PERNYATAAN AHLI WARIS

Nomor :

-Pada hari ini, Rabu, tanggal duapuluh satu September ---

duaribu duapuluh dua (21-09-2022); -Jam 17.00 WIB -------

(tujuhbelas Waktu Indonesia Barat); ---------------------

-Berhadapan dengan saya

Notaris di Kota Jakarta, dengan dihadiri oleh saksi-saksi

yang saya, Notaris kenal dan nama-namanya akan disebutkan

pada bagian akhir akta ini : ----------------------------

 Tuan , lahir di Jogyakarta, pada -----

tanggal

Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat

tinggal di
, Rukun Tetangga 019, Rukun Warga 004, Kelurahan
Cempaka Putih Timur, Kecamatan Cempaka Putih, Kota
Administrasi Jakarta Pusat, pemegang Kartu Tanda
Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan :
-Penghadap dengan ini menerangkan dan menyatakan, -------

dengan disertai bukti-bukti berupa surat-surat serta ----

dokumen-dokumen yang diperlihatkan dan diserahkan kepada-

saya, Notaris, serta dijahitkan pada minuta akta ini, ---

dibawah ini dibuat sebagai pernyataan dan keterangan yang

sebenar benarnya tanpa adanya suatu paksaan apapun dan --

dilakukan dengan sadar dan sesuai keadaan yang ----------

sebenarnya, serta tidak akan dicabut karena alasan ------

apapun, sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku,

sebagai berikut : ------

 Bahwa Penghadap telah

-Bahwa sesuai dengan pengakuan yang disampaikan kepada-

saya, Notaris, dan oleh karena itu,

bertanggung jawab atas sesungguhnya sebagai anak yang

lahir dari perkawinan yang sah sepenuhnya mengenai hal

tersebut. -------------------------------

-Penghadap telah dikenal oleh saya, Notaris, sesuai -----

dengan pengakuan dan/atau berdasarkan Kartu Tanda -------

Pengenal tersebut diatas dan menjamin akan kebenaran ----

identitasnya tersebut. ----------------------------------

-Selanjutnya penghadap juga menyatakan telah ------------

mengerti dan memahami isi akta ini. ---------------------
-Apabila terjadi ketidakbenaran dikemudian hari baik ----
karena identitas, tandatangan tentang isi pernyataan ----
dalam akta ini maka Penghadap dengan ini ----------------
membebaskan Notaris dan para saksi dari segala tuntutan -

dan/atau gugatan berupa apapun dan dari manapun juga. ---

----------------- DEMIKIANLAH AKTA INI ------------------

-Dibuat sebagai minuta dan diselesaikan di Kota Jakarta,-

pada hari, jam, tanggal, bulan dan tahun yang disebutkan

pada bagian awal akta ini, dengan dihadiri : ------------

sebagai saksi-saksi.-------------------------------------

-Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, Notaris, --

kepada penghadap dan para saksi-saksi, maka akta ini ----

ditandatangani oleh penghadap, saksi-saksi dan saya, ----

Notaris. ------------------------------------------------

-Dilangsungkan dengan