SURAT PERJANJIAN KERJA

PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR

Nomor : 853.a/Sekre.RSIB/ J/XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr.
Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Alamat :
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Selasa dan Kamis Pukul 08.00 WIB Hingga 10.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Nadya Leifina, Sp.A, M.Kes Dr. H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor :853.c//Sekre.RSIB/ J/XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Dyah Pusmala Djunaidi, Sp.A, M.Kes

Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma Raya, No. 12, Taman Yasmin I
Kel. Curug Mekar, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK

Pasal 8
 1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin Pukul 16.30-18.00 WIB, Selasa Pukul 17.00-18.00 WIB,
Rabu Pukul 16.00-18.00 WIB, Jum’at Pukul 08.00-.09.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Dyah Pusmala Djunaidi, Sp.A, M.Kes Dr.HM. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.c/Sekre.RSIB/ J/XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Widjajanto, Sp.B

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Alamat : Jl. Peflesia II No. 5 RT 02 RW 04, Taman Yasmin,
Kel. Cilendek Timur, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK

Pasal 8
 1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin Pukul 08.30-10.00 WIB, Rabu Pukul 08.30-10.00 WIB,
Jum’at 08.30-10.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Widjajanto, Sp.B. Dr.H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.d/Sekre.RSIB/ J/XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Solya Wijaya, Sp.B

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Alamat : Jl. Dr. Semeru No. 108, Kelurahan Menteng,
Kecamatan menteng

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin Pukul 16.00-18.00 WIB, Selasa Pukul 07.00-.09.00 WIB,
Rabu 16.00-18.00 WIB, Kamis Pukul 07.00-.09.00 WIB, Jum’at Pukul 16.00-18.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Solya Wijaya, Sp.B. Dr.H. M. Djunaidi Ilyas,Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor :853.e/Sekre.RSIB/ J/XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor.

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Ariefa Adha Putra, Sp.B

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Alamat : Perumahan Taman Cimanggu, Jl. Taman Cimanggu tengah Blok U2
No. 5 RT 002 RW 007, Kel. Kedungwaringin, Kec. Tanah Sareal, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin 19.20-selesai, Selasa 11.00-12.00 dan 19.30-selesai, Rabu
19.30-selesai, Kamis 10.00-selesai dan 19.30-20.30, Jum’at 19.30-selesai.
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama
Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
5.
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
 Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Ariefa Adha Putra, Sp.B Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor :853.f/Sekre.RSIB/ J/XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. M. Dirham Djunaidi, Sp.OG

Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (Obgyn)
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma Raya No. 12, RT 01 RW 15,
Taman Yasmin, Kel. Curug Mekar, Kec. Bogor Barat

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin, Rabu, Jum’at dan Sabtu Pada Pukul 09.00-11.30 WIB,
dan pada Hari Selasa dan Kamis Pada Pukul 08.30-10.30 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. M. Dirham Djunaidi, Sp.OG Dr.H M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor :853.g/Sekre.RSIB/ J/XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Muhammad Ikhsan, Sp.OG

Jabatan : Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (Obgyn)
Alamat : Jl. Bhayangkara I 14/9, Kel. Sindang Barang,
Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin,Selasa, Jum’at dan Sabtu pada Pukul 15.00-17.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Muhammad Ikhsan, Sp.OG Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor :853.h/Sekre.RSIB/J/ XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Dwi Ilfarah Djunaidi, Sp.PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma Raya, No. 12, Taman Yasmin I,
Kel. Curug Mekar, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin, Rabu dan Jum’at Pukul 17.00-19.00 WIB, Kamis Pukul
08.00-10.00 WIB dan Sabtu Pukul 09.30-10.30 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Dwi Ilfarah Djunaidi, Sp.PD Dr.H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor :853.i/Sekre.RSIB/J/ XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Heriady Haeruddin, Sp.An

Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma Raya, No. 12, Taman Yasmin I,
Kel. Curug Mekar, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
3. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor
 Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
 Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Heriady Haeruddin, Sp.An Dr.H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor :853j/Sekre.RSIB/J/ XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Anri Febiarti, Sp.An

Jabatan : Dokter Spesialis Anestesi
Alamat : Jl. Tegalega No. 50 RT 01 RW 01 Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
3. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Anri Febiarti, Sp.An Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.j/Sekre.RSIB/J/ XI/ 2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : dr. Andika Resa, Sp.Rad

Jabatan : Dokter Spesialis Radiologi
Alamat : Jl. Haur Jaya II No. 9 B, RT 004 RW 007,
Kel. Kebon Pedes, Kec. Tanah Sareal, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin hingga Jum’at pada Pukul 17.00-18.30 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
 Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

dr. Andika Resa, Sp.Rad Dr.H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor :853.k/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Neli Sumanti, Sp.PK, M.Kes.

