Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

TERAPI FAKTOR PERTUMBUHAN

ENDOTELIA ANTI-VASKULAR DAPAT
MENINGKATKAN SKOR RETINOPATI
DIABETES TANPA PERUBAHAN PERFUSI
RETINAL
SOPHIE BONNIN, MD,* BÉNÉDICTE DUPAS, MD,* CARLO LAVIA, MD,*†ALI ERGINAY, MD,*
MYRIAM DHUNDASS, MD,* AUDE COUTURIER, MD,* ALAIN GAUDRIC, MD,*
RAMIN TADAYONI, MD, PHD*

Tujuan:Untuk membandingkan perubahan perfusi retina pada ultra-wide-field fluorescein

angiography dengan perubahan pada lesi retinopati diabetik yang diamati pada foto warna
fundus ultra-wide-field setelah 3 injeksi faktor pertumbuhan endotel anti-vaskular bulanan.

Metode:Studi kohort intervensi retrospektif menganalisis file dari 14 pasien dengan DR

(18 mata). Foto berwarna UWF dan FA dianalisis pada awal (M0) dan 1 bulan setelah injeksi
anti-VEGF ketiga (M3). Hasil utama meliputi jumlah titik merah (mikroaneurisma,
perdarahan) dan penilaian skor keparahan DR (DRSS); analisis area non-perfusi dan
hilangnya atau munculnya kembali arteriol atau venula di area non-perfusi pada FA.

Hasil:Delapan belas mata dari 14 pasien diabetes, dengan usia rata-rata 63 ± 5 tahun,
dimasukkan. Skor DRSS meningkat setidaknya satu tahap pada 11/18 (61%) mata. Rata-rata
jumlah titik merah menurun secara signifikan pada M3 (n = 80 ± 85) dibandingkan dengan M0
(n = 139 ± 130) (P ,0,0001). Tidak ada reperfusi arteriol atau venula yang diamati di atau sekitar
area nonperfusi.
Kesimpulan:Setelah injeksi faktor pertumbuhan endotel anti-vaskular, peningkatan skor
DRSS berdasarkan foto fundus warna dapat terjadi tanpa reperfusi retina pada angiografi
fluorescein ultra-wide-field.
RETINA39:426–434, 2019

Terapi nti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF)
SEBUAH
untuk edema makula diabetik meningkatkan skor skala
keparahan retinopati diabetik (DRSS) yang dinilai pada foto
fundus berwarna1dan dapat mengurangi DR memburuk.
Dua percobaan acak yang membandingkan injeksi anti-VEGF
dan fotokoagulasi retina pan pada DR proliferatif (PDR) telah
menunjukkan noninferioritas anti-VEGF dibandingkan
fotokoagulasi retina pan untuk mencegah komplikasi PDR,
setidaknya selama 1 tahun hingga 2 tahun.2Dalam beberapa
aspek, anti-VEGF tampaknya bahkan lebih efektif daripada
fotokoagulasi retina pan.3Namun, peran anti-VEGF dalam
perfusi retina berdasarkan fluorescein angiography (FA)
masih belum jelas, dan interpretasi yang berbeda telah
diajukan pada DR dan vena retina.
halangan.2,4Perbedaan dalam menilai peran anti-VEGF
dalam perfusi retina perifer mungkin disebabkan oleh
kesulitan dalam menggambarkan area nonperfusi (NP)
dengan benar bahkan pada FA ultra-wide-field (UWF).
Namun demikian, korelasi yang kuat antara jumlah lesi DR
dan NP, yang sudah mapan sebelum pengobatan apapun,
mungkin tidak lagi relevan setelah terapi anti-VEGF.2,4
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menilai
korelasi ini dan membandingkan perubahan lesi
retina DR, yaitu mikroaneurisma dan perdarahan (titik
merah), yang diamati pada foto fundus UWF dengan
perubahan perfusi retina yang terlihat pada UWF FA
pada mata dengan diabetes. edema makula pada
awal dan setelah injeksi anti-VEGF 3 bulanan.

426
 ANTI-VEGF DAN PERFUSI RETINAL-BONNIN ET AL
Pasien dan metode
Dalam studi retrospektif ini, catatan pasien berturut-
turut dengan edema makula diabetik, dan semua kriteria
inklusi-eksklusi, selama periode 1 tahun (Januari 2016–
Januari 2017) ditinjau. Kriteria inklusi adalah: pasien
dengan diabetes (Tipe 1 atau 2) berusia 18 tahun atau
lebih, dengan DR dan penurunan penglihatan karena
edema makula diabetik (dengan ketebalan makula
sentral 0,310mm), terkait dengan non-PDR (NPDR) atau
PDR, diobati dengan injeksi anti-VEGF 3 bulanan (0,5 mg
ranibizumab atau 2 mg aflibercept), dan dicitrakan
dengan foto fundus warna UWF berkualitas dan FA
sebelum injeksi pertama ( M0) dan 1 bulan setelah injeksi
anti-VEGF ketiga (M3) sebagai bagian dari prosedur biasa
untuk memulai terapi anti-VEGF pada pasien diabetes.
