F 7.4.

1 Halaman : 1 / 2

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS LINGKUNGAN HIDUP
UPTD LABORATORIUM LINGKUNGAN
Jl. Gunung Wilis Nomor 24 Telp./Fax. (0296) 5298523
BLORA 58212
E-mail : uptdlablingblora@gmail.com

SURAT PERMOHONAN PENGAMBILAN DAN PENGUJIAN CONTOH UJI

No. Surat Permohonan : ......................... (diisi oleh laboratorium)

Nama Pemohon : SUNARDI
Nama Perusahaan / Instansi : UD JATI BAROKAH
Alamat : Desa Andongrejo Kec/Kab. Blora
No. HP / Telepon : 0812 2782 6453
E-mail : Jatibarokahpurworejo@gmail.com
Bersama ini mengajukan permohonan untuk pengambilan dan pengujian contoh uji :

No. Jenis Contoh Parameter Titik Sampling Jumlah Keterangan (hal-hal

Uji*) Contoh lain, Permintaan
Uji advis,dsb)

1. SO2 1 titik 1

2. NO2 1 titik 1

3. O3 1 titik 1

4. TSP (debu) 1 titik 1

5. NH3 1 titik 1

6. Kebisingan 1 titik 1

7. Kekeruhan 1 titik 1

8. TDS 1 titik 1

9. Temperatur 1 titik 1

10. pH 1 titik 1

11. Khorm 1 titik 1

12. Flourida 1 titik 1

13. Nitrit sebagai N 1 titik 1

14. Sulfat 1 titik 1

 F 7.4.1 Halaman : 2 / 2

15. Fecal Coliform 1 titik 1

16. Total Coliform 1 titik 1

*) : diisi air sungai, air tanah, air limbah, atau udara ambien
Demikian permohonan kami agar mendapatkan tindak lanjut dari laboratorium.

Blora, 24 Juni 2022

Pemohon,

SUNARDI