MEDICATION

ERROR
Dra. Citra Willia Agus, Apt.M.Kes
DEFINISI
"A medication error is any preventable event that may
cause or lead to inappropriate medication use or patient
harm while the medication is in the control of the health
care professional, patient, or consumer. Such events may be
related to professional practice, health care products,
procedures, and systems, including prescribing; order
communication; product labeling, packaging, and
nomenclature; compounding; dispensing; distribution;
administration; education; monitoring; and use."

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP). www.nccmerp.org
 MEDICATION ERROR
Kejadian yang sesungguhnya dapat dicegah yang bisa menyebabkan
atau mendorong kearah penggunaan obat yang tidak tepat atau
keaadaan yang membahayakan pasien

Kejadian tersebut bisa terkait dengan praktek profesional,

prosedur dan sistem peresepan, komunikasi, administrasi,
edukasi, monitoring dan edukasi

Medication error dapat mengakibatkan :KTC, KNC, KTD

 DATA DI AMERIKA SERIKAT

Medication Error > 770.000 pasien cedera karena 80.000 admisi per tahun karena
mengakibatkan 7.000 kematian medication error per tahun medication error
per tahun di AS (IOM, 1999) (AHRQ, 2001) (MoH & Aging, 2003)
MEDICATION ERROR
• Unsafe medication practice
• Medication error

OUTCOME :
Harm
NEAR MISS No harm

• Multidisipliner
• Multifaktorial
MULTIDISIPLINER MULTIFAKTORIAL
Dokter
Kurangnya pengetahuan
Tenaga farmasi : Apoteker, Tenaga Teknis
Kefarmasian
Kinerja di bawah standar
Perawat

Tenaga administrasi
Perilaku
Pabrik farmasi
Kelemahan sistem
Pasien & keluarganya
YANG DILAPORKAN
NO BLAMING CULTURE
 “SWISS CHEESE” MODEL
OF SYSTEM ERROR: EXAMPLE
Apt tidak mengkaji resep

Perawat tergesa-
gesa Pasien
membutuhkan
obat

Hasil akhir:
Pasien Dokter salah
menuliskan dosis
mendapatkan
obat yang salah TTK salah
menyiapkan
obat
Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007
LAPISAN PENGHALANG

Dokter
Apoteker / TTK
Perawat
Pasien

KTD
“Near Miss”
 KOLABORASI

DOKTER

FARMASIS
PERAWAT
KESALAHAN DALAM ALUR PEMBERIAN OBAT

Proses
Pengelolaan Peresepan Penulisan Penyiapan Pemberian
Obat

• Salah dosis
K • Salah dosis • Salah dosis • Salah cara
• Salah pasien
• Salah dosis
E • Salah obat • Salah cara pemberian
• Salah obat
• Salah cara pemberian • Salah pasien
S pemberian • Salah pasien • Salah waktu
• Salah waktu
A • Alergi, interaksi • Salah waktu • Salah label /
• Salah cara
pemberian
L obat • Salah obat identitas obat
• Penggunaan
A • Alergi, interaksi
pompa infus
obat
H
A
N
 MEDICATION ERROR SESUAI DAMPAK
Error Kategori Hasil
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC)

Error, no harm B Tejadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC)

C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum/ digunakan pasien tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak
membahayakan pasien (KTC)
Error, harm E Terjadi kesalahan, hingga terapi dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini
memberikan efek yang buruk yang sifatnya sementara (KTD)

F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama di rumah sakit
serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang berisfat permanen (sentinel)

H Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien, contoh syok anafilaktik
(KTD)
Error, death I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
 ANALISIS MEDICATION ERROR
Tidak “menghukum” individu

Lebih fokus pada perbaikan sistem

Identifikasi medication errors dari berbagai sumber (rekam medis, catatan pemberian
obat, catatan perawatan, laporan sukarela, keluhan pasien, hasil surveilens)

Belajar dari kasus yang terjadi (Root cause analysis)

Melakukan FMEA (Failure Mode & Effects Analysis)

SUMBER LAPORAN MEDICATION ERROR
•Laporan menggunakan formulir (paper-based), elektronik/online

•Laporan melalui telepon

•Medical record review

•Catatan Pemberian Obat

•Catatan Perawatan

•Medication Review oleh apoteker

•Laporan Tim Klinik (contoh: KFT, PPRA)

•Keluhan pasien

•Hasil telusur (tracer)

TRIGGER TOOL
Suatu metode untuk mendeteksi potensi kejadian
tidak diharapkan (KTD) melalui
“trigger” (= pemicu).
TRIGGER
Penggunaan antidote, obat antagonis (trigger drugs)

Nilai uji laboratorium di luar rentang normal

Gejala/tanda klinis yang dialami pasien yang tidak

berkaitan dengan perjalanan penyakitnya

Penghentian obat secara tiba-tiba

Permintaan pemeriksaan laboratorium, diagnostik cito

Transfer pasien ke ICU

FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS (FMEA)

1.Menganalisis proses dan outcome

sebelum masalah muncul.

1.Mengidentifikasi secara proaktif di titik

mana dan bagaimana suatu proses dapat
gagal, mengapa dapat gagal, bagaimana
mencegah kegagalan tersebut
ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
Menganalisis secara retrospektif penyebab mendasar (root
cause) mengapa suatu kejadian tidak diharapkan terjadi

Apa yang terjadi?

Mengapa terjadi?

Apa yang biasanya terjadi? (dalam kondisi normal)

PERTANYAAN PADA
RCA Apa yang seharusnya terjadi menurut kebijakan dan prosedur?

Apa yang harus dilakukan agar tidak terjadi lagi?