Kriteria eksklusi adalah: riwayat fotokoagulasi retina pan,
vitrektomi pars plana, terapi anti-VEGF intravitreal
sebelumnya, kualitas gambar yang buruk karena
opasitas media, atau hubungan dengan penyakit retina
nondiabetes (termasuk miopia tinggi).
Semua data dinilai dengan tinjauan grafik, termasuk jenis
kelamin, usia, jenis dan durasi diabetes, kadar hemoglobin
terglikasi serum (HbA1c), ketajaman visual, tekanan
intraokular, dan perawatan oftalmologis sebelumnya.
Studi ini telah disetujui oleh Komite Etik dari
French Society of Ophthalmology (IRB
Dari *Departemen Ophthalmology, Rumah Sakit Lariboisière,
Paris, Perancis; dan†Departemen Ilmu Bedah, Klinik Mata,
Universitas Turin, Turin, Italia.
Dipresentasikan di International Retinal Imaging Society and
Macula Society, Los Angeles, CA, 20 dan 24 Februari 2018.
S. Bonnin melaporkan biaya pribadi dari Bayer Healthcare, di luar
pekerjaan yang diserahkan; B. Dupas melaporkan biaya pribadi dari Bayer,
biaya pribadi dari Novartis, dan biaya pribadi dari Allergan, di luar
pekerjaan yang diserahkan; A. Couturier melaporkan biaya pribadi dari
Allergan, biaya pribadi dari Bayer, dan biaya pribadi dari Novartis, di luar
karya yang dikirimkan. J. Erginay melaporkan biaya pribadi dari Allergan,
biaya pribadi dan dukungan nonkeuangan dari Bayer, biaya pribadi dan
dukungan nonkeuangan dari Optovue, biaya pribadi dan dukungan
nonkeuangan dari Novartis, dan biaya pribadi dari Zeiss, di luar pekerjaan
yang diserahkan. A. Gaudric melaporkan biaya pribadi dari Novartis, biaya
pribadi dari Bayer Healthcare, dan biaya pribadi dari Thrombogenics, di
luar pekerjaan yang diajukan; R. Tadayoni melaporkan biaya pribadi dari
Novartis, biaya pribadi dari Bayer, biaya pribadi dari Roche, biaya pribadi
dari Genentech, biaya pribadi dari Allergan, biaya pribadi dari Zeiss, dan
biaya pribadi dari Alcon, di luar karya yang dikirimkan. Penulis yang tersisa
tidak memiliki kepentingan finansial/konflik untuk diungkapkan.
Semua penulis membuktikan bahwa mereka memenuhi kriteria ICMJE saat ini untuk
kepenulisan.
Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di bawah
ketentuan Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives
License 4.0 (CCBY-NC-ND), yang mengizinkan untuk mengunduh dan
membagikan karya asalkan dikutip dengan benar. Karya tidak dapat
diubah dengan cara apa pun atau digunakan secara komersial tanpa izin
dari jurnal.
Permintaan cetak ulang: Alain Gaudric, MD, Service
d'Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, 2 rue Ambroise Paré, 75010
Paris, Prancis; email: agaudric@gmail.com
427
00008855 Masyarakat Prancis d'Ophtalmologie
IRB#1) dan berpegang pada prinsip Deklarasi
Helsinki. Informed consent diperoleh untuk semua
pasien.
Akuisisi Gambar Retina
Menurut praktik saat ini, mata yang diteliti dilebarkan
menggunakan tropikamid 1% dan fenilefrin 2,5%.
Ketebalan makula sentral di lingkaran diameter tengah 1
mm dari peta ketebalan ETDRS direkam menggunakan
perangkat Spectralis (Heidelberg Eye Explorer, versi
1.9.11.0; Heidelberg Engineering, Heidelberg, Jerman).
Gambar bidang ultra-lebar diperoleh
menggunakan sistem pencitraan Optos California
v2.14 (Optos, PLC, Dunfermline, Skotlandia) yang
dilengkapi dengan Perangkat Lunak ulasan Optos
Vantage v4.0.28. Setelah pemberian fluorescein
intravena, gambar UWF FA ditangkap pada fase FA
awal (45 detik), tengah (2 menit), dan akhir (5 menit).
Grading Gambar
Gambar diekspor dalam format Tiff. Foto fundus dan
gambar FA diselaraskan secara otomatis menggunakan
perangkat lunak i2kRetina (DualAlign, Clifton Park, NY),
lalu dikontrol dan dipotong agar hanya bagian yang
umum untuk kedua gambar di M0 dan M3. Perhatian
diambil untuk menganalisis fase awal FA setelah
pengisian vena retina lengkap, yaitu sekitar 45 detik
setelah injeksi. Setelah disejajarkan, foto fundus
berwarna dan FA dibagi menjadi 16 kotak identik.
