Data Dasar pasien

Ny. S; Usia 47 tahun; BB 65 kg, TB 160 cm

Isi data penatalaksanaaan

Non Farmakologis:
- Pemasangan NGT untuk dekompresi
- IUVD NaCl : DS : Aminofluid (1:1:1) 28 tpm
Farmakologis:
- Inj Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj Omeprazole 2x40 mg
- Inj ketorolac 3x30 mg
- Inj metronidazole 3x500 mg
- Loxadin Syr 3x15 ml (PO)
- Dulcolax supp 1x1 (Supp)

Ringkasan penyakit

Pasien datang dengan keluhan perut kembung sejak 3 hari yang lalu. Perut kembung disertai
nyeri perut bawah kiri. Mual dan muntah tidak dijumpai. Pasien mengaku BAB dan buang
angin terakhir 3 hari yang lalu. BAK dalam batas normal. Demam, nyeri kepala dan pusing
tidak dijumpai. Riwayat penyakit terdahulu tidak dijumpai. Riwayat penyakit keluarga tidak
dijumpai. Pasien sempat mengkonsumsi sucralfate syrup. Alergi tidak dijumpai.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: CM
Vital sign:
TD: 110/70 mmHg
HR: 98x/i
RR: 28x/i
T: 38,1

Status generalisata
Kepala: Normocephali, Konjungtiva anemis (+/+). Sklera ikterik (+/+)
Leher: Tidak dijumpai adanya pembesaran KGB
Thorax:
Paru:
Inspeksi= Saat bernafas dada tidak ada yang tertinggal
Palpasi= Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi= Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi= Vesikobronkial (+/+).
Jantung= Murmur (-)
Abdomen= Inspeksi: Cembung, Perkusi: Nyeri ketok (+). Palpasi: Nyeri tekan (+), Nyeri
seluruh lapangan perut. Auskultasi: Borboritmi (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, palmar pucat
Pemeriksaan penunjang
Darah rutin:
Hb: 10,7 mg/dl
Leukosit: 9.500 mg/dl
Trombosit: 250.000 mg/dl

USG Abdomen:
- Menyokong gambaran ileus
- Hepar/Gallblader/Pankreas/Lien/kedua ginjal/Vesica urinaria/berfungsi baik.

Diagnosa: Ileus obstruktif