Jabatan : Dokter Spesialis Patologi Klinik
Alamat : Padjajaran Regency Blok QQ, No. 22, Baranangsiang, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
3. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia.

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor
 Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Neli Sumanti, Sp.PK, M.Kes. Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : .853.l/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. H.Irwan Rauf, Sp.M

Jabatan : Dokter Spesialis Mata
Alamat : Jl. Taman Cimanggu Tengah Blok U2/5,
Kel. Kedungwaringin, Kec. Bogor Tengah, Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin hingga Rabu Pada Pukul 09.30-11.00 WIB dan Hari Kamis
Pada Pukul 15.45-16.45 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
 Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. H.Irwan Rauf, Sp.M Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : .853.m/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Anna Maria Sucianty, Sp.THT-KL, M.Kes

Jabatan : Dokter Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT)
Alamat : Kp. Pondok Udik RT 02 RW 03, Kel. Pondok Udik,
Kec. Kemang, Kab. Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Selasa Pukul 09.00-11.00 WIB, Hari Kamis Pukul 13.30-15.30
WIB dan Hari Jum’at Pukul 10.00-11.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Anna Maria Sucianty, Sp.THT-KL, M.Kes Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
853.n/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Firmansyah Abdi, Sp.THT

Jabatan : Dokter Telinga, Hidung dan Tenggorokan (THT)
Alamat : Jl. S Parman Komp. Bank Mandiri Blok O, No. 7,
Jakarta Barat, Kel. Kemanggisan, Kec. Palmerah

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Rabu Pukul 15.00 WIB Hingga 17.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Firmansyah Abdi, Sp.THT Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 017.a/Sekre.RSIB/J/I/2014

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Marlaini, Sp.S.

Jabatan : Dokter Spesialis Saraf
Alamat : Perumahan Delima Residence D4, Jl. Gardu Raya RT 04 RW 01, Kel. Margajaya,
Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin, Rabu dan Jum’at Pukul 09.00 Hingga 11.00 WIB dan Hari
Sabtu Pukul 08.00 Hingga 10.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan

Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian

Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 8 Januari
2014 Sampai Dengan 10 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.
Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
 Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Marlaini, Sp.S. Dr.H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.o/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Ismi Adhanisa Hamdani, Sp.S.

Jabatan : Dokter Spesialis Saraf
Alamat : Jl. Panaragan Kidul No. 9 Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin dan Rabu Pukul 15.30-17.30 WIB dan Hari Selasa Pukul
09.30 WIB Hingga 10.30 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Ismi Adhanisa Hamdani, Sp.S. Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.p/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Rachmah Diana Putri, Sp.KK, M.Kes.

Jabatan : Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
Alamat : Jl. Wijaya Kusuma I, No. 12, Taman Yasmin,
Kel. Curug Mekar, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin dan Selasa Pukul 16.00 Hingga 18.00 WIB, dan pada Hari
Kamis dan Jum’at Pada Pukul 13.00 Hingga 14.30 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Rachmah Diana Putri, Sp.KK, M.Kes. Dr.H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.q/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Yanuar T Sastranegara, Sp.OT

Jabatan : Dokter Spesialis Orthopaedi
Alamat : Mess perwira Merdeka, Jl. Merdeka, Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
3. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor
 Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
 Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Yanuar T Sastranegara, Sp.OT Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.r/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Hj. Ermita Magdalena, Sp.P.

Jabatan : Dokter Spesialis Pulmonologi (Paru)
Alamat : Villa Pertiwi Blok F-7/26, Depok, Kel. Sukamaju,
Kec. Sukmajaya

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin,Selasa dan Kamis Pukul 08.30 WIB Hingga 09.30 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Hj. Ermita Magdalena, Sp.P. Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 917.a/Sekre.RSIB/J/XII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. H. Trihadji, Sp.BS

Jabatan : Dokter Spesialis Bedah Saraf
Alamat : Jl. Andara Ujung II No. 39, Kel. Pangkalan Jati Baru,
Kec. Cinere, Depok

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
rinaKetentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
3. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 29
Desember 2016 Sampai Dengan 17 Oktober 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan
kedua belah pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 29 Desember 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. H. Trihadji, Sp.BS Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 428.c/Sekre.RSIB/VI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Hj. Inasa Ardiani

Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Bumi Menteng Asri, Kel. Cilendek, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan, Khusus Poli Umum Pihak Kedua Praktik setiap Hari Jum’at (Kecuali Libur Nasional) Pukul 08.00
Hingga Pukul 15.00 WIB

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK.
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien
Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB
Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.
Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi
Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 14 Juni
2017 Sampai Dengan 27 Mei 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.

Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 14 Juni 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Hj. Inasa Ardiani

Dr..H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 159.a/Sekre.RSIB/J/III/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Syamsunahar, MH.Kes

Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Dramaga RT 02 RW 06, Kel. Dramaga, Kec. Dramaga, Kab. Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan, Khusus Poli Umum Pihak Kedua Praktik setiap Hari Kamis (Kecuali Libur Nasional) Pukul 08.00
Hingga Pukul 15.00 WIB

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-

Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 6 Maret
2017 Sampai Dengan 12 Nopember 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 6 Maret 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Syamsunahar, MH.Kes Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 461.a/Sekre.RSIB/J/VI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Suyanto Kurniawan,M.Kes.

Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Permata Cimanggu, Blok C-16, RT 08 RW 07, Tanah Sareal, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan, Khusus Poli Umum Pihak Kedua Praktik setiap Hari Selasa (Kecuali Libur Nasional) Pukul 08.00
Hingga Pukul 15.00 WIB

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama
Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien
Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.
Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).
Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi
Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 22 Juni
2017 Sampai Dengan 7 Januari 2023, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 22 Juni 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Suyanto Kurniawan,M.Kes. Dr..HM. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 428.d/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Enny Rahayu Kun Wijayanti

Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Bukit Cimanggu City, Blok AA 6, No. 11, RT 002 RW 012, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan, Khusus Poli Umum Pihak Kedua Praktik setiap Hari Rabu (Kecuali Libur Nasional) Pukul 08.00
Hingga Pukul 15.00 WIB

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.
Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.
Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan

Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 14 Juni
2017 Sampai Dengan 3 April 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 14 Juni 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Enny Rahayu Kun Wijayanti Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 428.e/Sekre.RSIB/J/VI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Meirina Darmastuti
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Villa Bogor Indah 5, Blok CG 14, No. 27, Kedung Halang, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan, Khusus Poli Umum Pihak Kedua Praktik setiap Hari Senin (Kecuali Libur Nasional) Pukul 08.00
Hingga Pukul 15.00 WIB
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPK

Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
 Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-

Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.
 Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian

Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 14 Juni
2017 Sampai Dengan 5 Mei 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.

Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 14 Juni 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Meirina Darmastuti Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 325/Sekre.RSIB/J/III/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Afan Hermawan

Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 12, Budi Agung,
Kel. Kedung Badak, Kec. Tanah Sareal, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan, Khusus Poli Umum Pihak Kedua Praktik setiap Hari Sabtu (Kecuali Libur Nasional) Pukul 08.00
Hingga Pukul 13.00 WIB
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya.
 Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-

Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.
 Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 27 Maret
2018 Sampai Dengan 26 Maret 2023, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 27 Maret 2018
Pihak Pertama
Pihak Kedua Direktur,

Dr. Afan Hermawan Dr..H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 701.a/Sekre.RSIB/J/IX/2014

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Arie Patramanda
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Jl. Sepadan Hibrida X RT 20 RW 03, Kel. Sidomulyo,
Kec. Gading Cempaka
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama
 Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien
Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-

Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).
 Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 23
September 2014 Sampai Dengan 27 Agustus 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan
kedua belah pihak sebelumnya.

Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 23 September 2014
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Arie Patramanda Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 345.a/Sekre.RSIB/J/V/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Sekar Ayu Tanjungsari

Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Jl. Merbau Blok W No. 3, Komplek Budi Agung,
RT 003 RW 001, Tanah Sareal, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati
Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK

Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
 2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-

Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 9 Mei 2017
Sampai Dengan 26 Januari 2023, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.
Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 09 Mei 2017
Pihak Kedua Pihak Pertama
Direktur

Dr. Sekar Ayu Tanjungsari Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 247.a/Sekre.RSIB/J/IV/2017
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Bhakti Surya Lesmana

Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Jl. Rawa Tengah RT 10 RW 06, Kel. Galur, Kec. Johar Baru, Jakarta Pusat
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati
Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya
Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.
Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien
Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.
 Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 3 April 2017
Sampai Dengan 23 Desember 2021, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 3 April 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Bhakti Surya Lesmana Dr..H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 778.b/Sekre.RSIB/J/X /2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Santy Mulyawati, MARS
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Jl. Warakas IV Gg. 4 No. 72 Tanjung Priuk Jakut

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.
Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
3.
Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-

Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 9 Oktober
2017 Sampai Dengan 28 Oktober 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 9 Oktober 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Santy Mulyawati, MARS Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853./Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Nurfazriana
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Jl. Majapahit II Blok A 7, RT 03 RW 07,Cimanggu Permai,
Kota Bogor 16164

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
 Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Nurfazriana Dr..HM. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK GIGI RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 562.a/Sekre.RSIB/J/VIII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Drg. Dewi Wiyana,M.Kes

Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Perdana Blok Q, No. 7 A, Budi Agung, Kel. Sukadamai, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati
Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin dan Rabu Pukul 19.00 Hingga 20.00 WIB, dan Hari Selasa
dan Jum’at Pukul 09.00 Hingga 12.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poli Gigi minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter Gigi
yang terdaftar untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan kepada
Koordinator Poli Gigi untuk dicarikan penggantinya.
 Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poli Gigi sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat Poli Gigi
Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah
Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Gigi, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 13
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 14
Bukti jasa medis Poli Gigi menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 15
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 16
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 17
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 18
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).
 Bab V
Perselisihan
Pasal 19
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 20
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 15 Agustus
2016 Sampai Dengan 14 Nopember 2021, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 21
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 22
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 23
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 24
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 25
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 15 Agustus 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Drg. Dewi Wiyana,M.Kes. Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK GIGI RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 806.a/Sekre.RSIB/J/XI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Drg. Iik Yani Hidayati

Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Villa Ciomas, Jl. Nuri II, Blok H.II / 37, Kec. Ciomas, Kab. Bogor
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin, Selasa, Kamis Pukul 09.30 WIB Hingga Selesai, dan Hari
Jum’at Pukul 19.00 Hingga Selesai
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poli Gigi minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter Gigi
yang terdaftar untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan kepada
Koordinator Poli Gigi untuk dicarikan penggantinya
 Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poli Gigi sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat Poli Gigi
Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah
Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Gigi, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 13
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 14
Bukti jasa medis Poli Gigi menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 15
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 16
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 17
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 18
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).
 Bab V
Perselisihan
Pasal 19
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 20
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 23
Nopember 2016 Sampai Dengan 19 Desember 2021, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan
kedua belah pihak sebelumnya.

Pasal 21
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 22
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 23
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 24
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 25
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 23 November 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Drg. Iik Yani Hidayati Dr..H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK GIGI RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 663.a/Sekre.RSIB/J/IX/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Drg. Yoyoh Ratna Yulia

Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Jl. Palm Raja II No. 17, Taman Yasmin Sektor V,
Kel. Curug Mekar, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Rabu dan Sabtu Pukul 09.00 Hingga 12.00 WIB, dan Hari Kamis
Pukul 17.00 hingga 18.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poli Gigi minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter Gigi
yang terdaftar untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan kepada
Koordinator Poli Gigi untuk dicarikan penggantinya

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poli Gigi sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat Poli Gigi
Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah
Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap

Pasal 12
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Gigi, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 13
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 14
Bukti jasa medis Poli Gigi menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 15
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 16
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 17
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 18
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 19
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 20
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 30
September 2016 Sampai Dengan 3 November 2021, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan
kedua belah pihak sebelumnya.

Pasal 21
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 22
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 23
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 24
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 25
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 30 September 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Drg. Yoyoh Ratna Yulia Dr..H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK GIGI RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 574.a/Sekre.RSIB/J/VIII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Drg. Rahadyanta Mahindra Dhaniswara

Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Bukit Bogor Raya, Blok I-15 No. 6 RT 002/014,
Kel. Cimahpar, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Sabtu Pukul 18.00 WIB Hingga 19.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poli Gigi minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter Gigi
yang terdaftar untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan kepada
Koordinator Poli Gigi untuk dicarikan penggantinya

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poli Gigi sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat Poli Gigi
Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah
Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Gigi, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 13
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 14
Bukti jasa medis Poli Gigi menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 15
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 16
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 17
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.
 Pasal 18
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 19
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 20
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 5 Agustus
2016 Sampai Dengan 4 Juli 2021, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.

