PT.

DUTA BORNEO MINING

Safety Program
Mamput Area Central Kalimantan

Check List Assesment Akses Menuju Lokasi Pemboran

Tanggal : ................................................................
Waktu : ................................................................
Sektor : ................................................................
Lokasi : ................................................................
* Beri tanda pada kolom yang tersedia
No Kondisi Rute/Jalur *Ya Tidak Note
Apakah rute/jalur yang akan dilalui berdekatan dengan rute aman jalan yang bisa dilalui sarana
1
(Jika berjauhan sebutkan berapa jauh jaraknya ?)

2 Apakah rute/jalur yang akan dilalui terdapat banyak dahan atau pohon mati ? (Jika ada sebutkan
lokasinya dan tandai lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)

Apakah rute/jalur yang akan dilalui terdapat pohon yang hampir tumbang ? (Jika ada sebutkan
3
lokasinya dan tandai lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)

Apakah rute/jalur yang akan dilalui terdapat sungai atau danau ? (Jika ada sebutkan lokasinya dan
4
tandai lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)
5 Apakah rute/jalur yang akan dilalui terdapat tanjakan dan turunan terjal ?
Apakah rute/jalur yang akan dilalui melewati tebing curam ? (Jika ada sebutkan lokasinya dan
6
tandai lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)
Apakah rute/jalur yang akan dilalui melewati potensi bahaya lainnya seperti kabel listrik, jalur
7 operasional tambang, lahan rawan petir, dan lainya ? (Jika ada sebutkan lokasinya dan tandai
lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)
Apakah rute/jalur yang akan dilalui kondisinya berlumpur ? ( Jika iya sebutkan kedalaman dan
8
panjang jalur yang berlumpur )
Apakah rute/jalur yang akan dilalui kondisinya Licin ? ( Jika iya sebutkan panjang jalur yang Licin
9
)

Kesimpulan : Note :
Safe
Unsafe

Tim Assesment

No Nama Position Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.
 PT. DUTA BORNEO MINING
Safety Program
Mamput Area Central Kalimantan

Check List Assesment Pengiriman Barang Ke Lokasi Pemboran

Tanggal : ................................................................
Waktu : ................................................................
Sektor : ................................................................
Lokasi : ................................................................
Jenis Barang : ................................................................
Jumlah Barang : ................................................................ * Beri tanda pada kolom yang tersedia
No Kondisi Rute/Jalur *Ya Tidak Note
Apakah rute/jalur yang akan dilalui berdekatan dengan rute aman jalan yang bisa dilalui sarana
1
(Jika berjauhan sebutkan berapa jauh jaraknya ?)

2 Apakah rute/jalur yang akan dilalui terdapat banyak dahan atau pohon mati ? (Jika ada sebutkan
lokasinya dan tandai lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)

3 Apakah rute/jalur yang akan dilalui terdapat pohon yang hampir tumbang ? (Jika ada sebutkan
lokasinya dan tandai lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)

4 Apakah rute/jalur yang akan dilalui terdapat sungai atau danau ? (Jika ada sebutkan lokasinya dan
tandai lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)
5 Apakah rute/jalur yang akan dilalui terdapat tanjakan dan turunan terjal ?
Apakah rute/jalur yang akan dilalui melewati tebing curam ? (Jika ada sebutkan lokasinya dan
6
tandai lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)
Apakah rute/jalur yang akan dilalui melewati potensi bahaya lainnya seperti kabel listrik, jalur
7 operasional tambang, lahan rawan petir, dan lainya ? (Jika ada sebutkan lokasinya dan tandai
lokasi dengan material yang bisa dilihat di waktu malam hari)
Apakah rute/jalur yang akan dilalui kondisinya berlumpur ? ( Jika iya sebutkan kedalaman dan
8
panjang jalur yang berlumpur )
Apakah rute/jalur yang akan dilalui kondisinya Licin ? ( Jika iya sebutkan panjang jalur yang Licin
9
)

Kesimpulan : Note :
Safe
Unsafe

Tim Assesment

No Nama Position Tanda Tangan

1 1.

2 2.

3 3.

4 4.

5 5.