FORMAT ASKEP KELOMPOK 

 Nama Wisma
Wisma :
Alamat
amat Panti :
Tang
ngga
gall Peng
Pengka
kaji
jian
an :

Sumber IIn
nformasi :
A. PE
PENG
NGKAKAJIJIAN
AN
1. ime
imensnsii !i
!iol
olog
ogisis
a. at
ataa "a
"asien
sien #i Wisma
Wisma ....
.......
......
......
.....
N Nama
Nama La
Lans
nsia
ia Umur
Umur Tang
ngga
gall Mas
asuk 
uk  Alamat
o panti
1
$
%
&
'
(
)
*
+
1,

 b. Tingkat tumb

tumbu-
u- kembang maturasi kelom"ok 
N Nama
Nama La
Lans
nsia
ia Umur
Umur Ke
Kelo
lomp
mpo
o Penerimaan
o k Umur (pembauran/aaptasi!
Ter"aap lansia
baru/lain
1
$
%
&
'
(
)
*
+
1,
Keterangan :

#$ %imen
%imensi
si Psikologi
Psikologiss
a. Gamb
Gambararan
an #i
#iri
ri ke
kelo
lom"
m"ok
ok :
 b. Keteram"ilan ko"ing
/. Insi#e
Insi#en
n #a
#an
n "r
"re0al
e0alen
en masal
masala-
a- "
"sik
sikolo
ologi
gi
 

#. Stresor
Stresor "si
"sikol
kologi
ogi #i #alam
#alam klo
klom"
m"ok 
ok 
&$ Ri'a
Ri'aat
at Kese
Kese"ata
"atan n
a. asala- kese-atan
kese-atan 2 2ang
ang "erna- #ialam
#ialamii #an #irasak
#irasakan
an saat
saat ini
 b. asala- kese-atan keluargaketurunan
)$ %imen
%imensi
si Fisik 
a. 3okasi
3okasitem
tem"at
"at tin
tingga
ggall kelom"
kelom"ok 
ok 
 b. Kon#isi 2ang #a"at memba-a2akan
memba-a2akan
/. Peru
Peruma
ma-a-ann 4be
4bent
ntuk
uk55
*$ %imen
%imensi
si Lingkung
Lingkungan an Sosi
Sosial
al
a. Sika"
Sika" kom
komuniunitas
tas ter-a#
ter-a#a"
a" kel
kelom"
om"ok 
ok 
 b. Status sosial ekonomi kelom"ok 
/. Pen#i#ikan
#. Pela2a
Pela2anan
nan ke
kese-
se-atan
atan 22ang
ang bersi
bersifat
fat "rotek
"rotektif 
tif 
+$ %imen
%imensi
si Perilaku
Perilaku
a. Kebu
Kebututu-a
-ann nutr
nutris
isii
 b. erokok
/. Gerak
erak ba
ba##an 467
46755
#. Akti
Akti0i
0ita
tass rekr
rekrea
easi
si
e. Perlin
Perlin#un
#ungan
gan k-u
k-usussus 2ang
2ang #i
#igun
gunakan
akan
,$ %imen
%imensi
si Kese"ata
Kese"atan n
a. Pela2a
Pela2anan
nan kes
kese-a
e-atan
tan 2an
2angg#
#ibu
ibutu-
tu-kan
kan
 b. Sika" ter-a#a" kese-atan "a#a "ela2anan kese-atan
/. Jami
Jamina
nan
n "emeli
"emeli-a
-araa
raan
n kese
kese-a
-ata
tan
n
!. AN
ANA3
A3IS
ISAAA
ATA
 No ata Problem Etiologi
.

8. P6I76ITA
P6I76ITAS
S ASA3A9 KEPE6
KEPE6AW
AWA
ATAN
1.
$.
%.
&.
 

%$ REN-ANA ASU.AN KEPERA

KEPERAAT
ATAN
AN
E$ F$ %iagnosa 0$ Tu1uan .$ 2nter3ensi 2$ Rasional
No Kepera'atan
$
J. K. 3. . 7.
 N. P.
.
6.
S.
T.
;.
<.
W.
=.
>.
?.
AA.
A!.
A8.
A.
AE.
AF$2MPLEMENTAS2 %AN E4ALUAS2
A0$ A.$$
A. %iag
%iagno
nosa
sa A2$ .ari/ A5$ 2 mp
mplementasi AK$ AL$ E3aluasi AM$
No Kepera'atan Tgl/5am TT% TT%
AN$ AO$ AP$ A6$ AR$ AS$ 75$
AT$
AT$

AU$
A4$
A$$
A
A8$
A9$
A9$
A:$
7A$
77$
7-$
7%$
7E$
7F$
70$
7.$
72$
BK.