 ul 4,0 – 5,0
 F. Terapi
- Inj ketorolax 3x1 amp
- Inj cefotaxim 2x1 gr
- Inj dexketon 2x1 amp
- RL 20 tpm

II. DAFTAR MASALAH

N Tanggal / Masalah
Data fokus Etiologi
O jam Keperawatan
1 18 DO : Komplikasi Risiko
November Pasien mengatakan baru selesai melakukan pasca partum Perdarahan
2021 operasi SC, Pasien mengatakan masih ada
Pukul darah yang keluar
08.00 DS :
- Konsistensi keras
- Kontreksi uterus baik
- Loekal rubar jumlah 25 cc

2 18 DS: Agen pencedera Nyeri akut

November - Pasien mengatakan perut nyeri setelah fisik
2021 operasi
Pukul - P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
08.10 - Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk
- R : Nyeri dibagian abdomen bawah
- S : Skala 4
- T : Nyeri hilang timbul
DO:
- KU : Tampak lemah
- Kesadaran : CM
- TD : 134/87 mmHg
 - Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,2 0C
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 97%
- Pasien tampak meringis dan gelisah
3 18 DS : Kurang terpapar Menyusui
November - Pasien mengatakan sulit menyusui informasi tentang tidak efektif
2021 bayinya karena tidak rawat gabung pentingnya
Pukul - Pasien mengatakan kurang pengetahuan menyusui atau
08.20 cara menyusui dan perawatan payudara metode mnyusui
yang baik dan benar
DO :
- Asi belum keluar

- DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Perdarahan b.d komplikasi pasca partum (D.0012)
2. Nyeri akut b/d Agen pencedera fisik (D.0077)
3. Menyusui tidak efektif b.d kurang terpapar informasi tentang pentingnya
menyusui atau metode menyusui (D.0029)
 III. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / Diagnosa TTD
No Tujuan Intervensi
jam Keperawatan perawat
18 1 Risiko Perdarahan Setelah dilakukan SIKI : Pencegahan Perdarahan
November b.d komplikasi tindakan (I.08238) :
2021 pasca partum keperawatan selama 1. Monitor tanda dan gejala
Pukul 08.45 2 x 24 jam masalah perdarahan
WIB keperawatan risiko 2. Pertahankan bed rest selama
pendarahan dapat perdarahan
teratasi dengan 3. Jelaskan tanda dan gejala
kriteria : perdarahan
a. Ketegangan otot 4. Anjurkan meningkatkan
menurun, asupan cairan untuk
tekanan darah menghindari konstipasi
membaik 5. Anjurkan meningkatan
b. Keluhan nyeri, asupan makanan
meringis, 6. Kolaborasi pemberian obat
gelisah, pengontrol perdarahan, jika
kesulitan tidur perlu.
menurun.

18 2 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan SIKI : Manajemen Nyeri

November Agen pencedera tindakan (I.08238) :
2021 fisik keperawatan selama 1. Identifikasi lokasi,
Pukul 2 x 24 jam masalah karakteristik, durasi,
09.00 WIB keperawatan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas
akut dapat teratasi nyeri
dengan kriteria : 2. Identifikasi skala nyeri
a. Tingkat nyeri 3. Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan temtang nyeri
b. Kemampuan 4. Berikan teknik non
mengenali farmakologis untuk
 penyebab nyeri mengurangi rasa nyeri
meningkat 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
c. Dukungan orang 6. Anjurkan teknik non
terdekat farmakologis untuk
meningkat mengurangi rasa nyeri
7. Kolaborasi analgetik jika
perlu.
8. Anjurkan mobilisasi fisik
secara bertahap

18 3 Menyusui tidak Setelah dilakukan SIKI : Edukasi Menyusui

November efektif b.d kurang tindakan (I.12393) :
2021 terpapar informasi keperawatan selama
1. Identifikasi kesiapan dan
Pukul 09.10 tentang 2 x 24 jam masalah
kemampuan menerima
pentingnya keperawatan
informasi
menyusui atau menyusui tidak
2. Identifikasi tujuan/keinginan
metode menyusui efektif dapat teratasi
menyusui
dengan kriteria :
3. Sediakan materi penkes
a. Perlekatan bayi
4. Jadwalkan penkes sesuai
pada payudara
kesepakatan
ibu meningkat
5. Berikan kesempatan untuk
b. Tetesan/pancaran
bertanya
ASI meningkat
6. Libatkan sistem pendukung
c. Suplai ASI
7. Ajarkan 4 posisi menyusui dan
adekuat
pelekatan dengan benar
meningkat
8. Ajarkan perawatan payudara
postpartum

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Kode Diagnosa TTD
No Jam Tindakan Keperawatan
Keperawatan perawat
18 November 2021
1. Memonitor tanda dan gejala
perdarahan
2. Mempertahankan bed rest
1 09.10 D.0012
selama perdarahan
3. Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
1. Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Memberikan teknik non
2 10.00 D.0077
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Memfasilitasi istirahat dan
tidur
5. Memberikan obat analgetik.
1. Mengidentifikasi kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
2. Mengidentifikasi
3. 11.00 D.0029
tujuan/keinginan menyusui
3. Sediakan materi penkes
4. Menjadwalkan penkes sesuai
kesepakatan

19 November 2021
1 07.30 D.0012 1. Menganjurkan meningkatkan
asupan cairan untuk
 menghindari konstipasi
2. Menganjurkan meningkatan
asupan makanan
3. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan, jika
perlu.
1. Mengidentifikasi skala nyeri
2. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (suhu,
pencahayaan, kebisingan)
2 08.50 D.0077 3. Menganjurkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Memberikan analgetik jika
perlu.
1. Memberikan penkes sesuai
jadwal yang telah ditetapkan
2. Memberikan kesempatan untuk
bertanya
3 10.00 D.0029 3. Mengajarkan 4 posisi menyusui Nada

dan pelekatan dengan benar

4. Mengajarkan perawatan
payudara postpartum
 V. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal / Kode Diagnosa Subjektif, Obyektif, Assasment , Planning Ttd
jam Keperawatan SOAP perawat
18 Risiko Perdarahan S : Pasien mengatakan masih keluar darah nifas
November b.d komplikasi pasca O:
2021 Pukul partum - Loekal rubar jumlah 25 cc
07.50 WIB - Konsistensi fundus keras
- HB 6,7 g/dl
- Hematokrit 25.10 %
- TD : 134/87 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,2 0C
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 97%

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
-

18 Nyeri akut b/d Agen S :

November pencedera fisik - Pasien mengatakan nyeri pada perut berkurang
2021 Pukul - P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
- Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- R : Nyeri dibagian perut bekas operasi
- S : Skala 4
- T : Nyeri hilang timbul
O:
- keluhan nyeri menurun
- meringis menurun
- gelisah menurun
- sikap protektif menurun
 - TD : 134/87 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,2 0C
- RR : 20 x/menit
- SPO2 : 97%

A : Masalah belum teratasi

P :Lanjutkan intervensi
-

Menyusui tidak S : ?
efektif b.d kurang O : ?
terpapar informasi A : masalah teratasi
tentang pentingnya P : Hentikan intervensi
menyusui atau
metode menyusui
Risiko Perdarahan S:
b.d komplikasi pasca - kukan ambulasi dini
partum
Nyeri akut b/d Agen
pencedera fisik