INSTRUMEN PENILAIAN SEKOLAH BERSIH DAN HIJAU (SBH)

SMP KABUPATEN JEMBRANA

TAHUN 2022

Nama Sekolah : SMPN 2 NEGARA

Hari / Tanggal : 8 Desember 2022

SKOR
NO ASPEK 4 3 2 1 0 KETR.

1 Sekolah memiliki tempat sembahyang dengan kreteria (1) ada petugas khusus
(2) sarana prasarana lengkap (3) bersih (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
2 Di sekitar tempat sembahyang terdapat tanaman sebagai peneduh dan dapat
berfungsi sebagai pendukung upakara meliputi (1) jenis beraneka ragam
(2) rindang dan indah (3) teratur dan terawat (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
3 Sekolah memiliki Tim Pelestari/Penata Lingkungan dan Kebersihan dengan
melibatkan unsur (1) Kasek, (2) Guru, (3) Tenaga Kependidikan, (4) siswa.
A. Melibatkan 4 unsur x
B. Melibatkan 3 unsur
C. Melibatkan 2 unsur
D. Melibatkan 1 unsur
E. Belum membentuk
4 Memiliki ruang Kepala Sekolah yang memenuhi syarat, dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
5 Memiliki ruang Waka yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
6 Memiliki ruang Tata Usaha yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
7 Memiliki ruang Guru yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
8 Memiliki Perpustakaan yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
 C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
9 Memiliki Laboratorium yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
10 Memiliki Ruang UKS yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
11 Memiliki Ruang Kelas yang standar dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) terawat/teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria
B. Memenuhi 3 kreteria x
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
12 .Memiliki Ruang Komputer/Multi Media yang standar dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
13 Memiliki ruang BK yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur/rapi, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
14 .Memiliki Ruang OSIS yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
15 Memiliki Gudang yang memenuhi syarat dengan kreteria (1) bersih
(2) perabot lengkap (3) teratur, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria
B. Memenuhi 3 kreteria x
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
16 Memiliki Tempat Bermain/Olahraga yang memenuhi syarat, dengan kreteria
(1) bersih, (2) perabot lengkap,(3) teratur, (4) ada tempat sampah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
17 Sekolah memiliki Kantin yang memenuhi syarat dengan kreteria
(1) tersedia tempat cuci piring, (2) pedagang bersih dan sehat,
(3) ada air bersih, (4) ada tempat sampah organik dan anorganik
A. Memenuhi 4 kreteria
B. Memenuhi 3 kreteria x
C. Memenuhi 2 kreteria
 D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
18 Kantin sekolah menjual makanan dan minuman sehat, sesuai dengan kreteria:
(1) higeinis (2) ada daftar menu, (3) tempat dari rak plastik/rak kaca
(4) tidak menjualan rokok dan miras
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
19 Sekolah memiliki halaman berupa taman/kebun yang indah, dengan
kreteria: (1) tertata (2) bersih, (3) terpelihara, (4) dimanfaatkan untuk pembelajaran
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
20 Sekolah memiliki pohon perindang/peneduh, dengan kreteria:
(1) tertata (2) terpelihara, (3) tersebar proporsional (4) indah/asri
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
21 Sekolah memiliki tempat parkir kendaraan, dengan kreteria:
(1) bersih, (2) aman, (3) tertata/teratur, (4) ada petunjuk/rambu
A. Memenuhi 4 kreteria
B. Memenuhi 3 kreteria x
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
22 Sekolah memiliki Jamban/WC yang memenuhi memadai dengan kreteria
(1) jumlah sesuai rasio, (2) air lancar(3) lampu menyala, (4) sarana lengkap
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
23 Sekolah memiliki jamban/WC yang bersih dan sehat dengan kreteria
(1) bersih, (2) terawat (3) wangi (4) lingkungan sekitarnya bersih
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
24 Sekolah memiliki sarana sanitasi lingkungan sehat seperti:
(1) sumber air bersih, (2) pembuangan limbah (3) TPS/TPA, (4) bebas genangan air
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
25 Kondisi sampah di lingkungan sekolah terkelola baik dengan kreteria:
(1) bersih, (2) terpilah (3) dibuang pada tempatnya (4) dimanfaatkan
A. Memenuhi 4 kreteria
B. Memenuhi 3 kreteria x
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
26 Sekolah memiliki tempat sampah yang baik, dengan kreteria:
(1) jumlah memadai, (2) bersih (3) terawat (4) berlabel sesuai jenisnya
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
 D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
27 Sekolah memiliki TPS/TPA yang baik, dengan kreteria:
(1) sesuai jenis sampah, (2) terawat (3) lingkungan sekitar bersih (4) tidak ada pembakaran
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
28 Lingkungan sekolah aman dari gangguan pihak luar, dengan kreteria:
(1) memiliki pagar alas, (2) bebas dari hewan liar (3) memperhatikan potensi bahaya
(4) kunci ruangan berfungsi baik
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
29 Sekolah memiliki sarana pencuci tangan (washtaffel) pendukung Prokes
Covid 19 dengan kreteria: (1) jumlah memadai, (2) terawat, (3) dilengkapai dengan
cairan pencuci, (4) dilengkapi dengan penampung limbah
A. Memenuhi 4 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
30 Sekolah memiliki sarana (alat dan bahan) pendukung Prokes Covid 19
dengan kreteria: (1) persediaan masker, (2) cairan pembersih tangan,
(3) cairan disinfektan, (4) Pengukur suhu badan (5) alat semprot/spayer
A. Memenuhi 4 - 5 kreteria x
B. Memenuhi 3 kreteria
C. Memenuhi 2 kreteria
D. Memenuhi 1 kreteria
E. Tidak memenuhi kreteria
Jumlah Skor 115
Nilai = Skor Perolehan/Skor Mak x 100 95.8
Predikat/Kreteria Sekolah

