UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA PRAMUKA

RACANA JELANTIK-JEMPIRING
Sekretariat: Jalan Udayana 11, Singaraja (Kampus Tengah Undiksha), No. HP 083831977506
E-mail: ukmpramukarjj@undiksha.ac.id Blog: ukmpramukaundiksha.blogspot.com

SURAT PERNYATAANANGGOTA UKM PRAMUKA

RACANA JELANTIK-JEMPIRING
MASA BAKTI 2022/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : I Wayan Reka Ningcaya Bawa

NIM : 2213021017
Tempat, tanggal lahir : Pakudui, 14 Mei 2004
Jurusan : Fisika dan Pengajaran IPA
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
Alamat : Br. Pakudui, Kedisan, Tegallalang, Gianyar, Bali
No. HP : 081938464237
Agama : Hindu
Gol. Darah : O

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya merupakan anggota baru UKM Pramuka
Racana Jelantik-Jempiring Universitas Pendidikan Ganesha Masa Bakti 2022/2023. Saya bersedia
berpartisipasi aktif dalam semua kegiatan yang dilaksanakan oleh UKM Pramuka Racana Jelantik-
Jempiring Universitas Pendidikan Ganesha serta mematuhi semua ketentuan yang telah diatur
bersama.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Saya bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh UKM Pramuka Racana Jelantik-Jempiring Universitas Pendidikan
Ganesha apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar/terjadi penyimpangan.

Singaraja, 14 Oktober 2022

Yang membuat pernyataan,

I Wayan Reka Ningcaya Bawa

NIM 2213021017

Mengetahui,
Pembimbing I UKM Pramuka, Ketua UKM,

Dr. I Wayan Muliarta, S.Pd., M.Or. I Gede Agus Sudiantara

NIP 198407162008121001 NIM 2011031116