Data Dasar pasien

Ny M; 55 thn; BB 54 kg; 167 cm

Isi data penatalaksanaan

Non Farmakologi
- IVFD NaCL 0,9% 20 gtt/I

Farmakologi
- Inj Omeprazole 2x40 mg
- Inj Paracetamol flash 4x500 mg (k/p)
- Betahistin 6mg (po)
- Inj Metronidazole 3x500 mg
- Orasix 3x1 po

Isi data ringkasan penyakit

Os datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu, demam dirasakan terus
menerus dan tidak dipengaruhi oleh waktu tertentu. Os juga mengeluhkan nyeri kepala,
nyeri seperti ditusuk – tusuk, selain nyeri kepala os juga mengeluhkan pusing, pusing
dirasakan seperti berputar pada ruangan. Sebelumnya pasien memiliki riwayat keluar cairan
dari telinga sebelah kiri sejak 4 hari yang lalu. Cairan berwarna kuning dan tidak berbau.
Pasien juga memiliki riwayat mioma uteri. Riwayat alergi tidak dijumpai.

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda vital:
TD: 140/70 mmHg
Nadi: 78x/i
RR: 20x/i
T: 38,0

Pemeriksaan Generalisata
- Kepala: Normocephali
- Mata: Pupil isokor, Konungtiva anemis tidak dijumpai, sklera ikterik (+/+)
- Hidung: Normal
- Telinga: Normal
- Leher: Tidak dijumpai pembesaran KGB, peningkatan TVJ tidak dijumpai
- Thoraks:
- Paru: Suara nafas vesicular, Ronkhi (+/+), wheezing tidak dijumpai
- Jantung: BJ1>BJ2, Murmur (-)
- Abdomen:
- Inspeksi: Datar
- Palpasi: soepel, teraba massa berukuran seperti telur ayam dan mobile pada regio
perut kanan atas
- Anourogenitalia: Tidak dilakukan pemeriksaan
- Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik, edema pretibial (-/-)
Pemeriksaan penunjang:
Darah lengkap:
Hb: 13,5
Hematokrit: 38
Jumlah eritrosi: 4,7
Leukosit: 5.140
Trombosit: 319.000

Diagnosa: Obs Febris + OMA Stadium perforasi + Mioma Uteri