Pasal 21
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 22
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 23
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 24
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 25
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 5 Agustus 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Drg. Rahadyanta Mahindra Dhaniswara Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 863.b/Sekre.RSIB/J/XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Agus Suwanto, Sp.PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyaki Dalam
Alamat : Jl. Garuda B8 Perum Curug Indah, Kelurahan Curug, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Selasa Pukul 13.30 Hingga 15.00 WIB dan Kamis, Sabtu Pukul
15.30 WIB Hingga 17.30 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama
Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 6 (enam) bulan, terhitung mulai tanggal 2
Nopember 2017 Sampai Dengan 2 Mei 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua
belah pihak sebelumnya.
Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 02 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Agus Suwanto, Sp.PD Dr..H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.a.10/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanju tnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Winy Katarina, Sp.PD

Jabatan : Dokter Spesialis Penyaki Dalam
Alamat : Jl. Ciomas Rimba No. 1 Kel. Pasir Mulya, Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
3. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa

Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Winy Katarina, Sp.PD Dr..H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 566.a/Sekre.RSIB/J/VIII/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. H. Ezzedin Yazid, Sp.A

Jabatan : Dokter Spesialis Anak
Alamat : Jl. Yudhistira Raya No. 2 RT 001 RW 015, Kel. Tegal Gundil,
Kec. Bogor Barat, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JP
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin dan Rabu Pukul 09.00 Hingga 11.00 WIB dan Sabtu Pukul
09.00 WIB Hingga 10.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia
 Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian

Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 16 Agustus
2016 Sampai Dengan 26 Mei 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
 Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 16 Agustus 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. H. Ezzedin Yazid, Sp.A Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 603.a/Sekre.RSIB/J/IX/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H. M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Monika Ratnasari, Sp.M

Jabatan : Dokter Spesialis Mata
Alamat : Jl. Raya Lanud ATS Semplak Kaum RT 01 RW 02
Kel. Semplak barat, Kec. Kemang, Kab. Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
 Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin , Jum’at Pada Pukul 16.00-17.30 WIB dan Hari Sabtu Pada
Pukul 08.00-09.30 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor
 Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 5 September
2016 Sampai Dengan 20 April 2021, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.
 Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 5 September 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Monika Ratnasari, Sp.M Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 165.a/Sekre.RSIB/J/III/2016
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Alex Andhika Jamal

Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Jl. Pembangunan 1, No. 21 RT 04 RW 06, Kedung Halang, Kota Bogor
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati
Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtu untuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-

Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 24 Maret
2016 Sampai Dengan 26 Mei 2020, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.

Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur

Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 24 Maret 2016
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Alex Andhika Jamal Dr..H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 605.a/Sekre.RSIB/J/IX/2016

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.HM.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Dr. Rina Elfiani, Sp.JP

Jabatan : Dokter Spesialis Jantung
Alamat : Jl. Sanjaya No. 25 Villa Indah Pajajaran Bogor,
Kel. Babakan, Kec. Bogor Tengah, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
`
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK

Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Senin, Rabu Pada Pukul 17.00 - Selesai dan Hari Jum’at Pada
Pukul 16.00 - Selesai
 2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama
Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis

Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter

Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 5 September
2016 Sampai Dengan 11 Desember 2021, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
 Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Rina Elfiani, Sp.JP Dr.H.M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER POLIKLINIK SPESIALIS RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 853.a.15/Sekre.RSIB/J/ XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

Nama : Drg. Yulia Santi Eko Wulansari,Sp.Perio.

Jabatan : Dokter Gigi Spesialis Prostodonti
Alamat : Vila Bogor Indah Blok A2 No. 3, Ciparigi, Kec. Bogor Utara, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1

Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati
Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor

Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.

Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK

Pasal 8
1. Pihak Kedua Praktik pada Hari Selasa dan Kamis Pada Pukul 15.00 - 17.00 WIB
2. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Poliklinik Spesialis minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
 3. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Poliklinik Spesialis untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka dengan
terpaksa ditutup dengan syarat seperti yang tercantum dalam pasal 8 di atas.
4. Atas ketidakhadiran dalam praktik, Maka pihak kedua ikut bertanggung jawab apabila terjadi
kejadian malpraktik atau unsur kelalaian dari dokter yang menggantikan atau apabila terpaksa
ditutup poliklinik yang bersangkutan, baik secara moril dan materil.

Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien Poliklinik Spesialis sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat
Poliklinik Spesialis Rumah Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka
instalasi Farmasi Rumah Sakit Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat
yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan

Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
5.
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka pasien tersebut harus segera dialihkan ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) RS. Islam Bogor untuk dilakukan tindakan dan pemilihan ruang rawat sesuai
keinginan pasien, dan pasien tersebut tetap menjadi pasien pribadi dokter yang bersangkutan, kecuali
pasien memilih dokter lain / alih rawat dokter
Pasal 13
Bilamana perlu dikonsulkan pada dokter dengan spesialis lain, harus ditegaskan secara tertulis bahwa
keperluannya hanya untuk konsultasi saja, rawat bersama, atau mengalihkan rawat

