Data Dasar pasien

Ny. NZ; Usia 54 tahun; BB 69 kg, TB 160 cm

Isi data penatalaksanaaan

Non Farmakologis:
Pemasangan NGT untuk dekompresi
Farmakologis:
- Inj omeprazole 40mg
- Inj furosemide 3x1/2 amp
- Transfusi PRC 2 bag
Ringkasan penyakit
Os mengeluhkan perut kembung sejak masuk rumah sakit. Perut kembung dirasakan
memberat saat sore hari. Os mengaku dalam 1 hari hanya kentut sekali, os juga mengaku
BAB 1 x saat pagi hari. Keluhan sesak juga dirasakan oleh pasien sejak masuk rumah sakit.
Mual dan muntah tidak dijumpai.
Riwayat penyakit terdahulu: DM (+), HT (-)
Riwayat penyakit keluarga: Tidak dijumpai
Riwayat alergi: Tidak dijumpai

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: CM
Vital sign:
TD: 140/80 mmHg
HR: 90x/i
RR: 22x/i
T: 36,5

Status generalisata
Kepala: Normocephali
Leher: Tidak dijumpai adanya pembesaran KGB
Thorax:
Paru:
Inspeksi= Saat bernafas dada tidak ada yang tertinggal
Palpasi= Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi= Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi= Vesikobronkial (+/+).
Jantung= Murmur (-)
Abdomen= Distensi (+),perkusi : Timpani, Auskultasi: Borborigmi (+)
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <2 detik

Pemeriksaan penunjang
Darah rutin: Hb (7,2), Leukosit (6.750), Trombosit (408.000)

Diagnosa: AKI+DM Tipe 2+Ulkus diabetikum pedis+Suspek ileus obstruktif