Analisis kuantitatif
Foto-foto fundus berwarna dan FA yang diperoleh
sebelum (M0) dan 1 bulan setelah tiga suntikan anti-
VEGF (M3) disajikan dalam urutan acak, tanpa indikasi
pada titik waktu analisis, kepada spesialis retina yang
berpengalaman dalam penilaian DR pada gambar UWF,
yang menganalisis gambar. Titik merah (mikroaneurisma
dan perdarahan retina), kelainan mikrovaskular intra
retina (IRMA), dan bintik kapas dihitung sebelum (M0)
dan 1 bulan setelah tiga suntikan anti-VEGF (M3) di setiap
kotak. Hitungan ini dilakukan dengan menggunakan
perangkat lunak ImageJ (National Institutes of Health,
Bethesda, MD). Jumlah lesi di seluruh retina digunakan
untuk perbandingan antara M0 dan M3.
Analisis kualitatif
Untuk menghindari bias pengukuran area sebanyak
mungkin, analisis NP pada FA tidak berusaha untuk
mengukur area NP, tetapi hanya untuk melacak
428 RETINA, JURNAL PENYAKIT RETINAL DAN VITREOUS-2019-VOLUME 39-NOMOR 3
kemungkinan reperfusi pembuluh darah di daerah
yang tidak perfusi pada awal. Nonperfusi
didefinisikan sebagai area fundus tanpa arteriol
retina, venula, dan / atau kapiler, dengan tampilan
pembuluh yang berdekatan yang "dipangkas".
Gambar FA M0 dan M3 dari pasien yang sama, dibagi
menjadi 16 kotak, dianalisis secara independen
berdampingan oleh 2 pembaca untuk menilai
perbedaan di setiap kotak yang sesuai. Kemungkinan
hilangnya atau munculnya kembali arteriol atau
venula di dalam atau di sekitar area NP antara M0 dan
M3 telah dicatat. Perbedaan antara dua pembaca
diputuskan oleh kesepakatan bersama.
Skor DRSS juga dinilai menurut skala penilaian DR
American Academy of Ophthalmology (AAO) yang
disederhanakan, menggunakan tingkat keparahan
penyakit lima tahap, berdasarkan analisis tujuh
bidang ETDRS.5Peningkatan keparahan DR
didefinisikan sebagai berikut, diadaptasi dari Bressler
et al1: 1) untuk NPDR: perbaikan dengan satu atau
lebih tahapan pada skala AAO DR vs baseline, dan 2)
untuk PDR: regresi dari PDR menjadi tanpa PDR
(regresi lengkap kapal baru).
Analisis Statistik
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
Perangkat Lunak GraphPad Prism 5 (Perangkat Lunak
GraphPad, San Diego, CA). Hasil dinyatakan sebagai rata-
rata ± SD. Data kontinyu dianalisis menggunakan uji
Wilcoxon.P ,0,05 dianggap signifikan.
Hasil
Delapan belas mata dari 14 pasien dengan diabetes tipe 2
dimasukkan (9 laki-laki/5 perempuan). Usia rata-rata pasien
adalah 63 ± 5 tahun. Rata-rata HbA1c adalah 8,9+2,5%, dan
durasi rata-rata diabetes adalah 16 ± 8 tahun. Di antara
mata yang diteliti, 2 (11%) memiliki NPDR ringan, 2 (11%)
memiliki NPDR sedang, 11 (61%) memiliki NPDR parah, dan 3
(17%) mata memiliki PDR.
Tiga belas mata diobati dengan ranibizumab, dan
lima mata diobati dengan aflibercept.
Karakteristik utama mata yang dipelajari
ditunjukkan pada Tabel 1.
Ketajaman visual dengan koreksi terbaik rata-rata
meningkat dari 0,53 ± 0,28 logMAR (20/63) pada awal
menjadi 0,26 ± 0,18 logMAR (20/32) pada M3 (P =0,0002).
Ketebalan makula sentral rata-rata menurun dari 506 ±
194 mm pada garis dasar hingga 322 ± 114mm di M3 (P
=0,0002). Perubahan jumlah lesi DR ditunjukkan pada
Gambar 1.
Analisis Foto Fundus Warna
Skor DRSS meningkat setidaknya satu tahap pada
11/18 (61%) mata. Jumlah rata-rata titik merah menurun
secara signifikan pada M3 (n = 80 ± 85) dibandingkan
dengan M0 (n = 139 ± 130) (P ,0,0001) (Gambar 1A dan
Gambar 2, A dan B). Jumlah bintik kapas tidak berubah
secara signifikan dalam waktu 3 bulan (Gambar 1D dan
Gambar 2, C dan D).
Analisis UWF FA
Pada awal, semua mata menunjukkan area NP yang
signifikan di bagian tengah dan pinggiran. Satu bulan
setelah 3 suntikan anti-VEGF bulanan, diameter
pembuluh retina cenderung menyempit dan kebocoran
fluorescein menurun (Gambar 3) karena pemulihan
penghalang darah-retina. Kontras antara latar belakang
koroid yang hampir tidak berpendar di area NP dan
hiperfluoresensi difus dari bantalan vaskular retina di
sekitarnya dilemahkan. Tidak ada reperfusi arteriol atau
venula yang diamati di dalam atau di sekitar area NP
dengan perbandingan angiogram fluorescein
berdampingan, tetapi pada 15/18 (83%) mata yang
dipelajari, beberapa segmen pembuluh darah (rata-rata:
6 ± 11 per mata) melewati area ini tersumbat di M3
(Gambar 4, C – F). Kapal baru mengalami kemunduran di
tiga mata dengan PDR pada awal (Gambar 4, A dan B).
