PIMPINAN CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR

KABUPATEN BIREUEN – PROVINSI ACEH
Sekretariat : Jln. Laksamana Malahayati No. 12 Hotel Graha Buana Kota Juang – Bireuen
E-mail : pcansor.bireuen@yahoo.com – Pos : 24251

Nomor : 06/PC.11-I/SU/VII/2019
Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Undang dan Mohon Pengiriman Peserta Diklat
Terpadu Dasar (DTD) Angkatan I Tahun 2019

Kepada Yth,
Bapak/Teungku Pengurus Cabang
Nahdlatul Ulama Se Provinsi Aceh

di-
Tempat

Bismillahirrahmanirrahhim
Assalamualaikum Warahmatullahi Wabarakatuh
Salam Silaturrahmi teriring do’a semoga kita senantiasa dalam lindungan Allah SWT. Serta
sukses dalam menjalankan tugas sehari-hari, Amin.
1. Dasar Peraturan Dasar dan Peraturan Rumah Tangga Gerakan Pemuda Ansor;
2. Dasar Surat Keputusan PP GP Ansor Nomor : 1939/PP/SK-01/VI/2019 Tanggal 21 Syawal
1440 H.
Dasar tersebut di atas Pimpinan Cabang Gerakan Pemuda Ansor Kabupaten Bireuen akan
melaksanakan Diklat Terpadu Dasar (DTD) Angkatan I Tahun 2019 pada :
Hari /Tanggal : 30,Agustus – 1 September 2019
Pukul : 08.00 WIB - Selesai
Tempat : Dayah MDI Isyrafi Darussa'adah Desa Nicah Kecamatan Peusangan
Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh

Maka kami mohon kepada Bapak, Teungku agar dapat menghadiri dan mengirim peserta kader
NU demi terlaksananya Diklat Terpadu Dasar (DTD) Angkatan I Tahun 2019 tersebut dengan
sukses.
Demikian surat ini kami buat dan sampai kepada Bapak/Teungku atas partisipasi dan kerja
samanya kami ucapkan terima kasih.
Wallahul Muwafiq Ilaa Aqwamit Tharieg
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.
19 Dzul Qa' idah1440 H
Bireuen ,
22 Juli 2019 M

PIMPINAN CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR

KABUPATEN BIREUEN PROVINSI ACEH

Ketua, Sekretaris,

Zulkifli Nurdin. AR, S.Pd Hendri Suheri

Tembusan:
1. Ketua PW GP Ansor Aceh
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BIREUEN – PROVINSI ACEH
Sekretariat : Jln. Laksamana Malahayati No. 12 Hotel Graha Buana Kota Juang – Bireuen
E-mail : pcansor.bireuen@yahoo.com – Pos : 24251

2. Arsip

SYARAT DAN KESIAPAN PESERTA

 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BIREUEN – PROVINSI ACEH
Sekretariat : Jln. Laksamana Malahayati No. 12 Hotel Graha Buana Kota Juang – Bireuen
E-mail : pcansor.bireuen@yahoo.com – Pos : 24251

FORMULIR PENDAFTARAN
DIKLAT TERPADU DASAR ANGKATAN I
 PIMPINAN CABANG
GERAKAN PEMUDA ANSOR
KABUPATEN BIREUEN – PROVINSI ACEH
Sekretariat : Jln. Laksamana Malahayati No. 12 Hotel Graha Buana Kota Juang – Bireuen
E-mail : pcansor.bireuen@yahoo.com – Pos : 24251

PIMPINAN CABANG GERAKAN PEMUDA ANSOR KABUPATEN BIREUEN

TAHUN 2019

PAS PHOTO
No. ……………..
3X4

A. Data Pribadi

a. Nama : ......................................................................
b. NIK : ......................................................................
c. Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................................
d. Alamat : ......................................................................
e. Agama : Islam Ahlussunnah Waljama’ah....................
f. Pendidikan Terakhir : ......................................................................
g. Utusan/Rekomendasi : ......................................................................
h. No. Hp/Whatsap : ......................................................................
i. E-mail : ......................................................................

B. Riwayat Pendidikan
No. Tahun Sekolah Jurusan Ket.
1.
2.
3.
4.
C. Pengalaman Organisasi
No. Organisasi Periode Jabatan
1.
2.
3.
D. Pengalaman Pelatihan
No. Kegiatan Tahun Keterangan
1.
2.
…………………… , …………………. 2019
Calon Peserta,

______________________