Anda di halaman 1dari 6

Formulir Hasil Bidang Kimia Klinik

Kode Peserta Instansi Personil Penghubung

05-01-01052 Laboratorium RS Prima Pekanbaru Wiji Daryanti

Botol 1

Tanggal Penerimaan Tanggal Pemeriksaan Kualitas Bahan

2020-04-28 2020-05-04 Baik

Kualifikasi Hasil
Parameter Metode Alat Reagen
Pemeriksa Pengujian

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Bilirubin Automat Sendiri / Lain-
99 - Metode Spesialis
Total Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 1.84
Lainnya Patologi
mg/dL¹ Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
021 - Automat Sendiri / Lain-
Kolesterol Spesialis
Cholestrol Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 146
mg/dL¹ Patologi
Oxidase-PAP Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
032 - Jaffe Automat Sendiri / Lain-
Kreatinin Spesialis
tanpa Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 1.35
mg/dL¹ Patologi
deproteinisasi Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
041 - Glukose Automat Sendiri / Lain-
Glukosa Spesialis
Oxidase-PAP Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 101
mg/dL¹ Patologi
(GOD/POD) Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)
Kualifikasi Hasil
Parameter Metode Alat Reagen
Pemeriksa Pengujian

Protein
Total Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
g/dL¹

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
Ureum 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 41.0
mg/dL¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
Asam Urat 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 5.7
mg/dL¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
Trigliserida 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 88
mg/dL¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
GOT/ASAT 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 41
U/L¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
GPT/ALAT 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 42
U/L¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

Kalsium
Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
mg/dL¹
Kualifikasi Hasil
Parameter Metode Alat Reagen
Pemeriksa Pengujian

2699 -
Instrumen 90 - Campur
121 - Automat Sendiri / Lain- 1 - Dokter
Albumin
Bromocresol Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan Spesialis 4.73
g/dL¹
Green Model di di Kolom Patologi Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

Fosfatase
Alkali Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
U/L¹

Gamma GT
(GGT) Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
U/L¹

1 - Dokter
151 - Ion
Natrium 3002 - Spesialis
selective 22 - Medica 144
mEq/L Easylyte Plus Patologi
electrode (ISE)
Klinik

1 - Dokter
161 - Ion
Kalium 3002 - Spesialis
selective 22 - Medica 3.9
mEq/L Easylyte Plus Patologi
electrode (ISE)
Klinik

1 - Dokter
171 - Ion
Chlorida 3002 - Spesialis
selective 22 - Medica 98
mEq/L Easylyte Plus Patologi
electrode (ISE)
Klinik

CK
Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
U/L

CK-MB
Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
U/L

Iron Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi

Botol 2

Tanggal Penerimaan Tanggal Pemeriksaan Kualitas Bahan

Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi

Kualifikasi Hasil
Parameter Metode Alat Reagen
Pemeriksa Pengujian
2699 -
Instrumen 90 - Campur
Bilirubin Automat Sendiri / Lain- 1 - Dokter
99 - Metode
Total Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan Spesialis 5.61
Lainnya
mg/dL¹ Model di di Kolom Patologi Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
021 - Automat Sendiri / Lain-
Kolesterol Spesialis
Cholestrol Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 292
mg/dL¹ Patologi
Oxidase-PAP Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
032 - Jaffe Automat Sendiri / Lain-
Kreatinin Spesialis
tanpa Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 3.97
mg/dL¹ Patologi
deproteinisasi Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
041 - Glukose Automat Sendiri / Lain-
Glukosa Spesialis
Oxidase-PAP Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 277
mg/dL¹ Patologi
(GOD/POD) Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

Protein
Total Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
g/dL¹

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
Ureum 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 107.0
mg/dL¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
Asam Urat 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 9.6
mg/dL¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)
2699 -
Instrumen 90 - Campur
Automat Sendiri / Lain- 1 - Dokter
Trigliserida 99 - Metode
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan Spesialis 248
mg/dL¹ Lainnya
Model di di Kolom Patologi Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
GOT/ASAT 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 177
U/L¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
Automat Sendiri / Lain-
GPT/ALAT 99 - Metode Spesialis
Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 155
U/L¹ Lainnya Patologi
Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

Kalsium
Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
mg/dL¹

2699 -
Instrumen 90 - Campur
1 - Dokter
121 - Automat Sendiri / Lain-
Albumin Spesialis
Bromocresol Lainnya (Tulis Lain (Tuliskan 3.27
g/dL¹ Patologi
Green Model di di Kolom
Klinik
Kolom Keterangan)
Keterangan)

Fosfatase
Alkali Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
U/L¹

Gamma GT
(GGT) Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
U/L¹

1 - Dokter
151 - Ion
Natrium 3002 - Spesialis
selective 22 - Medica 158
mEq/L Easylyte Plus Patologi
electrode (ISE)
Klinik

1 - Dokter
161 - Ion
Kalium 3002 - Spesialis
selective 22 - Medica 5.8
mEq/L Easylyte Plus Patologi
electrode (ISE)
Klinik
171 - Ion 1 - Dokter
Chlorida 3002 -
selective 22 - Medica Spesialis 116
mEq/L Easylyte Plus
electrode (ISE) Patologi Klinik

CK
Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
U/L

CK-MB
Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi
U/L

Iron Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi Tidak diisi

Keterangan Saran

Metode Pemeriksaan : - Bilirubin Total :


Diazotized Sulfanilic/Dichlorophenyl Diazonium -
ALT/GPT : IFCC With Pyridoxal Phospate -
AST/GOT : IFCC With Pyridoxal Phospate - Tidak diisi
Ureum : Urease (color/UV) - Asam Urat :
Uricase/Perosidase Nama Alat Yang di Gunakan -
BA 400 Reagen Yang digunakan: - Biosystem

Nama Pemeriksa

R. Lyli Lerian Mareta Amd. AK

Status Waktu

Terkirim 2020-05-20 06:56:39

Anda mungkin juga menyukai