Diskusi
Dalam karya ini, kami menunjukkan bahwa suntikan
anti-VEGF 3 bulanan di mata dengan NPDR atau PDR
terkait dengan edema makula secara signifikan
mengurangi jumlah titik merah seperti perdarahan,
mikroaneurisma, serta pembuluh darah baru di disk
optik atau di tempat lain dan makula. busung. Evolusi ini
sejalan dengan hasil penelitian acak sebelumnya.6–8
Namun, meskipun peningkatan keparahan DR pada foto
berwarna, perfusi retina tidak membaik pada FA
Tabel 1. Karakteristik Demografi Pasien
pasien/mata 14/18
Umur (tahun) 63 (5)
Jenis kelamin wanita 5 (36)
Diabetes tipe 2 13 (93)
Durasi diabetes (tahun) 16 (8)
Hemoglobin A1c 8.9 (2.5)
keparahan retinopati
NPDR ringan 1 (5)
NPDR moderat 2 (11)
NPDR parah 12 (66)
PDR 3 (16)
Data berupa angka (%) atau rata-rata ± SD, kecuali dinyatakan lain.
 ANTI-VEGF DAN PERFUSI RETINAL-BONNIN ET AL
Gambar 1.Lesi retinopati diabetik dihitung sebelum (M0) dan 1 bulan
setelah 3 injeksi anti-VEGF intravitreal bulanan (M3). Penurunan yang
signifikan pada jumlah titik merah (perdarahan dan mikroaneurisma)
pada foto fundus UWF. ***P ,0,001.
tanpa reperfusi pembuluh darah kecil di daerah NP kapiler.
Dengan kata lain, keparahan DR yang dinilai pada foto
berwarna dapat membaik tanpa disertai peningkatan perfusi
pembuluh darah. Kemudian, korelasi yang kuat antara lesi
DR pada foto berwarna dan NP, yang sudah terbentuk
dengan baik sebelum perawatan apa pun,2,4tidak lagi
relevan setelah terapi anti-VEGF. Ini mungkin penting tidak
hanya saat melakukan uji coba tetapi juga saat memantau
dan mengevaluasi DR pada mata yang diobati dengan
suntikan intravitreal.
Regresi tanda-tanda DR pada foto berwarna yang
diamati setelah terapi anti-VEGF dapat diartikan sebagai
peningkatan keparahan DR pada skor DRSS. Memang,
pada M3, 11/18 (61%) mata mengalami peningkatan DR
dan pembuluh darah baru, ketika mereka hadir pada
awal, mengalami kemunduran. Evolusi semacam itu juga
telah diamati dalam beberapa laporan terbaru.1,2,9Tidak
seperti penelitian ini, kami menggunakan foto berwarna
UWF dan FA alih-alih tujuh bidang ETDRS untuk menilai
kasus kami karena terdapat kumpulan bukti bahwa UWF
dapat mendeteksi lebih banyak lesi yang terlewatkan
saat menggunakan tujuh bidang ETDRS.2,10,11
Namun, kami juga menilai tingkat keparahan DR berdasarkan
analisis tujuh bidang ETDRS untuk perbandingan.
Kami juga menggunakan FA selain foto fundus berwarna
untuk menilai anomali vaskular DR. Fluorescein angiography
mengkonfirmasi adanya area NP retina di perifer atau
midperiphery di semua mata pada awal dan juga
menunjukkan regresi pembuluh darah baru ketika muncul
pada awal. Namun, bahkan pada mata dengan peningkatan
keparahan DR pada foto berwarna, perfusi retina tidak
membaik pada FA. Kami tidak mengamati adanya reperfusi
pembuluh darah kecil di area NP kapiler, maupun
penurunan yang nyata di area NP meskipun terjadi regresi
titik merah (perdarahan).
429
dan mikroaneurisma). Perbedaan antara peningkatan skor
DRSS pada foto berwarna dan tidak adanya peningkatan
perfusi pada FA merupakan temuan baru. Memang, Da Silva
dan Aiello telah menunjukkan dalam studi cross-sectional
bahwa perdarahan dan mikroaneurisma mencerminkan
luasnya NP dan iskemia pada UWF FA di luar konteks injeksi.
2Mereka kemudian berasumsi bahwa “peningkatan tanda-
tanda DR pada foto berwarna seharusnya memiliki rekan
mereka pada FA setelah pengobatan anti-VEGF.” Namun, ini
tidak terjadi di seri kami. Hasil kami sejalan dengan
penelitian, meskipun terbatas pada area makula, yang
menunjukkan bahwa peningkatan edema makula setelah
injeksi
tidak sesuai dengan reperfusi kapiler yang diamati pada
OCTA.12,13
Terapi anti-VEGF memiliki efek antipermeabilitas, dan
bersifat vasokonstriktor dan antiangiogenik.14–17Efek
antipermeabilitas dapat menjelaskan penurunan edema
retina dan resolusi perdarahan retina yang diserap
secara progresif dan tidak kambuh dengan pengobatan.
