CHILD BEHAVIOURAL CHECKLIST

USIA 4-18 TAHUN

Nama Anak : _______________________________________________________
Tanggal Lahir : _______________________________________________________
Tanggal Pengisian Angket : ________________________________________________________
Angket ini diisi oleh : _______________________________________________________
Ibu, Nama : _______________________________________________________
Ayah, Nama : _______________________________________________________
Lainnya (Nama dan hubungan dengan anak) :
____________________________________________________________________

BAGIAN I
Pernyataan-pernyataan didalam angket ini menggambarkan pandangan anda tentang tingkah laku anak yang tersebut diatas,
meskipun orang lain tidak setuju dengan pendapat anda. Bila ada keterangan lain yang ingin Ayah/Ibu tambahkan, silahkan
menuliskannya disisi yang masih kosong
Berilah tanda (√) pada kotak yang tersedia atau isilah titik-titik dibawah ini!
1. Sebutkan jenis olahraga yang paling disukai oleh anak, misalnya : renang, bersepeda, bulu tangkis, main bola, main
futsal, dll
: Tidak ada
A : _______________________________________________________________________
B : _______________________________________________________________________
C : _______________________________________________________________________
Bila dibandingkan dengan anak lain yang seumuran, berapa lama anak tersebut meluangkan waktu untuk setiap jenis
olahraga tersebut?
Tidak tahu Kurang dari rata-rata Rata-rata Lebih dari rata-rata
A
B
C
Bila dibandingkan dengan anak lain yang seumurannya, seberapa bagus anak tersebut melakukan setiap jenis olahraga
tersebut?
Tidak tahu Kurang dari rata-rata Rata-rata Lebih dari rata-rata
A
B
C
2. Sebutkan hobi, kegiatan-kegiatan dan permainan-permainan yang disukai anak. Misalnya : bermain boneka, membaca
buku, bermain alat music, mengumpulkan perangko, menyanyi dan lain-lain (JANGAN menyebutkan menon TV atau
mendengarkan Radio)
: Tidak ada
A : _______________________________________________________________________
B : _______________________________________________________________________
C : _______________________________________________________________________
Bila dibandingkan dengan anak lain yang seumurannya, berapa lama anak mengerjakan setiap kegiatan itu
Tidak tahu Kurang dari rata-rata Rata-rata Lebih dari rata-rata
A
B
C
Bila dibandingkan dengan anak lain yang seumurannya, seberapa baik anak tersebut mengerjakan setiap kegiatan itu?
Tidak tahu Kurang dari rata-rata Rata-rata Lebih dari rata-rata
A
B
C
3. Sebutkan organisasi, klub, sanggar, tim dimana anak menjadi anggota
: Tidak ada
A : _______________________________________________________________________
B : _______________________________________________________________________
C : _______________________________________________________________________

1
 Bila dibandingkan dengan anak lain yang seumuran, seberapa aktif anak menjadi anggota
Tidak tahu Kurang aktif Rata-rata Lebih aktif
A
B
C
4. Sebutkan pekerjaan atau kegiatan dirumah yang biasa dilakukan anak. Misalnya : menata tempat tidur, membersihkan
kamar, menjaga adik, mencuci piring, dll
: Tidak ada
A : _______________________________________________________________________
B : _______________________________________________________________________
C : _______________________________________________________________________
Bila dibandingkan dengan anak lain yang seumuran, seberapa baik anak mengerjakan setiap pekerjaan rumah tersebut?
Tidak tahu Kurang dari rata-rata Rata-rata Lebih dari rata-rata
A
B
C
5. Kira-kira berapa jumlah sahabat anak ini (tidak termasuk kakak dan adik)
Tidak ada 1 2 atau 3 Lebih dari 4?
Diluar jam sekolah, kira-kira berapa kali kah anak bermain bersama teman-temannya dalam satu minggu
Kurang dari 1 1 atau 2 Lebih dari 3
6. Dibandingkan dengan anak anak lain yang seumuran, bagaimana anak ini dalam hal :
A Hubungan dengan kakak atau adiknya
Lebih buruk Kira-kira sama Lebih baik Tidak bersaudara
B Hubungan dengan teman-temannya
Lebih buruk Kira-kira sama Lebih baik
C Sopan santun kepada orang tua/Ayah/Ibu
Lebih buruk Kira-kira sama Lebih baik
D Bermain dan belajar sendiri
Lebih buruk Kira-kira sama Lebih baik
7. Hanya untuk anak yang sudah berumur 6 tahun keatas. Tentang prestasi akademiknya.
Bila anak belum mendapatkan pelajaran dibawah ini, berikanlah alasannya.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Bila sudah, bagaimana prestasi akademik anak tentang matapelajaran