Keterangan Predikat/Kreteria
91 - 100 = Sangat Bersih dan Hijau Negara, 8 Desember 2022
76 - 90 = Bersih dan Hijau Tim Penilai,
60 - 75 = Cukup Bersih dan Hijau
< 60 = Kurang Bersih dan Hijau
I Ketut Partama,S.Pd,M.Pd
NIP.19681231 199003 1043
Penilai I : 1 s.d 8 I Ketut Partama
Penilai II : 9 s.d 16 I Wayan Diadnya
Penilai III : 17 s.d 23 I Made Dwiyasa
Penilai IV : 24 s.d 30 I Wayan Murja
TEKNIS PELAKSANAAN PKKS DAN PENILAIAN SBH

1 Masing-masing sekolah telah melaksanakan Evaluasi Diri (ED) dengan menggunakan.

instrumen yang telah disampaikan
2 Sekolah mengirimkan soft file ED paling lambat satu hari sebelum penilaian dilaksanakan kepada Pengawas Pembina
3 Sekolah menyiapkan print out ED yang dimasukkan ke dalam 4 map (sesuai dengan nomor instrumen Penilai)
dengan rincian sebagai berikut:
Penilai/Map PKKS SBH
I A.1 s.d A.5 1 s.d 8
II A.6 s.d A.10 9 s.d 16
III A.11 s.d B.2 17 s.d 23
IV B.3 s.d C.3 23 s.d 30

4 Penilaian dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dengan runtutan acara (rundown) sebagai berikut:
Sesi Waktu Kegiatan
08.00 - 08.15 Pembukaan
I 08.15 - 11.00 Penilaian
11. 00 - 11.30 Istirahat

12.00 - 12.15 Pembukaan

II 12.15 - 15.00 Penilaian
15.00 - 15.30 Penutupan

5 Sekolah menyiapkan bukti fisik dan Tim Pendamping sesuai dengan rincian nomor instrumen penilaian tersebut di atas.
 da Pengawas Pembina
strumen Penilai)

ndown) sebagai berikut:

penilaian tersebut di atas.