Efek antiangiogenik dapat menjelaskan regresi lengkap
pembuluh darah baru yang dilaporkan pada lebih dari
20% kasus di berbagai publikasi.9,18Efek vasokonstriksi
dapat menjelaskan penyempitan pembuluh retina yang
diamati pada kasus kami, dan mungkin fakta bahwa
beberapa pembuluh kecil menghilang pada FA setelah 3
bulan pengobatan. Kami tidak menilai apakah pembuluh
yang tersumbat ini dapat dibuka kembali setelah
penghentian anti-VEGF. Namun, meskipun perbaikan
vasokonstriksi dan permeabilitas pembuluh mencegah
kekambuhan perdarahan baru, dalam penelitian kami
tidak terjadi reperfusi di area di mana titik merah
menghilang. Jumlah titik merah, yang merupakan tanda
tidak langsung dari penutupan kapiler yang sedang
berlangsung,2,4kemudian tidak lagi menjadi kriteria
keparahan DR yang relevan setelah terapi anti-VEGF.
Perbedaan antara tidak adanya peningkatan perfusi
yang diamati pada FA di bawah terapi anti-VEGF dan
peningkatan skor DRSS patut mendapat penjelasan.
Area nonperfusi terdeteksi pada FA berdasarkan kriteria
variabel menurut publikasi. Beberapa penulis belum secara
tepat mendefinisikan kriteria NP2atau telah menggunakan
penilaian kategorikal.19Orang lain telah mendefinisikan NP
sebagai hipofluoresensi yang signifikan20atau area
hypofluorescent minimal 1-disk diameter.21Studi SCORE22
telah merujuk pada "bagian fundus tanpa arteriol retina
dan / atau kapiler, dengan penampilan arteriol yang
berdekatan yang "dipangkas" dan penampilan koroid yang
lebih gelap." Pendekatan yang sama telah diambil di DR oleh
orang lain.23,24Namun, meskipun definisi yang terakhir
mencakup fitur objektif — hilangnya percabangan vaskular
— itu juga didasarkan pada penilaian yang lebih subyektif —
latar belakang hipofluoresensi, meskipun beberapa penulis
memiliki
430 RETINA, JURNAL PENYAKIT RETINAL DAN VITREOUS-2019-VOLUME 39-NOMOR 3

Gambar 2.DR nonproliferatif sebelum (M0) dan 1 bulan setelah 3

injeksi anti-VEGF intravitreal bulanan (M3). Penurunan titik merah
pada foto fundus UWF tetapi tidak ada reperfusi pada FA (UWF FA).
SEBUAH.Pretreatment (M0) Foto berwarna UWF menunjukkan
perdarahan multipel dan mikroaneurisma, keduanya dianggap sebagai
titik merah. Garis kuning membatasi area bagian umum gambar yang
dapat digradasi pada M0 dan 1 bulan setelah injeksi anti-VEGF ketiga
(M3). Kisi digunakan untuk menghitung titik merah di masing-masing
dari 16 kotak.B. Pasca perawatan (M3) foto berwarna UWF menunjukkan
penurunan titik merah yang signifikan.C.Detail bagian nasal fundus
pada foto warna UWF di M0 dan (D),area yang sama di M3 menunjukkan
bahwa sebagian besar titik merah telah menghilang.e.Area yang sama
pada FA di M0 dan (F), di M3. Panah mewakili beberapa area NP yang
tetap tidak berubah antara M0 dan M3. Elips menunjukkan
mikroaneurisma yang tidak lagi terlihat di M3.
 ANTI-VEGF DAN PERFUSI RETINAL-BONNIN ET AL
Gambar 3.DR nonproliferatif sebelum dan 1 bulan setelah 3 injeksi anti-VEGF
intravitreal bulanan. Penurunan titik merah tetapi tidak ada reperfusi pada UWF
FA.SEBUAH.Pretreatment (M0) UWF FA: garis kuning membatasi area bagian
gambar yang dapat digradasi secara umum pada M0 dan 1 bulan setelah injeksi
anti-VEGF ketiga (M3). Kisi digunakan untuk menghitung mikroaneurisma, dan
anomali mikrovaskular intraretinal (IRMA) di setiap kotak, dan untuk menilai
oklusi atau reperfusi pembuluh retina kecil di area NP.B.Posttreatment (M3) UWF
FA menunjukkan tidak ada perubahan perfusi retina. Persegi panjang putih di (
SEBUAHdanB)dianalisis dalam (CdanD). CdanD.Pembesaran sektor hidung
masing-masing pada M0 dan M3. Banyak mikroaneurisma mengalami
kemunduran (lingkaran). Contoh area NP yang tidak berubah (panah).edanF.
