ROOT CAUSE ANALYSIS

1. Analisis kejadian
Kesalahan pemberian obat
2. Tim RCA
Ketua : Anang Wiji Saputro
Sekretaris :
Anngota :
3. Deskripsi kejadian
Terjadi kesalahan penulisan advice dokter saan hand offer
4. Faktor pencetus
Petugas tidak menggunakan komunikasi SBAR dengan baik
Kesalahan saat penulisan advice dokter di RM
Terjadi penumpukan pasien di IGD
Ketidaktelitian petugas saat membaca advice dokter
5. Kronologi kejadian
Tanggal 08 november 2022 diruangan IGD ada pasien Sdr. Y dengan DPJP dr.Sp.B
pasien dikonsulkan via Watshaap pada pukul 11.00 WIB dan dokter DPJP membalas
pada pukul 11.27 WIB dengan balasan “Obs GCS diranap, Cevad 2x1, lain-lain lanjut
sedangkan yang ditulis di RM pasien yaitu inj Cefazolin 2x1 gr. Karena yg di tulis di
RM inj cefazolin 2x1 gr alhasil saya memberikan obat tersebut pada pukul 23.30
WIB di IGD.
6. Faktor yang terkait
a. Faktor terkait langsung
Petugas tidak menggunakan komunikasi SBAR dengan baik.
Kesalahan penulisan advice dokter pada RM pasien.
b. Faktor yang mendukung kejadian
Penumpukan pasien di IGD karena ruang rawat inap penuh.
Ketidaktelitian petugas saat membaca advice dokter.
7. Analisis akar masalah

Tidak menggunakan komunikasi SBAR Penumpukan pasien di IGD

Kesalahan penulisan advice dokter di RM pasien Ketidaktelitian petugas saat membaca advice

8. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut

a. Petugas wajib menggunakan komunikasi SBAR saat melakukan Hand Offer atau
pergantian petugas jaga sift
b. Petugas jaga atau penerima advice dokter didampingi petugas lain untuk cross
check ulang saat penulisan dan saat menerima advice
c. Meminimalisir pasien rawat inap yg datang ke igd dengan melihat kondisi pasien
gawat darurat atau tidak jika memungkinkan bisa dialihkan untuk rawat jalan atau
dialihkan ke poli jika rawat inap penuh dan pasien di igd menumpuk
d. Lakukan review ulang petugas terkait sasaran keselamatan pasien untuk
mengurangi kejadian yang tidak diharapkan.
9. Pelaporan
Kejadian ini telah dilaporkan kepada Sub komite keselamatan pasien rumah sakit.