Bagaimana mengevaluasi tindak lanjut?

DIAGRAM TULANG IKAN (FISHBONE DIAGRAM)
 FORMULIR MEDICATION ERROR
RSUP. …………………....
BULAN: ……………………………………

E1 E2 E3
POLI/RUANG
NO TGL NAMA PASIEN NO. RESEP A B D E4 E5
RAWAT A B C D E F G H C A B C D E F
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan: E2. Dispensing Error E3. Administration Error E4. Pasien Tidak Patuh
E1. Prescribing Error A: Kesalahan seleksi obat A: Gagal memberikan dosis obat
A: Pemilihan obat tidak benar (indikasi,KI,alergi) 1 Salah obat B: Salah pemberian obat E5. Kegagalan Memantau Medication Error
B: Dosis 2 Salah dosis, kekuatan, aturan pakai, perhitungan C: Pemberian obat diluar interval
C: Bentuk sediaan obat 3 Salah bentuk sediaan D: Pemberian tidak sesuai instruksi dokter
D: Rute 4 Salah jumlah E: Penyiapan salah
E: Konsentrasi/Kekuatan B: Salah teknik persiapan F: Memberikan obat kadaluarsa/inkompetibel
F: Aturan pakai 1 Meracik
G: Peresepan yang sulit dibaca 2 Menyiapan IV admixture Palembang, 2019
H: Peresepan yang tidak lengkap 3 Rekonstitusi
C: Salah memberikan obat rusak, inkompetibel
D: 1 Salah etiket/label
2 Salah proses transportasi (suhu)
3 Kesalahan Penyerahan
TINDAK LAJUT

Departemen/
Rekapitulasi
Instalasi
ELEMEN PENILAIAN PKPO I
5 Terlaksananya pelaporan kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
perundang-undangan ( D,W)
6 Terlaksananya tindaklanjut terhadap
kesalahan penggunaan obat untuk
memperbaiki sistem managemen dan
penggunaan obat sesuai peraturan
perundang-undangan (D, W)
D Bukti pelaksanaan tentang laporan kesalahan
penggunaan obat sesuai perundang-
undangan
W • Kepala Instalasi Farmasi
• Komite Farmasi dan Terapi
• Staf Instalasi Farmasi
D Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat
W • Komite Farmasi dan Terapi
• Staf Instalasi Farmasi
STANDAR PKPO 7.1
RS menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta
tindakan terhadap kesalahan penggunaan obat (medication
error) serta upaya menurunkan angkanya
 MAKSUD DAN TUJUAN PKPO 7.1
RS menetapkan proses identifikasi dan pelaporan bila terjadi kesalahan penggunaan
obat ( med error), KTD, termasuk kejadian sentinel, KTC dan KNC, kegiatan ini
menjadi bagian dalam program kendali mutu dan patient safety di RS.

Laporan ditujukan kepada Tim Keselamatan Pasien RS utk mencegah kesalahan

dikemudian hari.

Ada tindak lanjut dan pelatihan dalam rangka upaya perbaikan untuk mencegah
kesalahan obat aga tidak terjadi dikemudian hari.

Pelatihan ini diikuti oleh PPA

 Link dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) 5:
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi
dan indikator-indikator berdasar atas prioritas tersebut.
 Link dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) 7:
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen
rumah sakit lebih baik.
 Link dengan standar Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP) 7 EP 1:
Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data
yang meliputi butir a) sampai dengan c) pada maksud
dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)

a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,

feedback, dan publikasi (PMKP 2.1)
b) Menetapkan data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau
menggunakan database eksternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasiaan data dalam berkontribusi dengan
database eksternal
ELEMEN PENILAIAN PKPO 7.1
No Elemen Penilaian Telusur
1. Ada regulasi medication safety R Regulasi tentang medication safety
yang bertujuan mengarahkan
penggunaan obat yang aman
dan meminimalisasi
kemungkinan terjadinya
kesalahan penggunaan obat
sesuai peraturan perundang-
uundangan
ELEMEN PENILAIAN PKPO 7.1
No Elemen Penilaian Telusur
2. Ada bukti pelaksanaan RS D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan
mengumpulkan dan memonitor monitoring seluruh angka kesalahan
seluruh angka kesalahan pengunaan penggunaan obat
obat termasuk KTD, sentinel, KNC W KFT, Komite Medis, Ka IFRS, Apoteker, Staf
dan KTC. Farmasi.
3. Ada bukti IFRS mengirimkan laporan D Bukti laporan Instalasi Farmasi ke Tim
kesalahan penggunaan obat Keselamatan Pasien
(medication error) kepada tim W KKPS, Ka IFRS, Apoteker, Staf Farmasi.
Keselamatan paasien RS (D, W)
ELEMEN PENILAIAN PKPO 7.1
No Elemen Penilaian Telusur
4. Ada bukti Tim Keselamatan pasien RS D 1. Bukti pelaporan Tim KKP menerima laporan
menerima laporan medication error dan kesalahan
mencari akar masalah atau investigasi 2. Bukti pelaksaan mencari akar masalah/
sederhana , solusi dan tindak lanjutnya , investigasi sederhana
serta melaporkan ke Komite Nasional 3. Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
Keselamatan Pasien (D, W) 4. Bukti penyusunan laporan ke KNKP
KFT, Komite mutu, Tim FMEA
Ada bukti pelaksanaan RS melakukan W Dokumen implementasi upaya
5. upaya mencegah dan menurunkan D
kesalahan penggunaan obat (medication KFT, Komite medis, Ka. IFRS, Apoteker
error) W
 CONTOH
PELAPORAN
INSIDEN