Pembesaran yang lebih tinggi menunjukkan penyempitan pembuluh retina
(mata panah padat), dan pelemahan, tetapi bukan hilangnya IRMA (mata panah
kosong). Jaringan kapiler melebar di (E)dilemahkan dan hampir tidak terlihat di (
F).
431
diusulkan untuk menerapkan ambang minimum untuk menentukan
piksel hitam dan putih.25
Dalam kasus kami, tampaknya komponen
"hipofluoresensi latar belakang" tidak diadaptasi dengan
baik untuk tindak lanjut DR di bawah terapi anti-VEGF.
Memang, meskipun latar belakang area NP menjadi lebih
abu-abu setelah anti-VEGF, kami tidak pernah melihat
reperfusi arteriol dan venula yang tersumbat di area ini.
Sebagai catatan, evolusi dari gelap menjadi abu-abu ini
bersamaan dengan vasokonstriksi pembuluh retina dan
resolusi kebocoran fluorescein, yang dapat mengubah
kontras antara pembuluh retina dan latar belakang
koroid, khususnya pada pencitraan digital yang secara
otomatis meningkatkan perolehan. Karena itu kami
menganggap bahwa kecerahan latar belakang yang
tidak konstan setelah anti-VEGF tidak sesuai dengan
reperfusi kapiler dengan tidak adanya reperfusi arteriol
dan venula distal di area yang sesuai.
Penurunan skor DRSS pada foto fundus berwarna di
bawah terapi anti-VEGF tanpa peningkatan perfusi
kapiler, yang merupakan faktor risiko utama proliferasi
neovaskular, juga memiliki implikasi klinis untuk tindak
lanjut mata ini. Tidak adanya reperfusi di bawah terapi
anti-VEGF menyiratkan bahwa, setidaknya dalam jangka
pendek, dalam kasus penghentian pengobatan, risiko
perburukan dari NPDR menjadi PDR tetap ada. Demikian
pula, dalam hal kasus PDR kembali ke tahap NPDR, risiko
kambuhnya kapal baru tetap ada. Ini adalah masalah
serius, seperti yang telah ditunjukkan pada sejumlah
besar pasien bahwa sekitar 22% dari mereka yang
menerima anti-VEGF untuk DR mangkir.26Perkembangan
menuju PDR telah diamati pada 2,4% hingga 9% kasus
meskipun injeksi anti-VEGF bulanan selama 36 bulan,27
dan dalam penelitian lain, 78% pasien tetap pada tahap
PDR setelah injeksi intravitreal aflibercept reguler selama
1 tahun,18menunjukkan bahwa masih ada risiko
neovaskularisasi pada beberapa mata, dan reperfusi
tidak dapat dijamin setelah injeksi anti-VEGF. Bagaimana
mengevaluasi atau memantau mata ini saat penghentian
injeksi anti-VEGF direncanakan masih harus ditentukan.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, ini
memiliki desain retrospektif, dan mencakup jumlah mata yang
relatif kecil, tetapi semua kasus menjalani pencitraan
multimodal dengan kualitas gambar yang sangat baik, terutama
untuk FA, dan kontrol yang hati-hati terhadap kemungkinan
bias. Kedua, ini adalah studi jangka pendek yang menilai pasien
setelah tiga suntikan anti-VEGF tanpa kelompok kontrol (tanpa
injeksi), sehingga efek anti-VEGF jangka panjang tidak dapat
diekstrapolasi. Perlambatan DR yang memburuk dengan
pengobatan jangka panjang tidak dapat dikesampingkan. Kami
juga dapat berasumsi bahwa anti-VEGF yang berkepanjangan
432 RETINA, JURNAL PENYAKIT RETINAL DAN VITREOUS-2019-VOLUME 39-NOMOR 3

Gambar 4.DR proliferatif sebelum dan 1 bulan setelah 3 injeksi anti-

VEGF intravitreal bulanan. Regresi kapal baru preretinal tetapi tidak ada
reperfusi pada UWF FA.SEBUAH.Pretreatment (M0) UWF FA: Kebocoran
difus, banyak area NP kapiler, dan pembuluh darah baru preretinal di
kuadran superonasal.B.Posttreatment (M3) UWF FA menunjukkan
regresi kebocoran dan pembuluh darah baru tetapi tidak ada
perubahan perfusi kapiler retina. Kotak putih di (SEBUAHdanB)
dianalisis dalam (CdanD). CdanD:perincian yang sesuai dengan kotak
hidung yang menunjukkan regresi pembuluh baru preretinal
(lingkaran) dan oklusi empat segmen pembuluh retina kecil (panah) di
antara M0 dan M3. (D).Tidak ada reperfusi kapiler yang terlihat di area
ini. Perhatikan bahwa nada latar belakang koroid di area non-perfusi
kapiler retina tidak terlalu banyak berubah.edanF: perincian yang
sesuai dengan kotak supero-temporal yang menunjukkan oklusi satu
segmen pembuluh retina kecil (panah) di antara M0 dan M3. (F).
Perhatikan regresi kebocoran kapiler dan tidak adanya reperfusi
pembuluh darah.
