Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Perbedaan diagnosa
dari Temporomandibular
Gangguan dan Lainnya
Nyeri Orofasial
Gangguan
Jeffrey P. Okeson,DM sebuah,*, Reny de Leeuw,DDS, PhD b

KATA KUNCI
- Gangguan temporomandibular
- Gangguan sendi temporomandibular - Nyeri neuropatik
- Migrain - Sakit kepala tipe tegang

Fokus artikel ini adalah pada diagnosis banding gangguan nyeri yang biasanya berada di
luar bidang penyakit gigi. Ada berbagai macam kondisi seperti itu, terlalu banyak untuk
ditinjau di sini. Oleh karena itu, artikel ini membahas diagnosis banding dari beberapa
kondisi nyeri orofasial yang lebih umum yang mungkin dihadapi dokter gigi dalam praktik.
Kondisi ini dibagi menjadi dua bagian: gangguan temporomandibular (TMD) dan
gangguan nyeri orofasial umum lainnya. Bagian pertama mengulas TMD umum yang
menjadi tanggung jawab dokter gigi untuk mengidentifikasi dan mengelola. Bagian kedua
mengulas beberapa gangguan nyeri orofasial umum yang perlu dikenali oleh dokter gigi
tetapi dokter gigi mungkin bukan penyedia perawatan primer.

TMD

TMD adalah istilah kolektif yang mencakup sejumlah keluhan klinis yang melibatkan
otot pengunyahan, sendi temporomandibular (TMJ), atau struktur orofasial terkait.1
TMD adalah penyebab utama nyeri nondental di daerah orofasial dan dianggap
sebagai subklasifikasi gangguan muskuloskeletal. Pada banyak pasien TMD, keluhan
yang paling umum berasal dari otot-otot pengunyahan daripada dari TMJ. Oleh
karena itu, istilah disfungsi TMJ atau gangguan TMJ tidak tepat untuk banyak keluhan
yang timbul dari struktur pengunyahan. Dia

sebuahDepartemen Ilmu Kesehatan Mulut, Divisi Orofacial Pain, D-142, College of Dentistry, University
of Kentucky, 800 Rose Street, Lexington, KY 40536-0297, USA
bDivisi Nyeri Orofasial, D-530, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Kentucky, 800 Rose Street,
Lexington, KY 40536-0297, AS
* Penulis yang sesuai. Alamat
email:okeson@uky.edu

Dent Clin N Am 55 (2011) 105–120

doi:10.1016/j.cden.2010.08.007 dental.theclinics.com
0011-8532/11/$ – lihat bagian depan - 2011 Elsevier Inc. Semua hak dilindungi undang-undang.
106 Okeson & de Leeuw

untuk alasan inilah American Dental Association mengadopsi istilah "gangguan

temporomandibular."2
Tanda dan gejala yang terkait dengan TMD adalah sumber umum keluhan nyeri kronis
di kepala dan struktur orofasial. Keluhan ini dapat dikaitkan dengan beberapa masalah
muskuloskeletal umum dan bahkan somatisasi, kecemasan, dan depresi. Tanda dan gejala
utama yang terkait dengan TMD berasal dari struktur pengunyahan dan, oleh karena itu,
terkait dengan fungsi rahang. Pasien sering melaporkan nyeri di daerah preauricular,
wajah, atau pelipis. Laporan rasa sakit saat membuka mulut atau mengunyah sering
terjadi. Beberapa individu bahkan mungkin melaporkan kesulitan berbicara atau
bernyanyi. Suara TMJ juga sering dikeluhkan dan mungkin digambarkan sebagai klik,
popping, grating, atau krepitasi. Dalam banyak kasus, suara sendi tidak disertai nyeri atau
disfungsi, dan hanya mengganggu pasien. Namun, pada kesempatan, suara sendi
mungkin terkait dengan penguncian rahang saat membuka atau menutup, atau dengan
rasa sakit. Pasien bahkan mungkin melaporkan perubahan mendadak pada gigitan
mereka bersamaan dengan timbulnya kondisi yang menyakitkan.
Penting untuk dipahami bahwa rasa sakit yang terkait dengan sebagian besar TMD
meningkat dengan fungsi rahang. Karena ini adalah kondisi struktur muskuloskeletal,
fungsi struktur ini umumnya meningkatkan rasa sakit. Bila keluhan nyeri pasien tidak
dipengaruhi oleh fungsi rahang, sumber nyeri (orofasial) lain harus dicurigai.
TMD dapat dibagi menjadi dua kategori besar yang terkait dengan sumber utama nyeri
dan disfungsi: gangguan otot pengunyahan dan gangguan intrakapsular (TMJ). Deskripsi
gangguan yang paling umum di setiap kategori diulas di bawah ini. Tinjauan TMD yang
lebih lengkap dapat ditemukan di tempat lain.3

Gangguan Otot pengunyahan

Definisi
Gangguan fungsional otot pengunyahan mungkin merupakan keluhan TMD paling umum dari
pasien yang mencari perawatan di klinik gigi. Berkenaan dengan rasa sakit, mereka adalah yang
kedua setelah odontalgia (yaitu, sakit gigi atau periodontal) dalam hal frekuensi. Mereka
umumnya dikelompokkan dalam kategori besar yang dikenal sebagai gangguan otot asma.

Fitur klinis
Dua gejala utama masalah TMD fungsional adalah nyeri dan disfungsi. Tentu saja, keluhan
paling umum dari pasien dengan gangguan otot pengunyahan adalah nyeri otot, yang
dapat berkisar dari nyeri ringan hingga ketidaknyamanan yang ekstrem. Nyeri yang
dirasakan pada jaringan otot disebut mialgia. Rasa sakit biasanya digambarkan dalam
istilah seperti tumpul, pegal, atau nyeri tekan. Gejalanya sering dikaitkan dengan
perasaan lelah dan sesak otot. Pasien biasanya akan menggambarkan lokasi nyeri sebagai
luas atau difus, dan nyeri sering bilateral. Keluhan ini sangat berbeda dari lokasi spesifik
yang dilaporkan pada gangguan intrakapsular.
Tingkat keparahan nyeri otot umumnya berhubungan langsung dengan jumlah aktivitas fungsional. Oleh
karena itu, pasien sering melaporkan bahwa rasa sakit mempengaruhi kemampuan mereka untuk membuka
mulut, mengunyah, dan berbicara. Jika pasien tidak melaporkan peningkatan nyeri yang terkait dengan fungsi
rahang, gangguan tersebut tidak mungkin terkait dengan masalah otot pengunyahan dan diagnosis lain harus
dipertimbangkan.
Dokter harus menghargai bahwa tidak semua nyeri otot sama.3Beberapa pasien menderita
nyeri otot berlebihan yang relatif sederhana yang disebut "nyeri otot lokal." Secara klinis, nyeri
otot lokal bermanifestasi sebagai nyeri tekan atau nyeri pada palpasi. Pasien lain mungkin
mengalami kondisi otot yang lebih regional seperti nyeri myofascial. Secara klinis, nyeri
myofascial ditandai dengan adanya pita jaringan otot yang terlokalisasi, tegas, dan hipersensitif
yang disebut titik pemicu.4Area ini menciptakan sumber
 Gangguan Temporomandibular 107

