KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT telah memberikan

rahmat dan karunianya sehingga kami dapat menyelesaikan program kerja PMR
(Palang Merah Remaja) di SMK Farmasi Pasundan Kawali, tujuannya antara lain
sebagai acuan dan pedoman kami dalam melaksanakan kegiatan tersebut.
Kami mengucapkan terimakasih kepada :
1. Bapak Drs. Ace sace, M.M selaku kepala SMK Farmasi Pasundan kawali
yang telah memberikan kepercayaan kepada kami selaku ketua dan wakil
ketua PMR di SMK Farmasi Pasundan Kawali.
2. Wakasek kurikulum dan wakasek kesiswaan serta teman-teman semua yang
ikut membantu kami dalam membuat program kerja.

Tentu saja kami rasakan bahwa pembuatanya sangat jauh dari kata sempurna,
oleh karena itu kritik serta saran yang membangun daripada pemerhati pendidikan
khususnya dalam kegiatan ekstrakurikuler PMR yang sangat kami harapkan untuk
perbaikan maupun penambahan demi kemajuan kami di masa yang akan datang.
Demikian program yang kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terimakasih.
 BAB 1
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Palang merah remaja atau PMR merupakan organisasi social kemanusian
yang berada dibawah naungan palang merah Indonesia. PMI sendiri
membentuk organisasi PMR secara resmi pada tahun 1953 dengan tujuan
utama untuk menyiapkan kader-kader handal PMI.
Banyak cara untuk membina dan mengembangkan, namun yang paling
penting dalam proses yang Saling pembinaan dan pengembangan PMR adalah
siswa saling memahami serta menghargai harapan-harapan komitmen tanpa
pamrih seraya memberikan ketauladanan. Selain itu untuk menyatukan gerak
langkah perlu dikembangkan dan dipelihara kelangsungan hubungan yang
harmonis Antara siswa PMR dan sekolah karena bagaikan satu organ yang
hidup yang saling tergantung serta saling menunjang satu dengan yang lainya.
Dalam rangka usaha menjalin kasih sayang terhadap sesama manusia
berdasarkan pancasila dan UUD 1945 dan turut memelihara budi pekerti yang
luhur menuju kearah terwujudnya ekstensi PMR dalam menjalankan kegiatan
setiap tahun pelajaran, menyusun rencana strategis PMR tahun 2021-2022,
sebagai pedoman arah kegiatan PMR di SMK Farmasi Pasundan Kawali.
Rencana strategi PMR tahun 2021-2022 diharapkan dapat memenuhi
unsur-unsur sebagai berikut:
1. Sederhana tetapi strategis, mudah dimengerti, kompak mudah
dilaksanakan dapat dipantau dan dievaluasi pelaksana.
2. Menggunakan metode perencana yang disusun bersama anggota PMR dan
Pembina dengan musyawarah untuk mufakat.
3. Mengakomondasikan masukan-masukan dari kepala sekolah, dewan guru
dan unit-unit ekstrakurikuler SMK Farmasi Pasundan Kawali.

Adapun dasar dari kegiatan PMR SMK Farmasi Pasundan kawali adalah:
1. Kepres No. 246 tahun 1963 tentang perhimpunan palang merah Indonesia.
2. Perjanjian kerjasama PMI dengan depdiknas RI 24 Mei 1995 No.
118/U/95 dan No.0090-kep/PP/V/95 tentang pembinaan dan
pengembangan kepalangmerahan di sekolah.
3. Perjanjian kerjasama PMI dengan DEPAG RI tanggal 26 september 1995
No.459 tahun 1995 dan No.0158-KEP/PP/IX/95 tentang pembinaan
kepalangmerahan.
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Untuk meningkatkan kualitas dari ekstrakulikuler PMR di unit
SMK Farmasi Pasundan Kawali tentunya tidak terlepas dari kapasitas
siswa, pembinaan PMR dan sekolah itu sendiri. Dengan adanya
penyegaran dan pemahaman mengenai materi, ekstrakulikuler PMR
diharapkan bias bekerjasama dengan baik.
2. Tujuan
a. Memberikan dan meningkatkan pengetahuan bagi peserta/siswa dalam
melaksanakan ekstrakulikuler PMR di unit sekolah sesuai standar
manajemen pembinaan PMR dan relawan yang dibantu oleh PMI
cabang kabupaten ciamis.
b. Siswa anggota PMR dapat mengembangkan kemampuan dan potensi
mereka dalam menjalankan aktivitas sehari-hari.
c. Berjalannya mekanisme organisasi dengan baik dan benar.
d. Peningkatan profesionalisme menajemen organisasi PMR di sekolah.

