Anda di halaman 1dari 5

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL KOTA/KAB. ASAL


PEMERIKSAAN PROVINSI ASAL PASIEN PASIEN ( JIKA TIDAK
TANGGAL JENIS (JIKA TIDAK DIISI AKAN STUATUS
NIK NAMA PASIEN LAHIR KELAMIN MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT NO. TELP/HP PENDIDIKAN
KAB. KOTA
PUSKESMAS) PUSKESMAS )
PEKERJAAN
SURVAILANS TERPADU PENYAKIT TIDAK MENULAR BERBASIS PUSKESMAS
( KASUS BARU )

Bulan
Tahun
Kabupaten

NO NAMA PENYAKIT ICD X <

Anda mungkin juga menyukai