Sangat Jelek Dibawah rata2 Rata-rata Diatas rata2
A Bhs.Indonesia/Kesenian
B Sejarah/IPS
C Berhitung/Matematika
D IPA
Bagaimana dengan pelajaran lainnya, missal : komputer, bahasa inggris dll. Jangan masukkan pendidikan jasmani atau
keterampilan!
Sangat Jelek Dibawah rata2 Rata-rata Diatas rata2
E _______________________
F _______________________
G _______________________
H _______________________
Apakah anak sekolah disekolah khusus/luar biasa (SLB)?
Tidak Ya, Yaitu _________________________________________________________________
Apakah anak ini tinggal kelas?
Tidak Ya, pada kelas ____________________________________________________________
Alasan __________________________________________________________________
Apakah anak ini mempunyai kesukaran pada mata pelajaran tertentu atau mempunyai masalah dengan sekolah?
Tidak Ya, Yaitu _________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2
Kapan masalah itu terjadi? ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Apakah masalah itu sudah selesai?
Belum Sudah, kapan? ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Apakah anak ini menderita sesuatu penyakit tertentu? Mempunyai kelainan fisik atau menderita gangguan mental?
Tidak Ya, Yaitu ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Apa yang paling mencemaskan anda tentang anak ini?
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Terangkan hal-hal yang baik tentang anak ini
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________

3
 BAGIAN II
Dibawah ini ada daftar pernyataan tentang anak-anak dan remaja. Berilah nilai 2 pada pernyataan yang menggambarkan dengan
sangat benat tentang anak ini sekarang atau dalam kurun waktu 6 bulan terakhir. Nilai 1 diberikan bila pernyataan itu agak benar
atau kadang-kadang saja benar tentang anak ini. Bila pernyataan tidak benar sama sekali lingkarilah nilai 0.
Jawablah semua pernyataan dengan sebaik mungkin, meskipun beberapa pernyataan kelihatan tidak terjadi pada anak ini.

0 : Tidak Benar 1 : Kadang-kadang Benar 2 : Sangat benar/Sering benar

0 1 2 1 Beringkah laku kekanak-kanakan bila dibandingkan dengan usianya

0 1 2 2 Alergi : ______________________________________________________________________
: ______________________________________________________________________
0 1 2 3 Sering membantah
0 1 2 4 Asma
0 1 2 5 Bertingkah laku seperti lawan jenisnya
0 1 2 6 Buang air besar diluar kamar mandi
0 1 2 7 Membual, menyombongkan diri
0 1 2 8 Tidak dapat berkonsentrasi, tidak dapat memusatkan perhatian untuk waktu yang lama
0 1 2 9 Selalu memikirkan sesuatu hal terus menerus (terobsesi), Jelaskan
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
0 1 2 10 Tidak dapat duduk diam, tidak mau tenang, hiperaktif
0 1 2 11 Menempel terus kepada orang tua atau pengasuh
0 1 2 12 Mengeluh kesepuan
0 1 2 13 Kebingungan atau terlihat sendu
0 1 2 14 Sering menangis
0 1 2 15 Kejam terhadap binatang
0 1 2 16 Kasar, suka mengolok-olok orang lain
0 1 2 17 Melamun atau sibuk dengan pikirannya sendiri
0 1 2 18 Dengan sengaja menyakiti diri sendiri atau berusaha bunuh diri
0 1 2 19 Menuntut banyak perhatian
0 1 2 20 Merusak barang-barangnya sendiri
0 1 2 21 Merusak barang-barang kepunyaan anggota keluarga yang lain atau barang kepunyaan orang lain
0 1 2 22 Membangkang dirumah
0 1 2 23 Membangkang disekolah
0 1 2 24 Sulit makan
0 1 2 25 Tidak rukun dengan anak lain
0 1 2 26 Tidak merasa bersalah setelah melakukan kesalahan
0 1 2 27 Mudah iri hati
0 1 2 28 Makan dan minum sesuatu yang bukan termasuk makanan
0 1 2 Jangan menyebutkan permen (Sebutkan)!
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
0 1 2 29 Takut pada binatang tertentu, situasi tertentu, atau tempat tertentu selain sekolah (sebutkan)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
0 1 2 30 Takut/tidak mau pergi kesekolah
0 1 2 31 Khawatir atau dia akan berpikir atau berbuat sesuatu yang buruk atau tidak baik
0 1 2 32 Merasa bahwa dia dituntut agar tidak berbuat kesalahan (harus sempurna)
0 1 2 33 Merasa atau mengeluh bahwa tidak ada orang yang mencintainya
0 1 2 34 Merasa bahwa ada orang lain akan mencelakainya
0 1 2 35 Merasa dirinya tidak berharga/rendah diri
0 1 2 36 Mudah terkena musibah
0 1 2 37 Sering berkelahi
0 1 2 38 Sering diejek (menjadi bahan ejekan)
0 1 2 39 Bergaul dengan anak-anak nakal/berandal
0 1 2 40 Mendengar suara-suara yang sebetulnya tidak ada, jelaskan
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
0 1 2 41 Impulsive atau bertindak tanpa berpikir dahulu
0 1 2 42 Lebih suka sendirian dari pada bersama orang lain
4
0 1 2 43 Berbohong atau menipu
0 1 2 44 Menggigit-gigit kuku/jari
0 1 2 45 Gelisah/cepat gugup atau tegang
0 1 2 46 Gerakannya gugup atau gemerat
0 1 2 47 Mimpi buruk
0 1 2 48 Tidak disukai oleh anak-anak lain
0 1 2 49 Sukar buang air besar
0 1 2 50 Terlalu takut/kecil hati atau cemas
0 1 2 51 Merasa pusing
0 1 2 52 Merasa bersalah
0 1 2 53 Makan terlalu banyak
0 1 2 54 Merasa sangat lelah
0 1 2 55 Badan terlalu gembul
0 1 2 56 Ada masalah fisik yang penyebab medisnya tidak diketahui
A Ngilu-ngilu (tapi bukan sakit kepada)
B Sakit kepala
C Mual, merasa sakit
D Ada masalah dengan matanya, sebutkan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
E Bercak-bercak pada kulit
F Sakit perut atau kejam perut (kram)
G Muntah-muntah
H Penyakit lain, sebutkan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 57 Menyerang orang lain secara fisik
0 1 2 58 Mengusap-usap hidung, kulit atau bagian tubuh yang lain
0 1 2 59 Bermain-main dengan organ seksualnya didepan orang laon
0 1 2 60 Sering bermain-main dengan organ seksualnya
0 1 2 61 Pekerjaan sekolahnya tidak baik
0 1 2 62 Gerakkannya canggung
0 1 2 63 Lebih suka bersama dengan anak yang lebih tua
0 1 2 64 Lebih suka bersama dengan anak yang lebih muda
0 1 2 65 Menolak bicara
0 1 2 66 Mengulang uatu gerakan tertentu berkali-laki, kompulsif, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 67 Melarikan diri dari rumah (minggat)
0 1 2 68 Sering berteriak
0 1 2 69 Suka mempunyai rahasia, menyimpan sesuatu untuk dirinya sendiri
0 1 2 70 Melihat sesuatu yang tidak ada, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 71 Sangat perasa atau mudah menjadi tersipu-sipu
0 1 2 72 Menyebabkan kebakaran
0 1 2 73 Mempunyai masalah seksual, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 74 Suka menarik perhatian atau melucu
0 1 2 75 Pemalu
0 1 2 76 Kurang tidur bila dibandingkan dengan akan-anak yang lain
0 1 2 77 Tidur siang dan/atau malam lebih banyak dari anak-anak lain, jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 78 Mengompol/buang ait besar dicelana atau bermain-main dengan tinja
0 1 2 79 Mempunyai kesukaran dalam berbicara, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 80 Memandang dengan mata kosong