 ANTI-VEGF DAN PERFUSI RETINAL-BONNIN ET AL
pengobatan dapat menurunkan risiko proliferasi
neovaskular meskipun persistensi NP, tetapi sampai saat ini,
penelitian tampaknya menunjukkan sebaliknya pada oklusi
vena retina.21dan di DR.3,18,27Ketiga, kami menggunakan foto
UWF dan FA, yang belum menjadi metode tervalidasi untuk
penilaian keparahan DR. Memang, saat mengukur area NP,
UWF dapat mengalami kesalahan distorsi. Di sini, kami
menggunakan metode yang mengontrol bias ini sebanyak
mungkin dengan menyelaraskan gambar praintervensi dan
pascaintervensi secara memadai dan mempelajari data yang
kuat seperti perfusi arteriol dan venula, dan tidak hanya
area dengan latar belakang kegelapan. Selain itu,
keunggulan UWF FA adalah untuk menampilkan gambar
berkualitas tinggi dalam satu bidikan, tidak hanya kutub
posterior tetapi juga perifer midretinal, yang memungkinkan
penempatan area NP secara tepat untuk perbandingan.
2,11,21Terakhir, kami menggunakan skala keparahan AAO
daripada skala keparahan ETDRS, yang mungkin kurang
tepat dibandingkan yang terakhir. Namun, hal ini
dikompensasi oleh fakta bahwa pencitraan UWF
meningkatkan diagnosis dan klasifikasi DR.10Namun
demikian, kami menunjukkan di sini bahwa skor DRSS dapat
meningkat tanpa peningkatan perfusi pembuluh retina
sementara diasumsikan sebagai salah satu penggantinya.
Hasil ini harus diperhitungkan dalam penelitian lebih lanjut
yang bertujuan untuk menunjukkan peningkatan perfusi
retina perifer di DR.
Kesimpulannya, dalam serangkaian 18 mata
dengan NPDR atau PDR, diperiksa dengan foto
berwarna UWF dan FA, suntikan anti-VEGF 3 bulanan
meningkatkan skor DRSS dan edema makula. Namun,
tidak ada reperfusi yang terjadi di area NP yang
terdeteksi pada FA awal. Jadi, setelah injeksi anti-
VEGF, ada perbedaan antara foto fundus berwarna
dan interpretasi FA, dan peningkatan skor DRSS harus
diinterpretasikan dengan hati-hati mengenai risiko
neovaskularisasi.
Kata kunci:anti-VEGF, retinopati diabetik, nonperfusi
retina, bidang ultra-lebar, angiografi fluorescein.
Terima kasih
Dukungan untuk penyuntingan bahasa Inggris: Sophie Pégorier.
Referensi
1. Bressler SB, Liu D, Glassman AR, dkk. Perubahan retinopati
diabetik selama 2 tahun: analisis sekunder dari uji klinis acak
yang membandingkan aflibercept, bevacizumab, dan
ranibizumab. JAMA Ophthalmol 2017;135:558–568.
2. Silva PS, Dela Cruz AJ, Ledesmav MG, dkk. Keparahan
retinopati diabetik dan lesi perifer berhubungan dengan
nonperfusi pada angiografi lapangan ultrawide. Oftalmologi
2015;122: 2465–2472 .
433
3. Bressler SB, Beaulieu WT, Glassman AR, dkk. Faktor-faktor yang terkait
dengan retinopati diabetik proliferatif yang memburuk pada mata
yang diobati dengan fotokoagulasi panretinal atau ranibizumab.
Oftalmologi 2017;124:431–439.
4. Kimble JA, Brandt BM, McGwin G Jr. Pemeriksaan klinis secara
akurat menempatkan nonperfusi kapiler pada retinopati
diabetik. Am J Ophthalmol 2005;139:555–557.
5. Wilkinson CP, Ferris FL III, Klein RE, dkk. Usulan retinopati
diabetik klinis internasional dan skala keparahan penyakit
edema makula diabetik. Oftalmologi 2003;110:1677–1682.
6. Boyer DS, Nguyen QD, Brown DM, dkk. Hasil dengan
ranibizumab yang diperlukan setelah terapi bulanan awal:
hasil jangka panjang dari uji coba fase III RIDE dan RISE.
Oftalmologi 2015;122: 2504–2513 e2.
7. Elman MJ, Bressler NM, Qin H, dkk. Perluasan tindak lanjut
ranibizumab selama 2 tahun plus laser cepat atau tertunda atau
triamcinolone plus laser cepat untuk edema makula diabetik.
Oftalmologi 2011;118:609–614.
8. Ip MS, Domalpally A, Sun JK, Ehrlich JS. Efek jangka panjang terapi
dengan ranibizumab pada keparahan retinopati diabetik dan
faktor risiko awal untuk retinopati yang memburuk. Oftalmologi
2015;122:367–374.
9. Komite Penulisan Jaringan Penelitian Klinis Retinopati
Diabetik, Glassman AR, Jampol LM, et al. Fotokoagulasi
panretinal vs ranibizumab intravitreus untuk retinopati
diabetik proliferatif: uji klinis acak. JAMA 2015; 314:
2137–2146 .
