Data Dasar pasien

Ny RL ; 20 tahun; BB 86 kg kg; TB 154 cm

Isi data penatalaksanaan

Nonfarmakologi
- IVFD RL + MgSO4 6 gr 20 gtt/i makro
- Pemasanagan kateter
- SC Cito

Farmakologi
- Bolus MgSO4 4gr
- Nifedipine 20 mg
- Inj Cefotaxime 2x1 gr

Isi data ringkasan penyakit

Seorang wanita dengan datang G1P0A0 usia kehamila 40-41 minggu dengan keluham
mulas-mulas pukul 02.00 pagi. Keluar air-air tidak dijumpai, keluar cairan lendir disertai
dengan darah dijumpai. Nyeri kepala tidak dijumpai, nyeri uluhati tidak dijumpai, dan
penglihatan kabur tidak diumpai. Pembukaan lengkap sejak jam 20.30 sampai 05.00 dan
belum ada penurunan bagian terbawah janin. Gerak janin (+). HPHT: 05/06/2019 sehingga
TP: 12/03/2020. Riw HT (-), Riw DM (-), Asma (-).

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
TD: 140/80 mmHg
Nadi: 94x/i
RR: 20x/i
T: 36,3

Pemeriksaan Generalisata
- Kepala: Normocephali
- Mata: Pupil isokor, Konungtiva anemis tidak dijumpai, sklera ikterik tidak dijumpai
- Hidung: Normal
- Telinga: Normal
- Leher: Tidak dijumpai pembesaran KGB, peningkatan TVJ tidak dijumpai
- Thoraks:
- Paru: Suara nafas vesicular, Ronkhi tidak dijumpai, wheezing (+/+)
- Jantung: BJ1>BJ2, Murmur (-), gallop (-)
- Abdomen:
- Leopold 1: 3 jari dibawah processus xypoideus
- Leopold 2: Punggung kiri, DJJ: 132 X/I
- Leopold 3: Presentasi Kepala
- Leopold 4: 3/5
- Anourogenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema pretibial (+/+)
 Pemeriksaan dalam:
VT = 10cm dan portio tebal lunak

Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap:
Hb: 11,7
Hematokrit: 34
Jumlah eritrosi: 4,4
Leukosit: 15.130
Trombosit: 304.000

Urinalisa:
Protein urin: +

Diagnosa:
G1P0A0 usia gestasi 40-41 minggu + Inpartu Kala II memanjang + Susp CPD + PEB + Infeksi
intrapartum