Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN


KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Soekarno – Hatta No. 24 Telp (0334) 882-552
E-mail : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

Hari : .........................................
Tanggal : .........................................
Waktu : .........................................
Tempat : .........................................

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET


1 1.

2 2.

3 3

4 4.

5 5.

6 6.

7 7.

8 8.

9 9.

10 10.

11 11.

12 12.

Lumajang, .............................
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO,

dr. Rina Yulya Agustin


NIP. 19800814 201001 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS SUKODONO
Jl. Soekarno – Hatta No. 24 Telp (0334) 882-552
E-mail : pusk.sukodono@gmail.com
LUMAJANG – 67352

Hari : .........................................
Tanggal : .........................................
Waktu : .........................................
Tempat : .........................................

NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN KET


1 1.

2 2.

3 3

4 4.

5 5.

Lumajang, .............................
KEPALA UPT PUSKESMAS SUKODONO,

dr. Rina Yulya Agustin


NIP. 19800814 201001 2 016

Anda mungkin juga menyukai