REMAJA ISLAM MASJID AL-KAUTSAR

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CILACAP

Jalan Letjend M.T. Haryono 730 CilacapTelp. (0282) 533765
e-mail : rimasman1@gmail.com blog : rima-sman1c.blogspot.com
Kode Pos : 53214

SURAT IZIN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..........................................................................................

Alamat :..........................................................................................

No HP :..........................................................................................

Adalah orangtua / wali dari :

Nama :.........................................................................................

Kelas :..........................................................................................

No HP :..........................................................................................

Dengan ini kami mengizinkan / tidak mengizinkan)* anak kami untuk mengikuti kegiatan
MAKESTA(Masa Kesetiaan Anggota) yang insyallah akan diadakan pada hari Sabtu)* , 3
Agustus 2022)* di SMA Negeri 1 Cilacap.

NB )* coret yang tidak diperlukan

Cilacap , .... September 2022

Orangtua / wali

(...............................)
 REMAJA ISLAM MASJID AL-KAUTSAR
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CILACAP
Jalan Letjend M.T. Haryono 730 CilacapTelp. (0282) 533765
e-mail : rimasman1@gmail.com blog : rima-sman1c.blogspot.com
Kode Pos : 53214

Wajib diisi

No
. Pernyataan *Ya *Tidak

1. Apakah mengalami demam dalam 14 hari terakhir?

2. Ada batuk pilek/sakit tenggorokan/sesak/diare/nyeri

otot/mual/muntah dalam 14 hari terakhir.

3. Memiliki riwayat kontak (berjabat tangan, berbicara, berada

dalam satu ruangan/satu rumab) dengan orang yang dinyatakan
ODP, PDP atau konfirm COVID 19 dalam 14 hari terakhir ?

4. Memiliki riwayat terinfeksi covid-19?

5. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (unggas, babi,

kelelawar, hewan lainnya non peliharaan yang sudah
teridentifikasi dalam 14 hari terakhir ?

6. Mengikuti kegiatan yang melibatkan orang banyak dalam 14

hari terakhir ?

NB * dicentang
 REMAJA ISLAM MASJID AL-KAUTSAR
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 CILACAP
Jalan Letjend M.T. Haryono 730 CilacapTelp. (0282) 533765
e-mail : rimasman1@gmail.com blog : rima-sman1c.blogspot.com
Kode Pos : 53214