SDN 1 KUALA BARU

Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai

Singkil, 23 Desember 2019

Nomor : 001/DAK/Disdikbud /2019 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Pengguna Anggaran
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
dan Serah Terima Pekerjaan (PHO) Kabupaten Aceh Singkil
di -
Singkil

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaan Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru Berdasarkan Nomor/Tgl SPK :
015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019"

Mengingat pekerjaan telah selesai 100 %, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemeriksaan untuk selanjutnya
dilaksanakan serah terima pertama (PHO)

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
SDN 1 KUALA BARU

SOEHARDI,S.Pd
Kepala Sekolah

Tembusan Kepada Yth :

1. PPTK
2. Pengawas Lapangan;
3. Pertinggal
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln Syekh Abdurrauf Assingkili No 62 Telp (0658) 2189
disdiksingkil@gmail.com
SINGKIL
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (PHO)
Nomor : 001/BAPP/Disdikbud/2019
Tanggal : 23 Desember 2019

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : SOEHARDI,S.Pd
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai

2. Nama : KHALILULLAH, S.Pd

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan TA. 2019
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Singkil
Alamat : Singkil
3. Nama : MUSDANA
Jabatan : Inspector CV. KHAZIQ CIPTA CONSULTANT
Alamat : Singkil

Berdasarkan
1. Surat Kontraktor Pelaksana SDN 1 KUALA BARU Nomor : 001/DAK/Disdikbud /2019 Tentang Permohonan
Pemeriksaan Pekerjaan dan Serah Terima Pekerjaan Tanggal 23 Desember 2019. "
2. Pemeriksaan dan Penilaian atas hasil Pelaksanaan Pekerjaan Fisik untuk :
a. Pekerjaan : Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru

b. Lokasi : Kecamatan Kuala Baru

c. Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
d. No/Tgl DPA : 1.01.1.01.01.01.16.56 tanggal, 13 Juni 2019
e. Kontraktor Pelaksana : SDN 1 KUALA BARU
f. No/Tgl SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
g Harga Borongan : Rp 20,000,000
Dua Puluh Juta Rupiah

Berdasarkan Pemeriksaan dan Penelitian tersebut Prestasi Pekerjaan Fisik seperti terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Singkil pada tanggal tersebut diatas dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Diperiksa oleh : Diajukan oleh :

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV. KHAZIQ CIPTA CONSULTANT SDN 1 KUALA BARU

MUSDANA SOEHARDI,S.Pd
Inspector Kepala Sekolah

Diketahui/Menyetujui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Singkil

KHALILULLAH, S.Pd
 NIP. 19740828 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln Syekh Abdurrauf Assingkili No 62 Telp (0658) 2189
disdiksingkil@gmail.com
SINGKIL
BERITA ACARA
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 001/BALKP/Disdikbud/2019
Tanggal : 23 Desember 2019

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama : KHALILULLAH, S.Pd
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan TA. 2019
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Singkil
Alamat : Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162
2. Nama : SOEHARDI,S.Pd
Jabatan : Kepla SDN 1 Kuala Baru
Alamat : Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai
3. Nama : MUSDANA
Jabatan : Inspector CV. KHAZIQ CIPTA CONSULTANT
Alamat : Singkil

Berdasarkan :

1 Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan atas hasil Pelaksanaan Pekerjaan Fisik untuk :
Pekerjaan :
a. Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru
b. Lokasi : Kecamatan Kuala Baru
c. Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
d. No/Tgl DPA 1.01.1.01.01.01.16.56 tanggal, 13 Juni 2019
e. Kontraktor Pelaksana : SDN 1 KUALA BARU
f. No/Tgl SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
g Nilai SPK : Rp 20,000,000

Persentasi Pekerjaan telah selesai 100,00 % (Seratus) Persen (Daftar Perhitungan terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Singkil pada tanggal tersebut diatas dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Diperiksa oleh : Diajukan oleh :

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
CV. KHAZIQ CIPTA CONSULTANT SDN 1 KUALA BARU

