No.

FM 001/SOP
LABORATORIUM UJI MATERIAL
008.02/ KN 09.06/
PUSAT SAINS DAN TEKNOLOGI BAHAN MAJU
SBM
Permohonan Pengujian No.revisi : 0

No Order (akan diisi oleh petugas adminitrasi)

Jenis Pengujian SEM
Nama Pelanggan
Instansi: ☒ Non-BATAN ☐ BATAN (mohon dilampirkan Surat Jawaban Izin
Pengujian dari Kepala PSTBM untuk pelanggan non-
PSTBM)
Nama Instansi: ORTN Unit Kerja: PRTBBN
Alamat Pengiriman Gd. 20
NIP : 199401212019021002
KNS, PUSPIPTEK

No.HP 081335840155
E-mail: Erwanhermawan29@gmail.com

Keterangan Lain
Permintaan Penyaksian ☒ Ya*) ☐ Tidak
Pengujian Langsung *)
Wajib mengisi dan melampirkan Formulir Permintaan Penyaksian Pengujian

Permintaan Raw Data ☒ Ya**) ☐ Tidak

**)
Wajib mengisi dan melampirkan Formulir Permintaan Raw Data

Kode Bahan Keterangan Bahan Bentuk

Parameter Uji Permintaan Khusus
Uji***) Uji Bahan Uji
A
B
Bulat
C
(Diameter
D Perbesaran 1000x,
Logam paduan 1.5 cm -
E mapping, EDS
tebal 0.5
F
cm)
G
H
***)
Disi dengan inisial nama Pelanggan dan nomer urut;
Misal: Nama Pelanggan : Rina Ramayanti, maka kode sampel dtulis RR-01 untuk sampel 1 dst

Saya sebagai pelanggan memastikan bahwa sampel uji bersifat:

Eksplosif Ya Tidak

Radioaktif Ya Tidak
Reaktif terhadap lingkungan pengujian Ya Tidak

Pelanggan

Erwan Hermawan
Tanggal 17- 11 2021
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Hasil Kaji Ulang Permintaan: Kepala Bidang
☐ Diterima
☐ Ditolak, dengan alasan:
……………………………………
Ir. Sungkono, MT
Tanggal :
NIP. 19630613 198603 1 006