SURAT IZIN SUAMI

Y ang bertanda targan dibawah ini :

Nama. ENDANG JLiNAELA AMANI SANTOSO

Nomclr Registrasi ru4424n000CI6412
NIPA{IRP 19790613 20t403 2 A02
Jabatan PERAWAT AHLI MUDA
Pangkat/Golongan PENATA/ IIVc
Unit Kerja UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN
Dengan ini menyatakan bahwa saya:
Telah mendapatkaniztn dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi
dan menjadi petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444H I z\n M apabila saya ditunjuk
menjadi Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Tahun 1444H I 2023 M

Apabi la saya melanggar pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia:

t
a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi { } }
b. Dibatalkan dan dipulangkan setagai Tenaga Kesehatan PPIH Arab Saudi Jebelum tugas seles
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh Pemerintah lndonesia {{ } ^ t\ I
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusi tempat teda { rt}

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun

w
Mengetahui,
Suami.

LALTJ IDRUS SUKMANA

Kayangan, 15 Desember 2022
Yang membuat pernyataan

ENDANGJLINAELA,
RAI
PEL
i771

S.

NIP : 19790613 201403 2 002

.,Ns

.dr

*+