input nyeri dalam yang dapat menyebabkan efek rangsang sentral yang
mengakibatkan rujukan nyeri. Kondisi ini bermanifestasi sebagai nyeri pada palpasi
dengan rujukan nyeri di jaringan sekitarnya atau jauh. Kadang-kadang jaringan yang
jauh ini bisa berupa gigi, dan keluhan utama yang mungkin dialami pasien adalah
sakit gigi. Penting bagi dokter gigi untuk menyadari bahwa tempat nyeri tidak selalu
sama dengan sumber nyeri. Dalam kasus hipotetis nyeri myofascial ini, tidak ada
yang salah dengan gigi (tempat nyeri); namun, akan mudah bagi dokter gigi untuk
melewatkan diagnosis yang benar jika otot-otot pengunyahan (sumber rasa sakit)
tidak dimasukkan dalam pemeriksaan diagnostik. Penting juga untuk menyadari
bahwa nyeri miofasial yang berasal dari otot servikal dapat mengarahkan nyeri ke
regio orofasial.
Disfungsi adalah gejala klinis umum yang terkait dengan gangguan otot pengunyahan.
Secara klinis, ini dapat dilihat sebagai penurunan rentang gerakan mandibula. Ketika jaringan
otot telah dikompromikan oleh penggunaan berlebihan, kontraksi atau peregangan apa pun
meningkatkan rasa sakit.5Oleh karena itu, untuk menjaga kenyamanan, pasien membatasi
gerakan dalam rentang yang tidak meningkatkan nyeri. Pembatasan mungkin pada setiap
tingkat pembukaan tergantung di mana ketidaknyamanan dirasakan. Pembatasan mungkin
juga sebagian karena kontraksi otot antagonis, sebuah fenomena yang disebut kokontraksi
protektif. Pada banyak kelainan mialgia, pasien mampu membuka lebih lebar secara perlahan
tetapi ini meningkatkan rasa sakit.
Maloklusi akut adalah kondisi lain yang sering dikaitkan dengan nyeri otot pengunyahan. Maloklusi akut mengacu
pada perubahan mendadak pada posisi oklusal yang disebabkan oleh suatu kelainan. Maloklusi akut dapat terjadi akibat
perubahan mendadak pada panjang otot istirahat yang mengontrol posisi rahang. Ketika ini terjadi, pasien
menggambarkan perubahan pada kontak oklusal gigi. Posisi mandibula dan perubahan yang dihasilkan dalam
hubungan oklusal tergantung pada otot yang terlibat. Sebagai contoh, maloklusi yang berhubungan dengan sedikit
pemendekan fungsional pterigoid lateral inferior secara klinis terbukti sebagai disklusi gigi posterior pada sisi ipsilateral
dan kontak prematur gigi anterior (terutama kaninus) pada sisi kontralateral. Dengan pemendekan fungsional otot
elevator (secara klinis maloklusi akut yang kurang terdeteksi), pasien umumnya akan mengeluhkan sensasi kontak gigi
yang lebih berat pada sisi ipsilateral. Penting untuk disadari bahwa maloklusi akut adalah akibat dari kelainan otot dan
bukan penyebabnya. Oleh karena itu, perawatan tidak boleh diarahkan pada koreksi maloklusi melalui penyesuaian
oklusal. Sebaliknya, itu harus ditujukan untuk menghilangkan gangguan otot. Ketika gangguan otot teratasi, kondisi
oklusal akan kembali normal. perawatan tidak boleh diarahkan untuk mengoreksi maloklusi dengan cara penyesuaian
oklusal. Sebaliknya, itu harus ditujukan untuk menghilangkan gangguan otot. Ketika gangguan otot teratasi, kondisi
oklusal akan kembali normal. perawatan tidak boleh diarahkan untuk mengoreksi maloklusi dengan cara penyesuaian
oklusal. Sebaliknya, itu harus ditujukan untuk menghilangkan gangguan otot. Ketika gangguan otot teratasi, kondisi
oklusal akan kembali normal.

Pertimbangan etiologi
Mialgia dapat timbul dari sejumlah penyebab yang berbeda. Penyebab paling umum
adalah peningkatan tingkat penggunaan otot. Meskipun asal pasti dari jenis nyeri
otot ini masih diperdebatkan, beberapa peneliti menyarankan hal itu terkait dengan
vasokonstriksi arteri nutrisi yang relevan dan akumulasi produk sisa metabolisme di
jaringan otot.5Di dalam area iskemik otot, zat algogenik tertentu (misalnya
bradikinin, prostaglandin) dilepaskan, menyebabkan nyeri otot.
Peningkatan penggunaan otot mungkin akibat aktivitas yang berada di luar aktivitas
fungsional normal seperti mengunyah, menelan, dan berbicara. Aktivitas semacam itu dianggap
parafungsional dan aktivitas ini lebih cenderung membahayakan jaringan otot dan
menimbulkan rasa sakit. Aktivitas seperti mengatupkan gigi di siang hari atau bruxing terkait
tidur adalah parafungsi umum yang dapat menyebabkan nyeri otot.6Selain clenching dan
bruxing, kebiasaan seperti mengunyah permen karet dan menggigit bibir, pipi, dan jari
108 Okeson & de Leeuw

kuku juga dianggap sebagai aktivitas parafungsional. Harus dihargai bahwa kegiatan ini
sangat umum dan tidak menyebabkan rasa sakit pada kebanyakan individu.
Sebuah konsep yang disalahpahami tetapi sangat penting untuk dipahami oleh klinisi
adalah kenyataan bahwa nyeri otot pengunyahan tidak berkorelasi kuat dengan
peningkatan aktivitas otot seperti pada spasme.7–9Faktanya, penelitian mengungkapkan
bahwa aktivitas istirahat otot pengunyahan yang diukur dengan elektromiografi pasien
dengan nyeri otot kronis tidak berbeda dengan kontrol tanpa gejala. Oleh karena itu
mayoritas pasien nyeri otot pengunyahan tidak mengalami spasme.
Sekarang diketahui bahwa nyeri otot dapat dipengaruhi dan sebenarnya diprakarsai
oleh sistem saraf pusat melalui efek antidromik yang menyebabkan peradangan
neurogenik pada struktur perifer. Ketika struktur perifer ini adalah otot, ini secara klinis
dirasakan sebagai nyeri otot. Jenis nyeri otot ini disebut sebagai "mialgia yang dimediasi
secara sentral" dan dapat menjadi masalah yang sulit untuk ditangani oleh dokter gigi
karena struktur perifer, seperti gigi, rahang, dan otot bukanlah penyebab nyeri yang
signifikan. Dalam kasus ini, mekanisme sentral perlu ditangani, yang tidak dapat dicapai
dengan terapi gigi klasik. Karena keterlibatan mekanisme sentral, peningkatan tingkat
stres emosional dan sumber lain dari nyeri yang dalam mungkin mempengaruhi
gangguan nyeri otot pengunyahan.10

Pertimbangan manajemen
Penjelasan rinci tentang pengelolaan masing-masing kondisi bukanlah tujuan artikel ini dan, oleh
karena itu, sumber lain harus dikonsultasikan. Namun, karena beberapa modifikasi perilaku sederhana
dapat mengurangi penggunaan otot parafungsional, beberapa opsi manajemen tingkat pertama
dijelaskan di bagian ini. Membuat pasien sadar bahwa gigi rahang atas dan rahang bawahnya tidak
boleh saling bersentuhan kecuali untuk berbicara, mengunyah, atau menelan adalah langkah pertama
yang penting. Selain itu, untuk sebagian besar kondisi otot pengunyahan, diet lunak, istirahat, panas
lembab, dan (mungkin) obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) biasanya membantu. Mengajarkan
pasien untuk menjaga gigi tetap terpisah dan mulut rileks saat rahang tidak digunakan sangat
bermanfaat jika tidak penting dalam mengurangi rasa sakit.11Jika dicurigai adanya bruxism terkait
tidur, alat stabilisasi dapat membantu.

