ア

FORⅣ 氏JIttIR 4

Yang bertanda tangan diban'ah ini :

Nama iSUSIYANA SUKARSONO LIASTO

Nomor Registrasi PKHI I NF143900001637
NIPNRP :198001172006042015
Jabatan :PERAWAT PELAKSANA LANJUTAN
Pangkat Golongan :PENATA ⅣfUDA TK.1/HI.b
Unit Keqja :UPTD PUSKESⅣ mS ASENllBAGUS

Dengan ini menyatakan bahwa sa).a:

l" Berdasarkan hasil pemeriksaan dokter, saat ini saya tida/k dalam keadaan hamil dan
bersedia untuk tidak hamil sampai menyelesaikan tugas sebaqai PKHI Petugas
Kesehatan Haji Indonesia (PKHI) Tahun l43}W2AI'8,M. OS)
2. Telah mendapatkan izin dari suami untuk mengikuti proses rekrutmen PK[{l dan
menjadi petugas PKHI Tahun l439H12A18M, apabila saya dituniuk menjadi PKHI
Tahun | 439H 120 I 8M. (fu\t..l
'u)

Apabila saya rnelanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia :

a. Dibatalkan sebagai calon Petugas Kesehatan Haji lndonesia
b. Dibatallian dan dipulangkan sebagai petugas kesehatan liaji lndonesia sebelum
tugas selesai.
c. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan cleh Pemerintah lndonesia.
d. Dikenakan sanksi administrasi baik individu maupun institusitempat bekerja.
Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapull.
Mengetahui, Asembagus, 02 Desember 2017
Sualni Yang membuat perinnyaan

YUIン IADI SUS「 YANA,Amd.Kep

(Nallla Lcngkη ) (Nama LcngkalD dan Cclarl
NIP/NRP:198001172006042015
D7/4′ ノィ
ψ,7■9′ レ″ル
イα″″ア θ
θ
`θ

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
(.......) Setiap point pemyataan yang disetujui wajib diparaf pada tempat yang disediakan