VISI DAN MISI PMR 2021-2022

Visi
“ terwujudnya PMR sebagai unit kegiatan siswa yang berfotensial tanggap
dan dicintai siswa”
Misi
a. Menguatkan dan mengembangkan organisasi.
b. Meningkatkan kualitas (penggurus, anggota PMR).
c. Mengembangkan kegiatan kepalangmerahan yang berbasis masyarakat.
d. Mengembangkan komunikasi informasi dan edukasi kepalangmerahan.
 BAB II
PROGRAM KERJA PMR
A. PROGRAM KERJA PMR
Program Latihan :
1. Melakukan kegiatan latihan rutin setiap hari jumat pada minggu ke-1 dan
ke-3
2. Melaksanakan rapat khusus setiap 1 bulan sekali sesuai kebutuhan (waktu
tidak menentu)
3. Melaksanakan piket pada hari senin (pengamanan kegiatan upacara) sesuai
dengan kelompok yang telah ditentukan
4. Berpartisipasi dalam acara tertentu atau dalam memperingati hari-hari
besar
5. Mengikuti BAKTI SOSIAL di lingkungan masyarakat
6. Membuat MADING & KOTAK SARAN khusus ntuk PMR
7. Melakukan kerjasama dengan PMR sekolah lain, seperti mengadakan
Rapat Akbar & acara-acara tertentu
8. Melakukan kegiatan pelatihan tambahan (untuk persiapan lomba &
kegiatan di luar sekolah )
9. Mengikuti perlombaan mengenai kepalangmerahan atau lomba-lomba
yang di selenggarakan di sekolah maupun di luar sekolah
10. Melaksanakan pemilihan ketua & wakil ketua sesuai waktu yang telah
ditentukan
11. Melaksanakan pelantikan PMR yang disertai dengan sertijab
12. Melakukan haking atau penjelajahan dengan organisasi yang ada di
sekolah (OSIS & BANTARA) untuk pelatihan dan refresimg
13. Meningkatkan kedisiplinan bagi setiap anggota PMR SMKF Pasundan
Kawali
14. Mengadakan kegiatan PMR bukan hanya di dalam ruangan melainkan di
luar ruangan seperti di alam terbuka agar pemberian materi lebih leluasa
dan tidak membosankan
15. Ikut serta dalam latihan gabungan yang diselenggarakan oleh PMR Wira
sekolah lain
16. Melaksanakan kegiatan donor darah dan cek golongan darah
17. Bekerjasama dengan pihak PMI untuk pemberian materi mengenai donor
darah
18. Melaksanakan piket UKS sesuai dengan kelompok yang telah ditentukan
19. Memberi sanksi terhadap anggota yang melanggar tata tertib organisasi
PMR
20. Melakukan demo atau pengenalan PMR kepada siswa baru
21. Melaksanakan pembukaan anggota baru PMR Wira periode 2021-2022
22. Mencatat pemasukkan dan pengeluaran obat atau alat Kesehatan yang
digunakan
23. Mencatat setiap siswa dan siswi yang dirawat di UKS

Program sarana dan prasarana :

Membuat proposal yang bertujuan untuk :
  Pengadaan alat-alat kesehatan.
 P3K.
 Lemari penyimpanan obat khusus PMR.
 Penetaan ruang khusus PMR.
 Tandu atau brankar.
 Tabung Oksigen.
 Spalk atau alat untuk pembidaian.