Pasal 14
Minimal 1 (satu) kali dalam sehari, pasien Rawat Inap wajib Di-Visite, kecuali dalam keadaan gawat
darurat yang memerlukan Visite lebih dari satu kali

Pasal 15
Pasien Rawat Inap diharuskan untuk Di-visite sesegera mungkin, jika dalam waktu 12 (dua belas jam)
tidak juga Di-Visite, maka Pihak RS. Islam Bogor berhak untuk mengalihkan ke Dokter Konsulen RS.
Islam Bogor setelah mendapat persetujuan dari pasien

Pasal 16
Pasien yang diindikasikan Rawat Inap agar dapat di rawat di RS. Islam Bogor, kecuali pasien menolak
atau ruangan yang dinginkan tidak tersedia

Pasal 17
Pada Keadaan Gawat Darurat dan memperhatikan Life Safing Pasien, dokter yang merawat harus dapat
dihubungi dan atau diminta kehadirannya di RS. Islam Bogor
 Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 18
Pihak Kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
Pihak Kedua berhak atas imbalan jasa medis (sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor.

Pasal 19
Bukti jasa medis Poliklinik Spesialis menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter
setiap selesai melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien.

Pasal 20
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 21
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 22
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 23
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 24
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 25
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 1 Nopember
2017 Sampai Dengan 31 Oktober 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 27
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 28
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis
 Pasal 29
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 30
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.

Pasal 31
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 01 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Drg. Yulia Santi Eko Wulansari,Sp.Perio. Dr.H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 116.a/Sekre.RSIB/J/II/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Bahar Syafiq Rafsanjani
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Kp. Kalimurni No. 76, Kel. Kencana, Kec. Tanah sareal

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati

Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.
Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
 Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor

Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien

Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 2 (dua) tahun, terhitung mulai tanggal 13 Februari
2017 Sampai Dengan 05 Desember 2019, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 13 Februari 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Bahar Syafiq Rafsanjani Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 248.b/Sekre.RSIB/J/IV/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Yesi Nurwidiyastuti
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Kp. Kalimurni No. 76, Kel. Kencana, Kec. Tanah sareal

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum

Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati
Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.
Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK
Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
 Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien

Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).
Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 4 (empat) tahun, terhitung mulai tanggal 03 April
2017 Sampai Dengan 25 September 2021, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah
pihak sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 03 April 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Yesi Nurwidiyastuti Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 663.b/Sekre.RSIB/J/VIII/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Siti Muplihah
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Kedung Halang Sugih RT 01 RW 02 Kel. Sukaresmi, Kec. Tanah Sareal, Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati
Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.
Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK

Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
 3.
Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien
Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 31 Agustus
2017 Sampai Dengan 20 Juni 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua belah pihak
sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 31 Agustus 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Siti Muplihah Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 894.b/Sekre.RSIB/J/XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Win Guntersyah Franrianto
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Jl. Drupada 13 No. 15 Bumi Indraprasta 2 Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati
Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.
Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK

Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu
pada Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
 4.
Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien
Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 1 (satu) tahun, terhitung mulai tanggal 13
Nopember 2017 Sampai Dengan 01 Agustus 2018, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan
kedua belah pihak sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 13 Nopember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Win Guntersyah Franrianto Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.

 SURAT PERJANJIAN KERJA
PRAKTIK DOKTER JAGA INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RS. ISLAM BOGOR
Nomor : 894.b/Sekre.RSIB/J/XI/2017

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Dr.H.M.Djunaidi Ilyas, Sp.PD.
Jabatan : Direktur RS Islam Bogor
Alamat : Jl. Perdana Raya, No. 22, Komplek Perumahan Budi Agung, Kedung Badak,
Kota Bogor

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Islam Bogor, selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.
Nama : Dr. Rika Nurlaily Rahmawati
Jabatan : Dokter Jaga IGD
Alamat : Perumahan Curug Indah RT 001 RW 05 Blok B4, Kel. Curug Mekar, Kec. Bogor Barat

Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama sendiri, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini kedua belah pihak telah sepakat mengikat suatu perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :
Bab I
Ketentuan Umum
Pasal 1
Pihak Pertama setuju dan memberikan ijin kepada Pihak Kedua untuk melakukan praktik dokter sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang disepakati
Pasal 2
Pihak Kedua setuju untuk melakukan praktik dokter sesuai keahlian, dan dengan jadwal yang telah
disepakati, Jadwal ditentukan oleh Koordinator Dokter Jaga setiap bulannya, diberikan setiap Akhir
Bulan

