Data Dasar pasien

Tn T; 57 tahun; BB 65 kg; TB 154 cm

Isi data penatalaksanaan

Nonfarmakologi
- IVFD RL 20 gtt/i
- Transfusi PRC 2 kolf
Farmakologi
- Inj Furosemide 3x1 amp
- Inj Ondansetron 2x4 mg
- Sucralfat syrup 3x1 cth po

Isi data ringkasan penyakit

Os datang dengan keluhan sesak napas sejak 1 minggu yang lalu, sesak terutama
dirasakan saat beraktivitas, pasien mengaku sesak apabila mengerjakan aktivitas ringan
misalnya sesak saat jalan kekamar mandi. Pasien tidur menggunakan dua bantal saat tidur,
pasien mengaku jika tidur dengan dua bantal sesak berkurang. BAK pasien sedikit. Pasien
mengeluh mual dan muntah tidak dijumpai. Nyeri dada (-), riwayat berpergin (-)

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
TD: 130/80 mmHg
Nadi: 88x/i
RR: 21x/i
T: 36,5

Pemeriksaan Generalisata
- Kepala: Normocephali
- Mata: Pupil isokor, Konungtiva anemis (+/+), sklera ikterik tidak dijumpai
- Hidung: Normal
- Telinga: Normal
- Leher: Tidak dijumpai pembesaran KGB, TVJ: 5 + 3cm H2O
- Thoraks:
- Paru: Suara nafas vesicular, Ronkhi (+/+), wheezing tidak dijumpai
- Jantung: BJ1>BJ2, Murmur (-)
- Abdomen: cembung, soepel, bising usus (+),hepatomegaly (+)
- Anourogenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, Edema pretibial (+/+)

Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap:
Hb: 7,3
Hematokrit:21
Jumlah eritrosi: 2,5
Leukosit: 5900
Trombosit: 248.000

Fungsi Ginjal:
Ureum: 109
Kreatinin: 9,0

Diagnosa:
CHF NYHA III + CKD st V