SURAT PERNYATAAN TA}IGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama. ENDANG JTINAELA AMANI SANTOSO
Nomor Registrasi u44242300006412
NIPA{RP r97906t320t482002
Jabatan PERAWAT AHLI MUDA
Unit Kerja UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Jenis"Ienaga PERAWAT

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:

1. Tidak terlibat dalam proses hukum sampai dengan menyelesaikan tugas sebagai petugas kesehatan haji
Indonesia tahun 1444H / 2023 M
2. Bersedia dan sanggup mengikuti seluruh proses rekrutmen, mentaati seluruh peraturan yang berlaku dan
siap ditugaskan dan ditempatkan sesuai kebutuhan operasional di Arab Saudi.
3. Dapat bekerja bekerja secara teamwork dan menjaga soliditas team dalam menjalankan tugas.
4. Menjaganamabaik dan Integritas Pusat Kesehatan Haji.
5. Perokok/bukanperokok*) dan bersedia tidak merokok pada saat mengikuti pelatihan calon petugas
kesehatan haji dan menjalankan tugas sebagai petugas kesehatan haji.

Apabila saya melanggar pernyataan diatas, maka saya bersedia:

1. Dibatalkan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia
2. Dipulangkan dari Arab Saudi sebelum tugas selesai.
3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah Republik Indonesia.
4. Diikenakan sanksi administrasi baik Individu maupun institusi tempat bekerja.

Demi!<ian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun.

Kayangan, 15 Desember 2022

Yang membuat pernyataan

ENDANGJIII{AELA, S

NIP : 19790613 201403 2 A02