Program Kerja adalah suatu susunan sistematik kegiatan yang akan

dilakukan oleh pengurus PMR WIRA SMK Farmasi Pasundan Kawali selama
masa kepengurusan 2021-2022. Berikut ini adalah program kerjanya :
1. Jangka Pendek
a. Latihan Unit
Merupakan kegiatan Membina Calon maupun Anggota PMR Unit
SMK Farmasi Pasundan Kawali secara rutin dua kali dalam satu
bulan, yaitu jum’at pada minggu pertama dan minggu ketiga.
b. Rapat Koordinasi
Merupakan kegiatan evaluasi rutin satu bulan satu kali pada
minggu ketiga.
2. Jangka Menengah
a. Bakti Sosial Butterfly
Merupakan kegiatan Bakti Sosial setiap 1 tahun satu kali atau
pada saat darurat bencana.
b. Evaluasi Latihan
Membantu PMR SMK Farmasi Pasundan Kawali mengikuti dan
mengevaluasi hasil latihan di kegiatan rutin perlombaan yang
diadakan oleh PMI atau PMR WIRA di lingkungan Kab. Ciamis
c. Buka Puasa Bersama
Dalam Rangka Ramadhan kegiatan yang dilaksanakan satu tahun
sekali.
d. Latihan Gabungan (LatGab)
PMR Tingkat Wira Se-kabupaten Ciamis.
3. Jangka Panjang
a. Masa Penerimaan Calon Anggota Maupun Calon Pengurus
Himpunan Alumni
Diadakan setiap setahun sekali setelah kelulusan PMR WIRA
Unit SMK Farmasi Pasundan Kawali.
b. Musyawarah Pertanggung Jawaban (MUPER)
Diadakan setiap setahun sekali atau selesai Masa Bakti Pengurus
berupa siding pleno yang mempertanggungjawabkan
kepengurusan kepada Majlis Permusyawaratan Anggota
c. Milad
Syukuran Gabungan Ulang tahun Palang Merah Indonesia, PMR
Unit SMK Farmasi Pasundan Kawali
d. Latihan Gabungan PMR Tingkat WIRA Se-kabupaten Ciamis.
PROGRAM KERJA TAHUNAN PMR TINGKAT WIRA BAKTI
1. Program Kerja Tahunan PMR Wira SMK Farmasi Pasundan
Kawali

NO BULAN KEGIATAN
1. Agustus Penerimaan Calon Anggota PMR Wira SMK
Farmasi Pasundan Kawali.
2. September Latihan Rutin & Evaluasi Materi
3. Oktober Latihan Rutin & Evaluasi Materi
4. November Latihan Rutin & Evaluasi Materi
5. Desember Latihan Rutin & Evaluasi Materi
6. Januari Latihan Rutin & Evaluasi Materi
7. Februari Latihan Rutin & Evaluasi Materi
8. Maret Latihan Rutin
9. April Pelantikan Serta Pengukuhan PMR Wira
10.Mei Latihan Rutin
11.Juni Latihan Rutin& Evaluasi

a. Program Pelatihan
No Program Kerja Pelaksanaan Keterangan
1. Perekrutan anggota PMR wira A baru.
2. Pelantikan calon anggota wira A.
3. Persiapan materi.
4. Latihan rutin kepalangmerahan.
5. PPPK saat upacara.
6. Latihan Dasar Kepemimpinan (LDK)
khusus PMR
7. Tes kemampuan anggota, baik materi
maupun praktek.
8. Donor darah rutin
9. Evaluasi setiap kegiatan
10. Bakti sosial Kepalangmerahan
11. Kenaikan jabatan
12. Latihan gabungan (latgab)
13. Pelatihan diluar
14. Reorganisasi kepengurusan
15. Diklat PMR
16. Latihan simulasi penanggulangan
bencana
17. Peringatan HUT PMI
18. Upacara HUT PMI
19. Halal bi halal