TMJ
Definisi
Tanda-tanda yang terkait dengan gangguan fungsional TMJ mungkin merupakan temuan
paling umum saat memeriksa pasien untuk disfungsi pengunyahan. Banyak dari tanda-
tanda ini tidak menimbulkan gejala yang menyakitkan dan, oleh karena itu, pasien
mungkin tidak mencari pengobatan. Akan tetapi, jika ada, umumnya terbagi dalam tiga
kategori besar: kelainan kompleks cakram kondilus, ketidakcocokan struktural permukaan
artikular, dan kelainan inflamasi sendi. Dua kategori pertama secara kolektif disebut
sebagai gangguan gangguan diskus. Istilah disc-interference disorder pertama kali
diperkenalkan oleh Welden Bell .12untuk menggambarkan kategori gangguan fungsional
yang muncul dari masalah dengan kompleks condyle-disc. Beberapa dari masalah ini
disebabkan oleh gangguan atau perubahan perlekatan diskus ke kondilus; lain untuk
ketidakcocokan antara permukaan artikular dari kondilus, diskus, dan fossa; masih yang
lain dengan fakta bahwa struktur yang relatif normal telah diperpanjang di luar jangkauan
gerakan normal mereka. Seiring waktu, gangguan inflamasi dapat timbul dari respons
lokal jaringan TMJ terhadap beban atau trauma. Gangguan ini sering merupakan akibat
dari gangguan gangguan diskus kronis atau progresif.

Fitur klinis
Dua gejala utama masalah TMJ fungsional adalah nyeri dan disfungsi. Nyeri sendi dapat
timbul dari struktur sendi yang sehat yang disalahgunakan secara mekanis selama
 Gangguan Temporomandibular 109

fungsi, dari pelampiasan jaringan, atau dari struktur yang telah menjadi meradang. Nyeri yang
berasal dari struktur atau pelampiasan yang sehat dirasakan sebagai nyeri yang tajam, tiba-tiba,
dan (kadang-kadang) intens yang berhubungan erat dengan gerakan sendi. Saat sendi
diistirahatkan, rasa sakitnya hilang seketika. Pasien sering melaporkan rasa sakit yang
terlokalisir ke daerah preauricular. Jika struktur sendi menjadi meradang, nyeri dilaporkan
sebagai rasa tumpul atau berdenyut terus-menerus, bahkan saat istirahat, namun diperkuat
oleh gerakan sendi.
Disfungsi umum terjadi pada gangguan fungsional TMJ. Biasanya muncul sebagai gangguan
gerakan normal condyle-disc sering dengan produksi suara sendi. Bunyi-bunyi gabungan itu
mungkin merupakan peristiwa tunggal berdurasi pendek yang dikenal sebagai klik. Jika ini
keras, itu dapat disebut sebagai pop. Krepitasi adalah suara berganda, kasar, seperti kerikil yang
digambarkan sebagai kisi-kisi atau penggilingan. Disfungsi TMJ juga dapat muncul sebagai
sensasi menangkap saat mulut dibuka. Terkadang rahang benar-benar bisa mengunci.
Disfungsi TMJ selalu berhubungan langsung dengan pergerakan rahang.
Satu klik saat membuka mulut sering dikaitkan dengan diskus yang bergeser ke anterior yang
dikembalikan ke posisi yang lebih normal selama gerakan membuka. Kondisi ini disebut sebagai
“perpindahan cakram dengan reduksi.”3Seringkali ketika pasien menutup mulut, klik kedua
dirasakan yang menunjukkan perpindahan kembali diskus ke posisi anterior.Gambar 1). Klik
pembuka tunggal ini terkait dengan perpindahan disk dengan pengurangan harus cukup
berulang. Ketika pasien melaporkan suara tunggal, keras, letupan atau retak yang tidak dapat
diulang dengan mudah, dokter harus memikirkan kemungkinan kepatuhan.13Sebuah kepatuhan
dapat terjadi sebagai akibat dari beban statis yang berkepanjangan dari sendi. Dalam kasus
seperti itu, pelumasan diperas dari permukaan sambungan yang bersentuhan dan ini
menyebabkan permukaan saling menempel. Saat pembukaan, penyatuan ini dapat terganggu
dan pembukaan mulut normal dilanjutkan.
Untuk beberapa pasien, perpindahan diskus berlanjut dan diskus mungkin tidak dapat
kembali ke hubungan normalnya dengan kondilus selama pembukaan. Kondisi ini disebut
sebagai “perpindahan cakram tanpa reduksi”.3Ketika ini terjadi, pasien sering tidak dapat
membuka sepenuhnya karena diskus menghalangi translasi kondilus. Untuk alasan ini
kondisi ini sering disebut sebagai "kunci tertutup" (Gambar 2.). Karakteristik klinis
tambahan termasuk defleksi ke sisi ipsilateral pada pembukaan dan penonjolan, dan
pembatasan gerakan ke sisi kontralateral karena keterbatasan kemampuan kondilus
untuk menerjemahkan.
Krepitasi biasanya berhubungan dengan kekasaran permukaan artikular karena remodelling
atau osteoartritis. Biasanya hal ini ditemukan pada pasien yang telah mengalami perpindahan
diskus tanpa reduksi atau di mana terdapat perubahan tulang yang terlihat secara radiografis.
Ini juga bisa menjadi tanda perforasi diskus atau jaringan retrodiscal. Jika krepitasi adalah satu-
satunya gejala atau tanda yang dialami pasien, pengobatan biasanya tidak diindikasikan.
Demikian juga, jika pasien datang dengan TMJ klik tanpa rasa sakit yang tidak mempengaruhi
kualitas hidup, pengobatan tidak diindikasikan. Namun, pasien harus diyakinkan dan dididik
sehubungan dengan asal suara dan, jika diindikasikan, diinstruksikan untuk menghindari
aktivitas parafungsional.

Pertimbangan etiologi
Penyebab gangguan intrakapsular TMJ paling sering terkait dengan trauma.14–16Trauma
ini dapat bermanifestasi sebagai makrotrauma atau mikrotrauma. Dalam kasus
makrotrauma satu pukulan ke mandibula dapat menyebabkan gangguan fungsi
biomekanik normal TMJ. Peristiwa traumatis biasanya melukai struktur sendi — ligamen
yang memanjang atau merusak permukaan artikular. Setelah ligamen memanjang, fungsi
biomekaniknya berubah—sering kali menciptakan ketidakstabilan sendi. Ini pada akhirnya
dapat menyebabkan perpindahan disk. Ketidakstabilan dan
110 Okeson & de Leeuw

Gambar 1. (SEBUAH)Hubungan kondilus-cakram normal. (B)Perpindahan cakram. (C)Pergerakan

kondilus dengan perpindahan cakram. Perhatikan klik antara 3 dan 4, dan lagi antara 8 dan 1. (
Diadaptasi dariOkeson JP. Penatalaksanaan gangguan temporomandibular dan oklusi. edisi
ke-6. St Louis (MO): CV Mosby; 2008. hal. 181; dengan izin.)