MUSDANA SOEHARDI,S.Pd
Inspector Kepala Sekolah

Diketahui/Menyetujui Oleh :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Singkil
 KHALILULLAH, S.Pd
NIP. 19740828 200212 1 003

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln Syekh Abdurrauf Assingkili No 62 Telp (0658) 2189
disdiksingkil@gmail.com
SINGKIL
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 001/BA-PHO/Disdikbud/2019
Tanggal : 23 Desember 2019
Pada hari ini senint tangal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

I. Nama : KHALILULLAH, S.Pd

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan TA. 2019
Kabupaten Aceh Singkil
Alamat : Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : SOEHARDI,S.Pd

Jabatan : Kepla SDN 1 Kuala Baru
Alamat : Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua Belah Pihak Berdasarkan :

1. Surat Kontraktor Pelaksana SDN 1 KUALA BARU Nomor : 001/DAK/Disdikbud /2019 Tentang Permohonan Serah
Terima Pertama, tanggal 001/DAK/Disdikbud /2019

2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Nomor : 001/BAPP/Disdikbud/2019 Tanggal 23 Desember 2019

Dengan ini telah setuju dan bersepakat untuk melakukan SERAH TERIMA PERTAMA Pekerjaan dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA
seluruh hasil Pekerjaan Pelaksanaan untuk :

a. Pekerjaan : Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru

b. Lokasi : Kecamatan Kuala Baru

c. Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
d. No/Tgl DPA : 1.01.1.01.01.01.16.56 tanggal, 13 Juni 2019
e. Kontraktor Pelaksana : SDN 1 KUALA BARU
f. No/Tgl SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
g. Nilai SPK : Rp 20,000,000
Dua Puluh Juta Rupiah

PASAL 2
Penyerahan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal 1 (satu) berupa Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru Kecamatan
Kuala Baru."

PASAL 3
Sebagai kelengkapan dari Berita Acara Serah Terima Pertama ini dilampirkan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan yang
dibuat oleh kontraktor Pelaksana, PPTK dan Pengawas Lapangan Dinas Pendidikan Kabupaten Aceh Singkil.

PASAL 4
PIHAK KEDUA masih bertanggung jawab terhadap kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi dan harus diperbaiki dalam
masa Pemeliharaan (Warranty Periode) yaitu selama 14 (empat belas ) hari kalender terhitung sejak tanggal 23 Desember
2019 Sampai dengan Tanggal 31 Desember 2019 akan berakhir apabila pekerjaan tersebut dapat diterima oleh PIHAK
PERTAMA pada serah Terima Kedua (PHO) Pekerjaan."

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan ditanda tangani di Singkil pada tanggal tersebut diatas oleh kedua belah pihak
dalam dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kontraktor Pelaksana Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan TA. 2019
SDN 1 KUALA BARU Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Singkil

SOEHARDI,S.Pd KHALILULLAH, S.Pd

Kepala Sekolah NIP. 19740828 200212 1 003

Mengetahui/Menyetujui :
Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan
Kabupaten Aceh Singkil

H. YUSFIT HELMI, S.Pd

NIP. 19601020 198303 1 006
 SDN 1 KUALA BARU
Jln. M. Taher Ds. Ujung Kec. Singkil

Nomor : 001/CV GR/Disdikbud/2018 Kepada Yth,

Lampiran : - Pengguna Anggaran
Perihal : Permohonan Pembayaran Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Singkil
di -
Singkil

Dengan Hormat,

1. Sehubungan telah selesainya pelaksanaan Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru dengan SPK Nomor : 015/DAK-
SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019

2. Mengingat pekerjaan telah selesai 100 %, maka dengan ini kami mengajukan permohonan Pembayaran Termyn dan
Uang Pemeliharaan Sebagai Tindak Lanjut dari Pekerjaan sesuai dengan SPK.

3. Berdasarkan hal tersebut diatas kami sebagai kontraktor pelaksana memohon kepada Bapak Pengguna Anggaran
dapat direalisasikan Pembayaran.

