Data Dasar pasien

Ny N; 22 tahun; BB 65 kg; TB 166cm

Isi data penatalaksanaan

Non Farmakologi
- IVFD Nacl 0,9% Asnet
Farmakologi
- Inj omeprazole 1x40 mg
- Inj Furosemide 3x1/2 amp
- Inj Asam traneksamat 3x250 mg
- Candesartan 1x8 mg po

Isi data ringkasan penyakit

Os datang dengan keluhan sesak nafas yang sudah dialamai sejak 2 hari yang lalu, sesak
dirasakan memberat sejak malam tadi. Sesak napas tidak dipengaruhi oleh posisi, sesak
napas juga tidak dipengaruhi oleh cuaca. Batuk dan demam tidak dijumpai. Pasien juga
mengeluhkan bengkak, bengkak dirasakan sejak 2 hari yang lalu, bengkak terjadi hamper
diseluruh tubuh. Nyeri ulu hati (+), Mual (+). Nafsu makan menurun dalam 1 minggu
terakhir. BAK sedikit sedikit sajk 2 hari yang lalu. Terakhir BAK pukul 03.00 WIB. Riwayat
penyakit terdahulu, pasien memiliki riwayat penyait ginjal kronik.

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
TD: 140/90 mmHg
Nadi: 122x/i
RR: 28x/i
T: 36,5
SpO2: 91%

Pemeriksaan Generalisata
- Kepala: Normocephali
- Mata: Pupil isokor, Konungtiva anemis tidak dijumpai, sklera ikterik tidak dijumpai,
edema palpebra (+/+)
- Hidung: Normal
- Telinga: Normal
- Leher: Tidak dijumpai pembesaran KGB, peningkatan TVJ tidak dijumpai
- Thoraks:
- Paru: Suara nafas vesicular, Ronkhi (+/+), wheezing tidak dijumpai
- Jantung: BJ1>BJ2, Murmur (-)
- Abdomen:Cembung, soepel, hepatomegali, bising usus (+)
- Anourogenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan

- Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema (+/+) (+/+).

Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap:
Hb: 10,0
Hematokrit: 27
Jumlah eritrosi: 3,6
Leukosit: 2000
Trombosit: 137.000

Urinalisa:
Warna: kuning
Kejernihan: Keruh
Protein: +4

Pemeriksaan fungsi ginjal:

Ureum: 229
Kreatinin: 9,2

Diagnosa: Dispneu ec CKD ST IV + Ht St II + Hipoalbuminemia + Hiperkolestrol + Gastritis