perpindahan diskus dapat menyebabkan pembebanan abnormal atau tidak menguntungkan pada TMJ, dan ini
dapat menyebabkan perubahan osteoartritis.17
Mikrotrauma, sejumlah kecil gaya pembebanan yang berulang dalam jangka waktu
yang lama, dapat menyebabkan perubahan pada struktur sendi. Ketika gigi dibawa ke
dalam kontak berat dan struktur sendi dimuat, ada pengurangan sesaat aliran darah di
kapiler kecil yang memasok struktur sendi, mengakibatkan hipoksia (berkurangnya
pasokan oksigen). Dalam keadaan hipoksia, metabolisme populasi sel lokal dapat
berubah. Produk sampingan dari metabolisme yang berubah dapat membentuk radikal
bebas ketika oksigen tersedia kembali, setelah beban pada jaringan berkurang dan
 Gangguan Temporomandibular 111

Gambar 2.Pergerakan kondilus dengan perpindahan cakram tanpa reduksi. Perhatikan disk
terus dipertahankan dalam posisi terkilir (kunci tertutup). (Diadaptasi dariOkeson JP.
Penatalaksanaan gangguan temporomandibular dan oklusi. edisi ke-6. St Louis (MO): CV Mosby;
2008. hal. 185; dengan izin.)

kapiler mengalami reperfusi. Radikal bebas juga dapat dihasilkan oleh trauma mekanis
langsung dan kerusakan jaringan. Radikal bebas adalah molekul yang sangat tidak stabil
dengan afinitas kuat terhadap elektron. Jika elektron ini diambil dari jaringan sehat yang
berdekatan, integritas jaringan ini dapat terganggu. Proses ini dikenal sebagai "cedera hipoksia-
reperfusi."13,18Perubahan halus yang mungkin terjadi dapat berupa penurunan kualitas
pelumasan cairan sinovial yang menciptakan lebih banyak gesekan selama gerakan sendi. Ini
juga dapat mempengaruhi permukaan artikular sendi menciptakan pelunakan jaringan ini yang
disebut "chondromalacia." Pelumasan dan pelunakan permukaan artikular yang terganggu
dapat menyebabkan diskus bergeser dari posisi normalnya antara kondilus dan fossa.

Setelah diskus dipindahkan, pembebanan sendi dapat terjadi pada permukaan nonartikular
seperti jaringan retrodiskal di belakang diskus. Karena jaringan ini sangat vaskularisasi dan
dipersarafi dengan baik, kompresi sering menyebabkan rasa sakit. Dengan pemuatan lebih
lanjut, jaringan ini dapat rusak sehingga kondilus dapat secara langsung memuat fosa artikular.
Pembebanan struktur ini dapat mengakibatkan hilangnya permukaan artikular dari kondilus
dan fossa. Hasil akhir dari kerusakan ini adalah osteoarthritis atau penyakit sendi degeneratif (
Gambar 3).
112 Okeson & de Leeuw

Gambar 3.Berbagai keadaan kekacauan internal TMJ. (SEBUAH)sendi biasa. (B)Perpindahan disk
sedikit. (C)Perpindahan cakram. (D)Penekanan jaringan retrodiscal. (E)Retrodisitis. (F)
Osteoartritis. (Diadaptasi dariOkeson JP. Penatalaksanaan gangguan temporomandibular dan
oklusi. edisi ke-6. St Louis (MO): CV Mosby; 2008. hal. 197; dengan izin.)

Pertimbangan manajemen
Seperti yang disebutkan sebelumnya, penjelasan rinci tentang pengelolaan masing-masing
kondisi bukanlah tujuan artikel ini dan, oleh karena itu, sumber lain harus dikonsultasikan.3
Namun, karena beberapa modifikasi perilaku sederhana dapat mengurangi beban sambungan,
beberapa opsi manajemen tingkat pertama dijelaskan di bagian ini. Karena studi perbandingan
telah menunjukkan bahwa terapi konservatif memberikan hasil yang serupa dengan yang lebih
agresif, aturan umumnya harus selalu memberikan terapi yang paling konservatif terlebih
dahulu.
Konsep prinsip untuk mengelola sebagian besar gangguan intrakapsular adalah mengurangi beban
struktur sendi sehingga remodeling dan adaptasi struktur yang terlibat dapat terjadi.17Penting untuk
dicatat bahwa untuk adaptasi berlangsung dan fungsi normal kembali, tidak perlu mengembalikan
posisi disk. Pasien perlu mengetahui bahwa, jika pembebanan dapat dikontrol, gangguan intrakapsular
seringkali dapat sembuh sendiri. Mengajarkan pasien untuk mengurangi beban dengan pendekatan
sederhana seperti diet yang lebih lembut dengan mengunyah lebih lambat bisa sangat membantu.
Pasien harus diinstruksikan untuk menghindari kontak gigi nonfungsional, seperti mengatupkan gigi,
mengunyah permen karet, dan aktivitas parafungsional oral lainnya seperti menggigit kuku atau
pensil. Jika bruxism malam hari dicurigai, alat stabilisasi mungkin dipertimbangkan untuk bruxism
terkait tidur. Dalam kasus perpindahan diskus yang menyakitkan dengan pengurangan, alat
pemosisian anterior mungkin berguna, tetapi harus berhati-hati untuk menggunakan alat ini hanya
selama tidur, karena penggunaan yang lebih lama seperti pada siang dan malam hari dapat
menyebabkan maloklusi. NSAID yang diatur jam dapat
 Gangguan Temporomandibular 113

juga membantu. Hanya setelah jenis terapi ini gagal mengendalikan nyeri pasien, terapi yang
lebih agresif harus dipertimbangkan (misalnya, artrosentesis atau artroskopi).

GANGGUAN NYERI OROFACIAL UMUM LAINNYA

Ada banyak kondisi yang menunjukkan gejala nyeri pada struktur orofasial. Padahal,
ada banyak buku teks yang dikhususkan hanya untuk kondisi tersebut.19,20Namun,
bukan tujuan artikel ini untuk menguraikan semua kondisi nyeri orofasial. Pembaca
hanya perlu memahami bahwa cakupan nyeri pada struktur orofasial memiliki
banyak segi dan kompleks. Artikel ini menyoroti beberapa jenis gangguan nyeri
orofasial yang lebih umum yang harus dikenali oleh dokter sehingga pasien dapat
menerima perawatan yang paling tepat. Banyak dari kondisi ini berada di luar bidang
normal praktik gigi dan, oleh karena itu, harus dirujuk ke penyedia layanan
kesehatan lain yang lebih tepat. Artikel ini membahas empat kondisi nyeri orofasial
yang umum. Dua kondisi pertama adalah kondisi nyeri neuropatik. Nyeri neuropatik
adalah kondisi nyeri yang berasal dari jaringan saraf itu sendiri, baik di perifer
maupun sentral. Dengan nyeri neuropatik tidak ada yang salah dengan jaringan
somatik; sebaliknya, masalahnya terletak pada bagaimana sistem saraf mengirimkan
informasi ke korteks sensorik. Nyeri neuropatik dibagi menjadi nyeri neuropatik
episodik dan gangguan nyeri neuropatik kontinu. Dua berikutnya adalah migrain
dan sakit kepala tipe tegang. Kondisi ini dianggap sakit kepala primer oleh
International Headache Society.21

Nyeri Neuropatik Episodik

Definisi
Seperti dijelaskan sebelumnya, rasa sakit yang timbul dari kelainan pada struktur saraf
disebut "nyeri neuropatik." Nyeri neuropatik episodik ditandai dengan pola nyeri yang
cepat dan terus-menerus.