1) Perekrutan Anggota PMR Wira A Baru

 a) Tujuan : Regenerasi keanggotaan PMR Wira SMK Farmasi
Pasundan Kawali
b) Peserta : Calon anggota
2) Pelantikan calon anggota wira A.
a) Tujuan : Meresmikan calon anggota menjadi anggota
b) Peserta : Seluruh anggota
3) Persiapan Materi
a) Tujuan : Merencanakan segala hal yang akan dibahas
dipertemuan rutin
b) Peserta : Anggota lama.
4) Latihan rutin Kepalangmerahan
a) Tujuan : Pembekalan Materi
b) Peserta : Seluruh anggota
2. Pelaksanaan Kegiatan
Siswa, Pembina PMR serta SMK Farmasi Pasundan Kawali
sebagai lembaga Pendidikan.
3. Tantangan
Adanya pandemi virus Covid-19 yang menyebabkan semua
sekolah dan tempat umum ditutup. Mengharuskan semua siswa melakukan
kegiatan belajar secara Daring ( Dalam Jaringan), dan ditundanya kegiatan
ekstra kulikuler termasuk PMR.
Pencitraan dan sosialisasi PMR masih belum lancar dan program serta
kegiatan yang dijalankan PMR belum terintegrasi secara optimal.
4. Hasil Yang Diharapkan
a. PMR SMK Farmasi Pasundan Kawali dapat berpartisipasi dalam
kegiatan kemanusiaan yang berlandaskan 7 prinsip-prinsip dasar
gerakan internasional palang merah dan bulan sabit merah.
 Kemanusiaan
 Kesamaan
 Kenetralan
 Kemadirian
 Kesukarelaan
 Kesatuan
 Kesemestaan
b. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan terencana berkelanjutan
dengan pendekatan peduli terhadap sesama.
c. Menyelenggarakan pembinaan terhadap potensi sumber daya
manusia/siswa di sekolah yang benar benar mempunyai kemampuan
keahlian serta pengalaman dalam bidang kepalangmerahan.
d. Orientasi dan pelatihan aplikasi bagi siswa PMR dan relawan PMI agar
menghayati tugas dan tanggung jawabnya yang didukung dengan
penghayatan terhadap nilai nilai kepalangmerahan sebelum diterjunkan
ke lapangan.
e. Menyelenggarakan peduli bencana secara terencana terkoordinasi dan
kesiagaan terhadap darurat bencana.
 Dalam satu periode kepengurusan (satu tahun), kegiatan PMR periode
2021/2022 akan melaksanakan berbagai kegiatan yang meliputi :
1) Unit Bhakti Masyarakat
- Menyelenggarakan Bhakti sosial
- Mengelola bantuan kemanusiaan untuk korban bencana alam
- Melaksanakan kegiatan Bhakti masyarakat.
2) Unit keterampilan, kebersihan dan kesehatan
- Menjaga dan memelihara kelestarian dan keindahan lingkungan sekolah
- Menciptakan lingkungan sekolah sehat
- Membudayakan Jumat bersih (jumsih)
- Melaksanakan lomba lingkungan sekolah sehat
-Melaksanakan kegiatan sosialisasi pencegahan penyakit/bencana di
lingkungan sekolah
- Melaksanakan piket harian sebagai petugas UKS di sekolah.
3) Unit Persahabatan
- Mengikuti kegiatan lomba kepalangmerahan
- Mengikuti kegiatan LATGAB PMR.
4) Unit Umum
- Melaksanakan latihan Mingguan
- Mengikuti kegiatan orientasi kepalangmerahan
- Menyelenggarakan pemilihan pengurus PMR
- Memelihara sarana kegiatan ke PMR an.
5) PPPK saat upacara
a) Tujuan : Membantu dalam pertolongan pertama pada peserta upacara
yang sakit
b) Peserta : Menyesuaikan sesuai jadwal.
6) Latihan kepemimpinan (LDK) khusus PMR
a) Tujuan : Menanamkan jiwa kepemimpinan pada setiap anggota
b) Peserta : Seluruh anggota.

7) Tes kemampuan anggota,baik materi maupun praktek

a) Tujuan : Mengetahui kemampuan setiap anggota
b) Peserta : seluruh anggota.
8) Donor darah rutin
a) Tujuan : Melatih kepedulian para siswa
b) Peserta : Seluruh siswa SMK Farmasi Pasundan Kawali.
9) Evaluasi setiap kegiatan
a) Tujuan : Memperbaiki kegiatan-kegiatan sebelumnya
b) Peserta : Seluruh anggota.
10) Bakti sosial Kepalangmerahan
a) Tujuan : Mengajarkan rasa kepedulian terhadap sesama
b) Peserta : Seluruh anggota.
11) Kenaikan jabatan
a) Tujuan : Reorganisasian baru
b) Peserta : Seluruh anggota.
12) Latihan gabungan (LatGab)
 a) Tujuan : Menjalin kerjasama dan persahabatan dengan keanggotan
PMR lain
b) Peserta : Menyesuaikan.
13) Pelatihan di luar
a) Tujuan : Lebih mendalami materi dengan pemateri yang profesional
b) Peserta : Seluruh anggota.
14) Reorganisasi kepengurusan
a) Tujuan : Membaharui struktur keanggotaan
b) Peserta : Seluruh anggota.
15) Diklat PMR
a) Tujuan : Memantapkan materi kepalangmerahan
b) Peserta : Seluruh anggota.