Pasal 3
Pihak Kedua setuju melengkapi syarat-syarat administrasi yang diperlukan yaitu ; fotokopi Ijazah yang
dilegalisir,Surat Tanda Registrasi (STR) dari Konsil Kedokteran/Kedokteran Gigi Indonesia,Surat Ijin
Praktik di Rumah Sakit Islam Bogor, diusahakan asuransi Profesi bagi yang belum memilikinya

Pasal 4
Pihak Kedua akan mentaati semua peraturan-peraturan dan prosedur kerja yang berlaku di Rumah Sakit
Islam Bogor
Pasal 5
Pihak Kedua mempunyai hak untuk menggunakan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan di RS. Islam Bogor,
sesuai aturan yang telah ditetapkan dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)

Pasal 6
Pihak Kedua wajib membuat rekam medis sesuai dengan standar pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit
serta dalam menjalankan profesi Kedokteran sesuai dengan standar Profesi Kedokteran dan Standar
Prosedur Operasional (SPO) serta menghormati hak-hak pasien.
Pasal 7
Pasien adalah pasien pribadi masing-masing dokter, yang bebas memilih dokter dan jadwal yang ada,
pasien perusahaan adalah pasien dari perusahaan-perusahaan yang telah bekerjasama dengan RSIB,
pasien karyawan adalah pasien yang merupakan karyawan RSIB dan keluarganya yang dijamin dan diatur
dalam JPKK

Pasal 8
1. Bila berhalangan untuk praktik dalam keadaan mendadak Pihak Kedua wajib memberitahu pada
Koordinator Dokter Jaga minimal 2 (dua) jam sebelum jadwal praktik dimulai
2. Bila berhalangan hadir untuk praktik sedapat mungkin untuk mencarikan pengganti dokter yang
terdaftar di Dokter Jaga untuk praktik, tetapi bila tidak juga ada pengganti, maka diserahkan
kepada Koordinator Dokter Jaga untuk dicarikan penggantinya
 5.
Pasal 9
Pihak Kedua menulis resep bagi pasien IGD sesuai dengan standarisasi/ Formularium obat IGD Rumah
Sakit Islam Bogor dan bilamana obat dalam resep tidak tersedia, maka instalasi Farmasi Rumah Sakit
Islam Bogor berhak mengganti obat dengan isi, khasiat dan kadar obat yang sama

Bab II
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Pasal 10
1. Pihak pertama berhak untuk menegur, mengkonfirmasi kepada pihak II apabila ada pengaduan
dari masyarakat sebagai akibat pelayanan yang diberikan pihak II
2. Pihak pertama berkewajiban menyediakan ruang praktek dan peralatan-peralatan medis sesuai
kemampuan Pihak Pertama, dan berkewajiban membayarkan Jasa Dokter sesuai aturan yang
ditetapkan
Pasal 11
1. Pihak kedua berhak atas Jasa yang diberikan Pihak Pertama, Ruang Praktek, Peralatan medis
sesuai kemampuan pihak pertama
2. Pihak kedua berkewajiban memberikan pelayanan medis sesuai standar, profesi kedokteran, dan
menjunjung tinggi kode etik profesi, serta menjaga nama baik RS. Islam Bogor
3. Pihak kedua wajib memberikan Informed Consent secara benar kepada Pasien / keluarga dan
apabila terjadi kejadian Malpraktek atas unsur kelalaiannya Pihak kedua bertanggung jawab
secara moral dan materiil atas kejadian Malpraktek karena unsur kelalaian tersebut
4. Pihak kedua memberikan keterangan atau penjelasan medis yang diperlukan kepada pasien atau
keluarga dan bertanggung jawab secara moral dan materiil atas kejadian yang membutuhkan
penjelasan atau keterangan medis
Bab III
Ketentuan Rawat Inap
Pasal 12
Bila pasien di Indikasikan untuk rawat inap, maka Dokter Jaga akan memperoleh Jasa Kirim Pasien
sesuai dengan kelas yang dipilih oleh Pasien
Pasal 13
Apabila ada Pasien Rawat Inap memerlukan tindakan dan atau DiVisite oleh Dokter Jaga, maka Dokter
Jaga wajib memberikan tindakan dan Visite, untuk jasanya diatur dalam aturan yang berlaku di RSIB

Bab IV
Pembagian Jasa
Pasal 14
Pihak kedua setuju dan mentaati pola tarif yang ditetapkan manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan
pihak kedua berhak atas imbalan jasa medis (Sharing) yang diatur dalam Tarif yang ditetapkan oleh
Manajemen RS. Islam Bogor
Pasal 15
Bukti jasa medis IGD menggunakan slip jasa medis rangkap yang harus diparaf dokter setiap selesai
melakukan pemeriksaan dan tindakan pada pasien
Pasal 16
Pembagian Jasa dibayarkan setiap bulan antara tanggal 03 hingga tanggal 05 setiap bulannya, apabila ada
perubahan akan disampaikan melalui edaran Surat oleh Manajemen, perhitungan jasa dari tanggal 21
bulan sebelumnya hingga tanggal 20 bulan berikutnya.