Fitur klinis
Nyeri neuropatik episodik ditandai dengan periode nyeri yang sangat singkat, tetapi intens,
seperti sengatan listrik yang diikuti dengan remisi total. Biasanya, individu mampu melokalisasi
lokasi nyeri dengan cukup baik. Situs, bagaimanapun, tidak mengidentifikasi sumber yang
benar, karena banyak yang diproyeksikan nyeri heterotopik. Istilah neuralgia paroksismal telah
digunakan untuk menggambarkan rasa sakit seperti sengatan listrik ini. Yang paling umum
adalah neuralgia trigeminal. Neuralgia trigeminal ditandai dengan rasa sakit yang terang,
merangsang, seperti sengatan listrik yang menyebar ke salah satu dari tiga cabang saraf
trigeminal. Cabang maksila paling sering terkena, diikuti oleh cabang mandibula. Cabang
oftalmik paling jarang terkena. Rasa sakitnya sangat intens, biasanya hanya berlangsung
beberapa detik. Kadang-kadang bisa berlangsung beberapa menit, tapi ini jarang terjadi. Rasa
sakit biasanya disebabkan oleh rangsangan yang tidak berbahaya seperti menyentuh wajah,
mencukur, atau menyikat gigi. Antara episode individu biasanya bebas rasa sakit; namun, jika
episodenya sering, mungkin ada rasa sakit yang menetap dan tumpul.22
Neuralgia lainnya adalah neuralgia glossopharyngeal, neuralgia geniculate, neuralgia
laring superior, dan neuralgia nervus intermedius.23

Pertimbangan etiologi
Penyebab paling umum dari neuralgia trigeminal diperkirakan terkait dengan
demielinisasi akar saraf saat keluar dari pons sebelum mencapai foramen.24Demielinisasi
ini mungkin sekunder akibat tekanan yang diberikan pada saraf oleh salah satu pembuluh
darah di otak25atau tumor intrakranial.26Gangguan demielinisasi sistemik seperti multiple
sclerosis juga dapat menyebabkan gejala yang menunjukkan neuralgia trigeminal.27
114 Okeson & de Leeuw

Namun, dalam sebagian besar kasus, tidak ada faktor seperti itu yang dapat diidentifikasi, sehingga
penyebabnya tidak diketahui.

Pertimbangan manajemen
Penatalaksanaan neuralgia trigeminal awalnya dimulai dengan obat-obatan yang
mencoba menstabilkan membran saraf. Obat yang paling efektif biasanya obat
antikonvulsif seperti karbamazepin dan karbazepin, meskipun obat ini mungkin memiliki
efek samping yang serius.28–30Obat-obatan dengan sedikit bukti efektivitas tetapi dengan
profil efek samping yang lebih baik termasuk gabapentin31atau pregabalin.32Jika obat
tidak cukup mengatasi rasa sakit, ada beberapa pilihan bedah yang bervariasi dari
prosedur perifer seperti rhizotomi hingga prosedur sentral, termasuk operasi dekompresi
mikrovaskular dan prosedur pisau gamma yang dapat dipertimbangkan.1

Nyeri Neuropatik Berkelanjutan

Definisi
Beberapa nyeri neuropatik mungkin memiliki intensitas yang berfluktuasi tetapi tidak pernah
hilang. Gangguan ini disebut nyeri neuropatik terus menerus dan saat ini merupakan beberapa
kondisi nyeri orofasial yang paling sulit untuk berhasil dikelola.

Fitur klinis
Nyeri neuropatik terus menerus ditandai dengan rasa sakit yang tumpul, namun seperti terbakar. Rasa
sakitnya terus-menerus dan tak henti-hentinya, namun intensitasnya dapat menunjukkan pola
fluktuasi. Nyeri sering disertai dengan tanda-tanda neurologis lainnya (yaitu anestesi, parestesia,
hipoestesia, hiperestesia). Meskipun rasa sakit hadir di lokasi tertentu, tidak ada bukti adanya
perubahan jaringan atau penyakit. Ketika rasa sakit ini terasa di daerah gigi bisa menjadi tantangan
yang sulit bagi dokter gigi. Rasa sakitnya mungkin memiliki karakteristik klinis yang sama dengan sakit
gigi yang sebenarnya, yang membuat diagnosis yang benar menjadi tantangan bagi dokter. Namun,
petunjuk bermanfaat yang perlu dipertimbangkan adalah durasi nyeri dan fakta bahwa stimulasi
tempat nyeri neuropatik (yaitu, dengan panas atau dingin) biasanya tidak mempengaruhi intensitas
nyeri.33

Pertimbangan etiologi
Penyebab nyeri neuropatik terus menerus tidak dipahami dengan baik. Tentu saja, trauma pada saraf
perifer dapat mengakibatkan deafferentation (yaitu, kondisi nyeri yang berkelanjutan).34
Namun, beberapa nyeri neuropatik terus menerus tampaknya muncul secara
spontan tanpa penyebab yang jelas. Dipercaya bahwa sistem saraf pusat dapat
berubah (neuroplastisitas) sehingga terjadi pemrosesan informasi yang tidak sesuai
dengan stimulus perifer (sensitisasi sentral).

Pertimbangan manajemen
Manajemen nyeri neuropatik terus menerus sangat sulit. Penelitian baru mulai membantu
kita memahami mekanisme sentral yang tampaknya berkontribusi pada kondisi yang
menyakitkan ini. Manajemen medis adalah pengobatan lini pertama; namun, obat-obatan
yang tersedia saat ini tidak secara konsisten membantu semua pasien. Paling-paling, kita
dapat mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kualitas hidup, tetapi penghapusan total
jenis rasa sakit ini sangat sulit. Terkadang antidepresan trisiklik35seperti amitriptyline atau
desipramine dapat membantu. Obat antikonvulsif seperti gabapentin atau pregabalin
juga dapat membantu.31,32,36Seringkali percobaan beberapa obat ini dan yang lain
mungkin diperlukan untuk menentukan pengobatan yang paling efektif. Penting untuk
diingat bahwa nyeri neuropatik biasanya tidak merespon NSAID atau opioid. Daftar
lengkap pilihan manajemen untuk nyeri neuropatik terus menerus dapat ditemukan di
tempat lain.
 Gangguan Temporomandibular 115

Migrain
Definisi
Migrain adalah sakit kepala yang umum, intens dan melemahkan. Inilah yang disebut
masyarakat umum setiap kali seseorang mengalami "sakit kepala yang sangat buruk." Ini adalah
sakit kepala primer dengan etiologi sentral. International Headache Society memiliki dua
sebutan utama untuk migrain: migrain dengan aura dan migrain tanpa aura.37

Fitur klinis
Migrain ditandai dengan nyeri berdenyut, sedang hingga berat, sering melemahkan. Enam
puluh persen dari waktu sakit kepala adalah unilateral dan sering dilaporkan di pelipis atau di
belakang mata. Migrain dapat dirasakan di lengkung rahang atas, sehingga disebut sebagai
"migrain wajah tengah". Ini bisa menjadi masalah diagnostik bagi dokter gigi karena rasa
sakitnya bisa dirasakan di dalam atau di sekitar gigi. Pasien akan sering melaporkan mual,
fotofobia, fonofobia, dan osmofobia, dan akan mencari ruangan yang gelap dan tenang. Rasa
sakit diperburuk oleh aktivitas fisik rutin dan kadang-kadang bahkan gerakan kepala sederhana.
Episode nyeri dapat terjadi setiap saat, siang atau malam, tetapi paling sering terjadi pada pagi
hari. Episode nyeri biasanya berlangsung 4 sampai 72 jam pada orang dewasa dan 2 sampai 4
jam pada anak-anak.38Nyeri kulit kepala terjadi pada dua pertiga pasien selama atau setelah
sakit kepala.
Beberapa pasien migrain melaporkan kompleks gejala neurologis fokal yang segera
mendahului sakit kepala.39Ini disebut "aura" dan biasanya berkembang dalam 5 hingga 20
menit dan berlangsung kurang dari 1 jam. Saat hadir, aura biasanya ditandai dengan
fenomena visual, sensorik, atau motorik, dan bahkan mungkin termasuk gangguan
bahasa dan batang otak. Gejala visual adalah fenomena paling umum yang terkait dengan
aura. Gejala visual dapat ditandai dengan sensasi kilatan cahaya di depan mata
(photopsia), hilangnya penglihatan sebagian (skotoma), atau fenomena zigzag, berkedip
berwarna yang bermigrasi melintasi bidang visual (teichopsia). Gejala sensorik seperti
parestesia40dapat terjadi. Efek motorik dapat muncul sebagai kelelahan fokal atau
kesulitan berbicara.

