SURAT IZIN PASIEN PULANG

Dari segi medis, dapat diberi izin pulang pada hari __________ Tanggal ___/___/______ kepada pasien :

Nama : Nama Kepala Keluarga :

No. Reg :
Umur :
Alamat :
Ruangan/Kamar :
Demikian agar yang berkepentingan memaklumi, dan sebelumnya supaya menyelesaikan administrasi dengan bagian
Kasir/Keuangan.
Karawang,
KLINIK TELAGASARI
Dokter yang mengizinkan/merawat

Catatan :

Surat keterangan ini di buat rangkap dua : (dr. )

- Asli untuk arsip bagian Kasir/Keuangan

- Tindasan untuk arsip bagian Kepala Ruangan

SURAT IZIN PASIEN PULANG

Dari segi medis, dapat diberi izin pulang pada hari __________Tanggal ___/___/______ kepada pasien :

Nama : Nama Kepala Keluarga :

No. Reg :
Umur :
Alamat :
Ruangan/Kamar :
Demikian agar yang berkepentingan memaklumi, dan sebelumnya supaya menyelesaikan administrasi dengan bagian
Kasir/Keuangan.
Karawang,
KLINIK TELAGASARI
Dokter yang mengizinkan/merawat

Catatan :

Surat keterangan ini di buat rangkap dua : (dr. )

- Asli untuk arsip bagian Kasir/Keuangan

- Tindasan untuk arsip bagian Kepala Ruangan