5
0 1 2 81 Mencuri dirumah
0 1 2 82 Mencuri diluar rumah/ditempat lain
0 1 2 83 Mengumpulkan barang-barang yang tidak diperlukannya, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 84 Bertingkah laku aneh, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 85 Berpikiran aneh, jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 86 Keras kepala, cemberut atau lekas marah
0 1 2 87 Suasana hati dan perasaannya berubah dengan cepat
0 1 2 88 Sering merasa dongkol
0 1 2 89 Curiga
0 1 2 90 Mengumpa atau berbicara cabul
0 1 2 91 Berbicara tentang bunuh diri
0 1 2 92 Berbicara atau berjalan sewaktu tidur, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 93 Berbicara terlalu banyak
0 1 2 94 Suka mengejek
0 1 2 95 Mudah marah atau tidak sabaran
0 1 2 96 Sering berpikir tentang masalah seks
0 1 2 97 Mengancam anak lain/orang lain
0 1 2 98 Menggigit jempol
0 1 2 99 Terlalu khawatir dengan kebersihan atau kerapihan
0 1 2 100 Mempunyai masalah tidur, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 101 Membolos atau lari dari sekolah
0 1 2 102 Gerakannya lambat, tidak aktif, kurang berenergi
0 1 2 103 Tidak bahagia, sedih, depresi
0 1 2 104 Bicaranya sangat keras
0 1 2 105 Meminum alcohol atau memakai obat-obatan terlarang/tidak untuk tujuan pengobatan, Jelaskan
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
0 1 2 106 Merusak
0 1 2 107 Mengompol pada siang hari
0 1 2 108 Mengompol ditempat tidur
0 1 2 109 Merengek-rengek
0 1 2 110 Mendambakan berjenis kelamin yang lain
0 1 2 111 Menyendiri, menarik diri dari pergaulan
0 1 2 112 Mencemaskan sesuatu
113 Silahkan menuliskan masalah-masalah lain yang dialami anak tersebut tetapi belum terdaftar diatas
0 1 2 _____________________________________________________________________________
0 1 2 _____________________________________________________________________________
0 1 2 _____________________________________________________________________________
0 1 2 _____________________________________________________________________________
0 1 2 _____________________________________________________________________________