Pertimbangan etiologi
Migrain mempengaruhi sekitar 12% dari populasi, dengan sekitar 18% perempuan dan sekitar
6% laki-laki yang terkena.41Migrain paling sering muncul dalam 3 dekade pertama kehidupan.

Studi menunjukkan bahwa pasien migrain memiliki kerentanan genetik terhadap

kondisi nyeri ini, dengan 50% hingga 60% pasien migrain memiliki orang tua yang
juga mengalami migrain.42Migrain dianggap sebagai fenomena neurovaskular
karena struktur saraf dan vaskular terlibat dalam patofisiologi. Sistem persarafan
saraf pembuluh intrakranial ini disebut sistem trigeminovaskular. Bukti saat ini
menunjukkan bahwa ada pemicu neurologis di batang otak yang memulai kaskade
peristiwa yang mengakibatkan peradangan neurogenik pada pembuluh kranial yang
menyebabkan sakit kepala.43

Pertimbangan manajemen
Penatalaksanaan migrain dengan atau tanpa aura melibatkan edukasi pasien dan
pendekatan farmakologis. Pasien yang mengalami sakit kepala migrain perlu memahami
informasi dasar tentang kondisi nyerinya. Mereka perlu tahu bahwa meskipun rasa
sakitnya sangat parah, itu masih jinak. Aspek penting dari pendidikan adalah meminta
pasien mengidentifikasi faktor pemicu yang memulai serangan migrain. Pemicu dapat
dimulai oleh paparan makanan tertentu, alkohol, bau, stres, atau bahkan perubahan pola
makan atau tidur. Pasien harus diminta untuk membuat catatan harian nyeri yang
membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang berhubungan dengan inisiasi nyeri
116 Okeson & de Leeuw

sakit kepala. Setelah faktor-faktor ini diidentifikasi, upaya dilakukan untuk menghindarinya sehingga
dapat mengurangi jumlah serangan migrain.
Manajemen farmakologis migrain dapat dibagi menjadi dua jenis: obat yang digunakan
untuk menggugurkan migrain pada awalnya dan obat yang digunakan untuk mencegah
serangan migrain. Pilihan strategi manajemen mana yang akan digunakan ditentukan
oleh frekuensi serangan migrain. Sebagai aturan umum, serangan migrain yang jarang
ditangani dengan obat-obatan yang gagal sehingga pengobatan segera dimulai selama
serangan dimulai. Ketika serangan migrain terjadi begitu sering sehingga secara
signifikan mengganggu aktivitas sehari-hari pasien, obat pencegahan harus
dipertimbangkan.44Jika obat yang gagal digunakan 2 hari per minggu atau lebih, pasien
dapat mengalami sakit kepala rebound atau sakit kepala karena penggunaan obat yang
berlebihan.
Kelas obat yang telah terbukti membantu dalam menggugurkan migrain adalah triptan,
yang jumlahnya banyak.44Obat-obatan ini tampaknya menghentikan peradangan
neurogenik pada pembuluh darah meningeal (dural).45dan mereka juga dapat bertindak
di dalam otak. Migrain yang sering terjadi paling baik dikelola dengan meresepkan obat
setiap hari untuk mencegahnya terjadi. Agen beta-adrenergik (beta blocker) seperti
propranolol atau metoprolol46atau penghambat saluran kalsium seperti nifedipine atau
verapamil47telah terbukti efektif. Selain itu, antidepresan trisiklik telah terbukti
bermanfaat—terutama amitriptilin.44,48Terakhir, antikonvulsan seperti topiramate dan
divalproex sodium juga telah terbukti manjur dalam pencegahan migrain.49

Dokter gigi biasanya tidak meresepkan obat tersebut kecuali mereka memiliki pelatihan
lanjutan dalam nyeri orofasial, pengobatan mulut, atau bedah mulut karena banyak obat
memiliki efek samping yang signifikan, terutama pada sistem kardiovaskular (misalnya,
propranolol, sumatriptan). Meskipun sebagian besar cukup aman pada pasien yang sehat,
pasien dengan gangguan medis atau pasien nyeri kronis yang menggunakan obat lain mungkin
mengalami masalah signifikan yang memerlukan perhatian yang tepat oleh profesional
perawatan kesehatan yang tepat.

Sakit kepala tipe tegang

Definisi
Sakit kepala tipe tegang adalah sakit kepala primer yang dirasakan sebagai nyeri tumpul
bilateral yang biasanya terasa dalam bentuk pita ketat di sekitar kepala. Diperkirakan sebanyak
74% dari populasi umum mengalami sakit kepala jenis ini setidaknya setahun sekali.50

Fitur klinis
Sakit kepala tipe tegang adalah sakit kepala yang paling umum dilaporkan pada populasi
umum. Sakit kepala digambarkan sebagai rasa sesak yang tidak berdenyut, atau tekanan yang
dirasakan di daerah oksipital, parietal, temporal, dan frontal. Pada 90% kasus, nyeri dirasakan
bilateral.50Beberapa akan menggambarkan perasaan "ikat kepala" yang ketat menekan kepala
mereka seolah-olah mereka mengenakan topi ketat. Kebanyakan sakit kepala tipe tegang
memiliki intensitas ringan atau sedang, jarang menjadi melemahkan seperti migrain.
Kebanyakan sakit kepala tipe tegang bersifat episodik, berlangsung rata-rata 12 jam, meskipun
durasinya bisa sangat bervariasi (30 menit sampai 72 jam).51Gejala penyerta dapat berupa
fotofobia atau fonofobia tetapi tidak keduanya. Mual tidak berhubungan dengan sakit kepala
tipe tegang.52

Pertimbangan etiologi
Meskipun sakit kepala tipe tegang adalah sakit kepala yang paling umum dialami manusia,
patofisiologinya masih belum jelas. Sebagian dari masalahnya mungkin bahwa sakit kepala tipe
tegang kemungkinan memiliki mekanisme etiologi sentral, terutama yang melibatkan
 Gangguan Temporomandibular 117

struktur limbik. Stres emosional, kecemasan, dan depresi tampaknya menghadirkan hubungan
sebab akibat dengan sakit kepala tipe tegang.53,54Namun, ada banyak gangguan lain yang
menyebabkan sakit kepala dengan karakteristik klinis yang sama dengan sakit kepala tipe
tegang. Misalnya, trigger point yang terkait dengan nyeri myofascial (dibahas sebelumnya)
menyebabkan sakit kepala di tempat yang dirujuk yang sering digambarkan secara klinis oleh
pasien sebagai sakit kepala tipe tegang. Jenis sakit kepala ini adalah sekunder dari kondisi
myofascial dan, oleh karena itu, tidak boleh diklasifikasikan sebagai sakit kepala tipe tegang.
Demikian pula, pasien dengan bruxism tidur dapat terbangun dengan sakit kepala sebagai
gejala sekunder. Juga sakit kepala pagi di daerah temporal sering dikaitkan dengan gangguan
pernapasan tidur yang berhubungan dengan mendengkur atau sleep apnea.55,56Sakit kepala
harus selalu diklasifikasikan ke dalam gangguan primer, yang akan membantu dalam memilih
pengobatan yang tepat.