16) Latihan simulasi penganggulangan bencana

a) Tujuan : Melatih kesigapan dalam menanggulangi bencana
b) Peserta : Seluruh anggota.
17) Peringatan HUT PMI
a) Tujuan : Memperingati HUT PMI
b) Peserta : seluruh anggota.
18) Upacara HUT PMI
a) Tujuan : Memperingati HUT PMI
b) Peserta : Seluruh anggota.
19) Halal bil halal
a) Tujuan : mempererat tali persaudaraan antar anggota
b) Peserta : Seluruh anggota.

b. Program Sarana

No Program Kerja Pelaksannan Keterangan

1 Pengadaan Obat menyesuaikan
2 Pengecekan obat menyesuaikan
3 Penataan ruang sekertariat dan menyesuaikan
ruang UKS

4 Piket harian menyesuaikan

5 Pengadaan seragam lapangan menyesuaikan
6 Pengadaan badge PMR menyesuaikan
7 Pengadaan KTA (kartu tanda menyesuaikan
anggota)

8 Pengadaaan tenda menyesuaikan

9 Pengadaaan slayer menyesuaikan
10 Kegiatan simulasi menyesuaikan
11 Pengadaan alat-alat Kesehatan menyesuaikan
 BAB III
PENUTUP
Rencana strategis PMR 2021/2022 beserta penjabaran hanya akan berhasil
dalam implementasinya jika dari semula telah dikembangkan rasa kepemilikan
terhadap rencana strategis dari seluruh siswa PMR berikut mitra kerjanya.
Sebagai kata kunci terakhir kelambangan serta sistem yang dibangun
keberhasilan atau kegagalan dalam implementasi tergantung kepada seluruh
anggota/siswa dan Pembina PMR serta SMK Farmasi Pasundan Kawali yang
melaksanakannya. Disinilah letak pentingnya pengembangan sumber daya
manusia untuk menghadapi tantangan ke depan yang makin kompleks.
Semoga program kerja ini dapat diindahkan oleh semua pihak terkait dan
kami sangat mengharapkan kritik dan saran dari semuannya. Akhirnya semoga
Allah SWT memberkahi program kerja ini dan memberkahi pula keluarga besar
SMK Farmasi Pasundan Kawali Aamiin Yaa Rabbal’aalamiin.
 STRUKTUR ORGANISASI PMR
SMK FARMASI PASUNDAN KAWALI
PERIODE 2021/2022

Penanggung jawab : Drs. Ace Sace, M.M

Pembina PMR : Yanti Hendayani, SKM
Ketua Umum PMR : Wiki Nurcahyana Fauzi
Wakil ketua PMR : Rianti Dwi Agustin
Sekretaris umum : Astri Siti Patimah
Wakil sekretaris : Ovi Nurmalasari
Bendahara umum : Jihan Risma Kusmayanti
Wakil bendahara : Rifa Rofiatul Huda Al Adawiyah
Koordinator : Elisa, Enur Mala

Kawali, Juni 2022

Pembina PMR

Yanti Hendayani, SKM

Formulir pendaftaran anggota PMR

Identitas calon anggota

1. Nama lengkap :……………………………………………………...

2. Jenis kelamin :……………………………………………………...
3. Agama :……………………………………………………...
4. Tinggi badan :……………………………………………………...
5. Berat badan :……………………………………………………...
6. Golongan darah :……………………………………………………...
7. Penyakit yang diderita :……………………………………………………...
8. Alamat lengkap :……………………………………………………...
9. No telepon :……………………………………………………...
10. Email :……………………………………………………...