10. Ghasemi Falavarjani K, Wang K, Khadamy J, Sadda SR. Pencitraan
ultra-wide-field pada retinopati diabetik; gambaran.
J Curr Ophthalmol 2016;28:57–60.
11.Sun JK, Aiello LP. Masa depan pencitraan bidang ultrawide untuk
retinopati diabetik: merenungkan pinggiran retina. JAMA
Ophthalmol 2016;134:247–248.
12. Karst SG, Deak GG, Gerendas BS, dkk. Asosiasi perubahan
perfusi makula dengan pengobatan ranibizumab untuk
edema makula diabetik: subanalisis studi RESTORE
(ekstensi). JAMA Ophthalmol 2018;136:315–321.
13. Mané V, Dupas B, Gaudric A, dkk. Korelasi antara ruang
sistoid pada edema makula diabetik kronis dan nonperfusi
kapiler yang terdeteksi oleh angiografi tomografi koherensi
optik. Retina 2016;36:S102–S110.
14. Aiello LP, Pierce EA, Foley ED, dkk. Penekanan neovaskularisasi
retina in vivo dengan menghambat faktor pertumbuhan endotel
vaskular (VEGF) menggunakan protein chimeric reseptor VEGF
yang larut. Proc Natl Acad Sci USA 1995;92: 10457–10461 .
15. Bonnin P, Pournaras JA, Makowiecka K, dkk. Penilaian
ultrasonografi efek vaskular okular dari injeksi ranibizumab
intravitreal berulang untuk degenerasi makula terkait usia
basah. Acta Ophthalmol 2014;92:e382–e387.
16. Papadopoulou DN, Mendrinos E, Mangioris G, dkk. Ranibizumab
intravitreal dapat menginduksi vasokonstriksi arteriolar retina
pada pasien dengan degenerasi makula terkait usia neovaskular.
Oftalmologi 2009;16:1755–1761.
17. Sacu S, Pemp B, Weigert G, dkk. Respons pembuluh retina dan
hemodinamik retrobulbar terhadap pengobatan anti-VEGF
intravitreal pada mata dengan oklusi vena cabang retina.
Investasikan Ophthalmol Vis Sci 2011;52: 3046–3050 .
18. Sivaprasad S, Prevost AT, Bainbridge J, dkk. Kemanjuran klinis
dan evaluasi mekanistik aflibercept untuk retinopati diabetik
proliferatif (akronim CLARITY): uji klinis terkontrol aktif acak
fase IIb multisenter. BMJ Terbuka 2015;5:e008405.
19. Mir TA, Kherani S, Hafiz G, dkk. Perubahan nonperfusi retina
terkait dengan penekanan faktor pertumbuhan endotel vaskular
pada oklusi vena retina. Oftalmologi 2016;123:625–634 e1.
434 RETINA, JURNAL PENYAKIT RETINAL DAN VITREOUS-2019-VOLUME 39-NOMOR 3
20. Kim JH, Jung HG, Chung HJ, dkk. Koreksi indeks iskemik yang
disederhanakan pada retinopati diabetik yang dievaluasi dengan
angiografi fluorescein ultrawidefield. Kor J Oftalmol 2015;
29:168–165.
21. Wessel MM, Aaker GD, Parlitsis G, dkk. Angiografi bidang
ultra lebar meningkatkan deteksi dan klasifikasi
retinopati diabetik. Retina 2012;32:785–791.
22. Chan CK, Ip MS, Vanveldhuisen PC, dkk. Laporan studi
SCORE #11 insiden kejadian neovaskular pada mata
dengan oklusi vena retina. Oftalmologi 2011;118:1364–
1372.
23. Fan W, Wang K, Ghasemi Falavarjani K, dkk. Distribusi area
nonperfusi pada angiografi fluorescein ultra-widefield di
mata dengan edema makula diabetik: studi DAVE. Am J
Ophthalmol 2017;180:110–116.
24. Nicholson L, Vazquez-Alfageme C, Ramu J, dkk. Validasi
metode cincin konsentris sebagai ukuran topografi
nonperfusi retina pada angiografi fluorescein ultra-
widefield. Am J Ophthalmol 2015;160:1217–1225 e2.
25. Levin AM, Rusu I, Orlin A, dkk. Reperfusi retina pada
retinopati diabetik setelah pengobatan dengan injeksi
intravitreal anti-VEGF. Klinik Ophthalmol 2017;11:193–200.
26. Obeid A, Gao X, Ali FS, dkk. Kehilangan tindak lanjut pada pasien
dengan retinopati diabetik proliferatif setelah fotokoagulasi
panretinal atau injeksi anti-VEGF intravitreal. Oftalmologi
2018;125:1386–1392.
27. Brown DM, Nguyen QD, Marcus DM, dkk. Hasil jangka
panjang terapi ranibizumab untuk edema makula diabetik:
hasil 36 bulan dari dua uji coba fase III. Oftalmologi
2013;120:2013–2022.