Pertimbangan manajemen
Seperti banyak gangguan nyeri, pengelolaan sakit kepala tipe tegang dimulai dengan
pendidikan pasien. Penderita perlu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperburuk
kondisi serta yang membantu meringankannya. Sering membantu jika pasien membuat
buku harian sakit kepala sehingga faktor-faktor yang tidak umum dipertimbangkan dapat
dikenali. Pasien harus didorong untuk mengurangi asupan kafein (kopi, teh, minuman
ringan) dan alkohol, serta obat apa pun yang telah digunakan secara kronis untuk sakit
kepala (sakit kepala rebound). Pasien harus diberitahu bahwa menghilangkan zat ini pada
awalnya dapat meningkatkan frekuensi dan intensitas sakit kepala. Setelah 1 hingga 2
minggu, efek penarikan akan mereda.
Karena stres emosional sering memainkan peran penting dalam sakit kepala tipe
tegang, pasien harus dinilai untuk setiap stres yang signifikan dan, jika diidentifikasi,
perilaku korektif atau penghindaran harus didorong. Keterampilan manajemen stres
dapat menjadi terapi penting dengan sakit kepala tipe tegang. Pelatihan relaksasi dan
teknik biofeedback53,54juga bisa sangat membantu. Semua ini sering dilakukan oleh
seorang psikolog yang terlatih dalam terapi kognitif-perilaku. Jika ada gangguan depresi
berat atau gangguan kecemasan, kondisi ini perlu dikelola oleh penyedia layanan
kesehatan yang tepat.
Seperti halnya migrain, tergantung pada frekuensi sakit kepala, sakit kepala tipe tegang
diobati dengan obat-obatan abortif atau pencegahan. Namun, sampai saat ini tidak ada
pedoman berbasis bukti yang menunjukkan obat mana yang paling efektif. Untuk
menggugurkan sakit kepala tipe tegang yang jarang terjadi, penggunaan analgesik ringan
secara bijaksana (misalnya aspirin, ibuprofen) mungkin diperlukan, tetapi pasien harus waspada
terhadap potensi komplikasi. NSAID sering membantu, terutama jika pasien belum pernah
menggunakannya sebelumnya. Jika satu NSAID tidak efektif, yang lain harus dicoba. Untuk
mencegah seringnya sakit kepala tipe tegang, dosis rendah antidepresan trisiklik seperti
nortriptyline dan amitriptyline dapat membantu. Mereka paling baik diminum sebelum waktu
tidur karena efek sedatifnya.
Ketika gejala sakit kepala tipe tegang adalah sekunder dari gangguan lain, terapi
perlu diperluas ke gangguan itu. Misalnya, ketika sakit kepala dikaitkan dengan
gangguan otot pengunyahan, gangguan otot perlu dikelola.3Sakit kepala saat
bangun mungkin terkait dengan bruxism nokturnal atau gangguan pernapasan saat
tidur (sindrom apnea-hypopnea) dan beberapa pendekatan dapat digunakan untuk
mengatasi hal ini.

RINGKASAN

Ada banyak jenis kondisi nyeri yang menghasilkan nyeri orofasial. Yang paling umum
adalah sakit gigi dan periodontal, yang disorot di tempat lain dalam artikel ini
118 Okeson & de Leeuw

masalah. Beberapa gangguan nyeri umum lainnya adalah muskuloskeletal, yang dalam
struktur orofasial disebut TMD. Gangguan ini perlu diidentifikasi oleh dokter gigi. Dalam
kebanyakan kasus mereka dapat dikelola dengan strategi yang relatif sederhana. Masih
banyak gangguan nyeri kepala dan leher lainnya yang tidak berhubungan dengan
struktur gigi. Dokter gigi harus dapat membedakan ini dan merujuk pasien ke penyedia
layanan kesehatan yang tepat untuk perawatan yang tepat.

REFERENSI

1. De Leeuw R. Nyeri orofasial: pedoman klasifikasi, penilaian, dan manajemen.

edisi ke-4. Chicago: Quintessence Publ. Bersama.; 2008.
2. Griffiths RH. Laporan Konferensi Presiden tentang Pemeriksaan, Diagnosis dan
Penatalaksanaan atau Gangguan Temporomandibular. J Am Dent Assoc 1983;106:75–7.
3. Okeson JP. Penatalaksanaan gangguan temporomandibular dan oklusi. edisi
ke-6. St Louis (MO): Perusahaan CV Mosby; 2008.
4. Simons DG, Travell JG, Simons LS, dkk. Nyeri dan disfungsi: panduan titik pemicu.
edisi ke-2. Baltimore (MD): Williams & Wilkins; 1999.
5. Mense S. Patogenesis nyeri otot. Curr Pain Headache Rep 2003;7(6): 419–25.

6. Glaros AG, Burton E. Parafungsional clenching, pain, dan effort pada gangguan
temporomandibular. J Perilaku Med 2004;27(1):91–100.
7. Carlson CR, Okeson JP, Faace DA, dkk. Perbandingan fungsi psikologis dan
fisiologis antara pasien dengan nyeri otot pengunyahan dan kontrol yang sesuai.
J Orofac Pain 1993;7:15–22.
8. Lund JP, Widmer CG. Evaluasi penggunaan elektromiografi permukaan dalam
diagnosis, dokumentasi, dan perawatan pasien gigi. J Craniomandib Disord 1988;
3:125–37.
9. Klasser GD, Okeson JP. Kegunaan klinis elektromiografi permukaan dalam
diagnosis dan pengobatan gangguan temporomandibular. J Am Dent Assoc
2006;137(6):763–71.
10. Okeson JP. Nyeri orofasial Bell. edisi ke-6. Chicago: Quintessence Publishing Co
Inc; 2005. Bab 595-104.
11. Carlson C, Bertrand P, Ehrlich A, dkk. Pelatihan pengaturan diri fisik untuk
pengelolaan gangguan temporomandibular. J Orofac Pain 2001;15:47–55.
12. Lonceng KAMI. Penyakit sendi temporomandibular. Dallas (TX): Perusahaan Egan; 1960.
13. Nitzan DW. 'Gesekan dan kekuatan perekat' – kemungkinan penyebab yang mendasari
gangguan internal sendi temporomandibular. Sel Jaringan Organ 2003;174(1–2): 6–16.