Identitas orang tua

1. Ayah
a. Nama :……………………………………………………...
b. Alamat :……………………………………………………...
c. No telepon :……………………………………………………..............
2. Ibu
a. Nama ibu :……………………………………………………..............
b. Alamat :……………………………………………………..............
c. No telepon :……………………………………………………..............
3. No telepon yang bisa dihubungi:
……………………………………………………............................
4. Status hubungan dengan orang yang dihubungi:
…………………………………………………….............................
 GARIS BESAR PROGRAM KERJA PMR
SMK FARMASI PASUNDAN KAWALI

NO Jabatan dalam Pihak yang Kewajiban dan Penanggung jawab

organisasi terlibat tanggung jawab
1 Penanggung Kepala SMK Mempunyai Drs. Ace sace, M.M
jawab Farmasi tanggung jawab
Pasundan secara penuh sebagai
Kawali pengambil kebijakan
terakhir atas segala
bentuk kegiatan yang
diadakan oleh PMR.
2 Pembina Pembina PMR, Mempunyai Yanti Hendayanti,
PMR, Pembina UKS, tanggungjawab SKM
dan Wakil secara penuh dalam
Kesiswaan dalam menjaga
kestabilan organisasi
secara internal
maupun eksternal ini
dilakukan agar peran
PMR tetap eksis di
lingkungan sekolah
dan masyarakat serta
pengambil kebijakan
dan evaluator atas
segala bentuk
kegiatan yang
diadakan PMR.
 MATERI PMR
SMK FARMASI PASUNDAN KAWALI

NO HARI TANGGAL BULAN TAHUN KELOMPOK MATERI ANGGOTA

1. Sabtu September 2022 Kel . 1 Sejarah PMR Anggi
Rozan
Nurzannah
Lisnawati
Serli Marselina
Ela Salsabila
2. Sabtu September 2022 Kepemimpinan M. Hamzah
Kel. 2 Nurul Jannah
Ani Suryani
Dede Risma
Putri Jessica M
3. Sabtu Oktober 2022 Kel . 3 Pertolongan Putri Nabila
pertama Astri Siti P
Nadila
Ramadani
Kirani Surya
Rosma Kartika
M. Dzikri N
4. Sabtu Oktober 2022 Kel . 4 Kesehatan Fitri Amalia
remaja Bilqis Shania
M
Isma
Ramadhani P
Isma Kamalia
Sri
Nurhidayanti
5. Sabtu November 2022 Kel . 5 Donor darah Kamilah
Al-Zahra
Silvi Novianti
Hilda
Agustiana
Zahwa
Faradilla G
6 Sabtu November 2022 Kel . 6 Kesiap siagaan Ria
bencana Salwa
Salsabila
Sri Widianti
Sabila Aifah A
Yuli Seti A
Intan Permata
7. Sabtu Desember 2022 Kel . 7 HIV Silfi Mardiana
Santi Yulianti
Dila Aprianti
Ega Wandira
Yogaswara
 NO MENGENAI DISUSUN OLEH KET
1. JADWAL PIKET UKS KEL.

2. JADWAL PENGAMANAN UPACARA KEL .

3. MEMBANTU MEMBUAT PROPOSAL KEL.

4. MEMBANTU MEMBAT PROGRAM KERJA KEL.

5. STRUKTUR ORGANISASI PMR WIRA KEL.

SMKF

RENCANA KEGIATAN :
1. Estrakulikuler PMR daring setiap hari Sabtu dari tanggal 21 Agustus 2021
sampai 20 November 2021.
 FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

IDENTITAS CALON ANGGOTA

1. Nama Lengkap
2. Tempat/tanggal lahir
3. Jenis kelamin
4. Agama
5. Tinggi badan
6. Berat badan
7. Golongan darah
8. Penyakit yang diderita
9. Alamat lengkap
10. No. Telepon
11. Email
IDENTITAS ORANG TUA/WALI
1. Ayah
a. Nama ayah
b. Pekerjaan
c. Alamat
d. No. Telepon
2. Ibu
a. Nama ibu
b. Pekerjaan
c. Alamat
d. No. Telepon
3. No. Telepon yang dapat dihubungi
4. Status hubungan dengan yang dihubungi.
A. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
1. ……………………………….. Tahun …………………………….
2. ……………………………….. Tahun …………………………….
3. ………………………………...Tahun …………………………….
B. KETERAMPILAN YANG DIMILIKI
1. …………………………………………………………………………
…………
2. …………………………………………………………………………
…………
3. …………………………………………………………………………
…………
4. …………………………………………………………………………
…………
C. PERYATAAN
1. Dengan ini menjaukan permohonan untuk menjadi anggota PMR pada
Unit
…………………………………………………………………………
……
2. Bersedia melakukan ketentuan yang berlaku.

Kawali, …. Agustus 2022

Menyetujui,

Orang tua/wali Calon anggota