Pasal 17
Pembagian jasa ditransfer melalui ATM, dengan sistem Pay-Roll melalui Bank BNI Syariah Cabang
Bogor, Pihak kedua diwajibkan membuka rekening melalui Bank BNI Syariah Cabang Bogor selambat-
lambatnya 1 (Satu) Minggu setelah perjanjian ini ditandatangani.

Pasal 18
Selain mendapatkan jasa yang ada dalam tarif, Pihak Kedua juga akan mendapatkan Dinas Jaga, untuk
Hari Senin hingga Sabtuuntuk jaga Pagi atau Sore per jaganya (selama 7 jam) akan mendapatkan Rp.
70.000,- untuk jaga Malam per jaganya (selama 10 Jam) mendapatkan Rp. 100.000,- Untuk Uang Makan
Pagi, atau Sore atau Malam mendapatkan Rp. 20.000,- Khusus Hari Ahad dan hari Libur Nasional untuk
Shift 1 (Pukul 07.00 – 19.00 WIB) akan mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 33.000,-
sedangkan Shift 2 (Pukul 19.00- 07.00 WIB) mendapatkan Rp. 120.000,- dan Uang Makan Rp. 27.000,-
 Pasal 19
Pihak Kedua tidak diperkenankan untuk membawa fasilitas dan atau tenaga tambahan sendiri dari luar
Rumah Sakit Islam Bogor dengan tanpa ijin manajemen Rumah Sakit Islam Bogor sebelumnya.

Pasal 20
Untuk Pasien Karyawan Rumah Sakit Islam Bogor beserta keluarganya yang tertanggung,
Pengurus,Pembina,Pengawas Yayasan RS. Islam Bogor, Seluruh Dokter yang berpraktek di RSIB,
Karyawan tamu dan lainnya yang tertuang dalam Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Karyawan (JPKK)
RS. Islam Bogor seluruh Jasa adalah FOC (Free Of Charge).

Bab V
Perselisihan
Pasal 21
Pada prinsipnya dalam menyelesaikan perselisihan yang mungkin timbul akan diselesaikan secara
musyawarah melalui jalur komite medik, manajemen Rumah Sakit Islam Bogor dan Organisasi Profesi

Bab VI
Masa Belaku Perjanjian
Pasal 22
Surat Perjanjian Kerja (SPK) ini berlaku untuk waktu 5 (lima) tahun, terhitung mulai tanggal 13
Desember 2017 Sampai Dengan 31 Maret 2022, dan dapat diperpanjang setelah adanya persetujuan kedua
belah pihak sebelumnya.
Pasal 23
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Bab VII
Ketentuan Lain dan Force Majeur
Pasal 24
Hal lain yang mungkin belum tercakup dalam perjanjian ini akan dimusyawarahkan dan dapat
ditambahkan dalam suatu addendum dalam surat perjanjian kerja ini.

Pasal 25
Apabila salah satu pihak tidak dapat melaksanakan kewajiban sesuai ketentuan dalam perjanjian ini,
disebabkan oleh keadaan memaksa yang timbul karena hal-hal di luar kemampuan manusia (Force
majeur), maka dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak tanggal kejadian, pihak yang
mengalami Force Majeur wajib memberitahukan pihak lainnya secara tertulis

Pasal 26
Para Pihak sepakat dapat mengajukan pemutusan perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis
kepada Para Pihak 1 (satu) bulan sebelumnya, dan pihak pertama berhak untuk membatalkan perjanjian
secara sepihak bilamana pihak kedua melanggar dan atau tidak mematuhi salah satu perjanjian dan tata-
tertib yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Pasal 27
Apabila ada kesalahan, kekurangan atau diperlukan perbaikan dalam surat perjanjian ini, maka akan
dilakukan perbaikan, penambahan, dan perubahan sebagaimana mestinya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, disetujui dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta dalam keadaan bebas tanpa ada paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Dibuat di : Bogor
Pada Tanggal : 13 Desember 2017
Pihak Kedua, Pihak Pertama
Direktur,

Dr. Rika Nurlaily Rahmawati Dr..H. M. Djunaidi Ilyas, Sp.PD.