14. Yun PY, Kim YK. Peran trauma wajah sebagai faktor etiologi yang mungkin dalam gangguan
sendi temporomandibular. J Oral Maxillofac Surg 2005;63(11):1576–83.
15. Zhang ZK, Ma XC, Gao S, dkk. Studi tentang faktor-faktor yang berkontribusi dalam
gangguan temporomandibular. Chin J Dent Res 1999;2(3–4):7–20.
16. Grushka M, Ching VW, Epstein JB, dkk. Gambaran radiografi dan klinis disfungsi
temporomandibular pada pasien setelah trauma tidak langsung: sebuah studi
retrospektif. Bedah Mulut Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104(6): 772–
80.
17. Brandt KD, Dieppe P, Radin E. Etiopatogenesis osteoartritis. Med Clin North Am
2009;93(1):1–24, xv.
18. Milam SB, Zardeneta G, Schmitz JP. Stres oksidatif dan penyakit sendi
temporomandibular degeneratif: hipotesis yang diajukan. J Oral Maxillofac Surg
1998; 56(2):214–23.
 Gangguan Temporomandibular 119

19. Olesen JGP, Ramandon N, Tfelt-Hansen P, dkk. Sakit kepala. edisi ke-3.
Philadelphia: Lippincott, Williams dan Wilkins; 2006.
20. Dalessio DJ, Silberstein SD. Sakit kepala Wolff dan sakit kepala lainnya. edisi ke-6. New
York: Pers Universitas Oxford; 1993.
21. Olesen J. Klasifikasi internasional untuk gangguan sakit kepala. Cephalalgia
2004;24(Suppl 1):1–160.
22. McArdle MJ. Neuralgia wajah atipikal. Dalam: Hassler R, Walker AE, editor. Neuralgia
trigeminal. Stuttgart (Jerman): Georg Thieme Verlag; 1970. hal. 35–42.
23. Okeson JP. Nyeri orofasial Bell. edisi ke-5. Chicago: Quintessence Publishing Co,
Inc; 1995. Bab 17. hal.403–55.
24. Devor M, Amir R, Rappaport ZH. Patofisiologi neuralgia trigeminal: hipotesis
pengapian. Clin J Pain 2002;18(1):4–13.
25. Cinta S, Coakham HB. Neuralgia trigeminal: patologi dan patogenesis. Brain
2001;124(Pt 12):2347–60.
26. Celik SE, Kocaeli H, Cordan T, dkk. Neuralgia trigeminal karena lipoma sudut
serebelopontin. Ilustrasi kasus. J Neurosurg 2000;92(5):889.
27. Fiske J, Griffiths J, Thompson S. Multiple sclerosis dan perawatan mulut. Pembaruan Penyok
2002;29(6):273–83.
28. Wiffen PJ, McQuay HJ, Moore RA. Karbamazepin untuk nyeri akut dan kronis.
Cochrane Database Syst Rev 2005;3:CD005451.
29. Gomez-Arguelles JM, Dorado R, Sepulveda JM, dkk. Monoterapi oxcarbazepine
pada neuralgia trigeminal carbamazepine-tidak responsif. J Clin Neurosci 2008;
15(5):516–9.
30. Nasreddine W, Beydoun A. Oxcarbazepine pada nyeri neuropatik. Opini Ahli Investigasi
Narkoba 2007;16(10):1615–25.
31. Gilron I, Bailey JM, Tu D, dkk. Nortriptyline dan gabapentin, sendiri dan dalam
kombinasi untuk nyeri neuropatik: double-blind, percobaan crossover terkontrol
secara acak. Lancet 2009;374(9697):1252–61.
32. van Seventer R, Feister HA, Young JP Jr, dkk. Khasiat dan tolerabilitas pregabalin
dua kali sehari untuk mengobati nyeri dan gangguan tidur terkait pada
neuralgia postherpetik: uji coba acak 13 minggu. Curr Med Res Opini 2006;
22(2):375–84.
33. Graff-Radford SB, Solberg WK. Odontalgia atipikal. J Craniomandib Disord
1992;6(4):260–5.
34. Bidang HL, Rowbotham M, Baron R. Neuralgia postherpetik: nosiseptor yang mudah
tersinggung dan deafferentation. Neurobiol Dis 1998;5(4):209–27.
35. Haanpaa ML, Gourlay GK, Kent JL, dkk. Pertimbangan pengobatan untuk pasien
dengan nyeri neuropatik dan komorbiditas medis lainnya. Mayo Clin Proc 2010; 85(3
Suppl): S15–25.
36. Jensen TS, Madsen CS, Finnerup NB. Farmakologi dan pengobatan nyeri
neuropatik. Curr Opin Neurol 2009;22(5):467–74.
37. Oleson J, Tfelt-Hansen P, Welch KM. Sakit kepala. edisi ke-2. Philadelphia:
Lippincott, Williams dan Wilkins; 1999.
38. Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, dkk. Klasifikasi sakit kepala primer. Neurologi
2004;63(3):427–35.
39. Stewart WF, Shechter A, Lipton RB. Heterogenitas migrain. Cacat, intensitas nyeri,
dan frekuensi dan durasi serangan. Neurologi 1994;44(6 Suppl 4):S24–39.
40. Russell MB, Olesen J. Analisis nosografi aura migrain pada populasi umum. Otak
1996;119(Pt 2):355–61.
41. Lipton RB, Bigal ME, Berlian M, dkk. Prevalensi migrain, beban penyakit, dan
kebutuhan akan terapi pencegahan. Neurologi 2007;68(5):343–9.
120 Okeson & de Leeuw

42. Walters KAMI, Silberstein SD, Dalessio DJ. Warisan dan epidemiologi sakit kepala.
Dalam: Dalessio DJ, Silberstein SD, editor. Sakit kepala Wolff dan sakit kepala lainnya.
edisi ke-6. New York: Pers Universitas Oxford; 1993. hal. 42–58.
43. Lambert GA, Zagami AS. Cara kerja pemicu migrain: sebuah hipotesis. Sakit
kepala 2009;49(2):253–75.
44. Silberstein SD. Parameter praktik: pedoman berbasis bukti untuk sakit kepala
migrain (tinjauan berbasis bukti): laporan Subkomite Standar Kualitas dari
American Academy of Neurology. Neurologi 2000;55(6):754–62.
45. Williamson DJ, Hargreaves RJ. Peradangan neurogenik dalam konteks migrain.
Microsc Res Tech 2001;53(3):167–78.
46. Diener H. Pendekatan farmakologis untuk migrain. J Neural Transm Suppl 2003;
64:35–63.
47. Adelman JU, Adelman RD. Pilihan saat ini untuk pencegahan dan pengobatan
migrain. Clin There 2001;23(6):772–88 [diskusi: 71].
48. Bendtsen L, Jensen R. Amitriptyline mengurangi nyeri tekan myofascial pada pasien
dengan sakit kepala tipe tegang kronis. Sefalalgia 2000;20(6):603–10.
49. Mulleners WM, Chronicle EP. Antikonvulsan dalam profilaksis migrain: ulasan
Cochrane. Sefalalgia 2008;28(6)::585–97.
50. Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. Analisis berbasis populasi dari kriteria
International Headache Society. Sefalalgia 1991; 11:129–34.
51. Iversen HK, Langemark M, Andersson PG, dkk. Karakteristik klinis migrain dan sakit
kepala tipe tegang dalam kaitannya dengan kriteria diagnostik baru dan lama. Sakit
kepala 1990;30:514–9.
52. Olesen J, Lipton RB. Pembaruan klasifikasi sakit kepala 2004. Curr Opin Neurol
2004;17(3):275–82.
53. Holte KA, Vasseljen O, Westgaard RH. Menjelajahi ketegangan yang dirasakan sebagai respons
terhadap stres kerja psikososial. Scand J Kesehatan Lingkungan Kerja 2003;29(2):124–33.
54. Bertolotti G, Vidotto G, Sanavio E, dkk. Aspek psikologis dan emosional dan rasa sakit.
Neurol Sci 2003; 24 (Suppl 2): S71–5.
55. Bailey DR. Sakit kepala tegang dan bruxism pada pasien gangguan tidur. Cranio
1990;8(2):174–82.
56. Ozge A, Ozge C, Kaleagasi H, dkk. Sakit kepala pada pasien dengan penyakit paru
obstruktif kronik: efek hipoksemia kronis. J Sakit Kepala Sakit 2006; 7(1):37–43.