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

23 Desember 2019
Kontrak Pelaksana
SDN 1 KUALA BARU

SOEHARDI,S.Pd
Kepala Sekolah

Tembusan Kepada Yth :

1. PPTK
2. Pengawas Lapangan;
3. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln Syekh Abdurrauf Assingkili No 62 Telp (0658) 2189
disdiksingkil@gmail.com
SINGKIL
BERITA ACARA PEMBAYARAN TERMYN
Nomor : BA-PT/001/Disdikbud/2019
Tanggal : 19 Desember 2019

Pada hari ini Kamis tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. Nama : H. YUSFIT HELMI, S.Pd
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan
Kabupaten Aceh Singkil
Alamat : Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162

II. Nama : SOEHARDI,S.Pd

Jabatan : Kepla SDN 1 Kuala Baru
Alamat : Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai

III. Nama : KHALILULLAH, S.Pd

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan TA. 2019
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Singkil
Alamat : Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162

Dengan ini menyatakan :

I Berdasarkan Berita Acara Serah Terima Pertama Pekerjaan Nomor : 001/BA-PHO/Disdikbud/2019 yang dibuat oleh
Kontraktor Pelaksana, PPTK dan Pengawas Lapangan Dinas Pendidikan Kabupaten Aceh Singkil seperti terlampir
untuk : "

Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru

a. Pekerjaan :

b. Lokasi : Kecamatan Kuala Baru

c. Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
d. No/Tgl DPA : 1.01.1.01.01.01.16.56 tanggal, 13 Juni 2019
e. Kontraktor Pelaksana : SDN 1 KUALA BARU
f. No/Tgl SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
g. Nilai SPK : Rp 20,000,000

Pelaksanaan Pekerjaan telah mencapai 100,00 % (Seratus) persen

1. Berdasarkan Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK) nomor 25 point (b), kepada kontraktor dapat dibayarkan
sebesar : 100 %
100 %

2. Jumlah yang dapat dibayarkan kepada kontraktor (100 %)

= Rp 0 - - = Rp 20,000,000
 Dua Puluh Juta Rupiah

= Rp 20,000,000

2. Potongan - Potongan :
a Uang Retensi : 5 % x 20,000,000 = Rp 1,000,000
b Uang Muka Kerja : 30 % x = Rp -
c Penarikan Termin Lalu : = Rp -
Total Potongan = Rp 1,000,000

2. Jumlah yang dapat dibayarkan kepada kontraktor

= Rp 20,000,000 - 1,000,000 = Rp 20,000,000

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditanda tangani di Singkil pada tanggal tersebut diatas dalam rangkap
dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Menyetujui Oleh : Diajukan Oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kontraktor Pelaksana
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan SDN 1 KUALA BARU
Kabupaten Aceh Singkil

KHALILULLAH, S.Pd SOEHARDI,S.Pd

NIP. 19740828 200212 1 003 Kepala Sekolah

Mengetahui/Menyetujui Oleh :
Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan
Kabupaten Aceh Singkil

H. YUSFIT HELMI, S.Pd

NIP. 19601020 198303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln Syekh Abdurrauf Assingkili No 62 Telp (0658) 2189
disdiksingkil@gmail.com
SINGKIL
BERITA ACARA PEMBAYARAN UANG PEMELIHARAAN
Nomor : BA-PUP/001/Disdikbud/2019.
Tanggal : 19 Desember 2019.
Pada hari ini Kamis tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
I. Nama : H. YUSFIT HELMI, S.Pd
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan
Kabupaten Aceh Singkil
Alamat : Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162

II. Nama : SOEHARDI,S.Pd

Jabatan : Kepla SDN 1 Kuala Baru
Alamat : Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai

III. Nama : KHALILULLAH, S.Pd

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan TA. 2019
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Singkil
Alamat : Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162

1. Dengan ini menyatakan :

Berdasarkan syarat umum SPK nomor 19 point (f) Kontraktor Pelaksana dapat dibayarkan Uang Pemeliharaan sebesar
5 % dari Nilai SPK dan menyerahkan Jaminan Pemeliharaan sebesar 5 % dari nilai SPK dari ASURANSI seperti
terlampir untuk :

a. Pekerjaan : Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru

b. Lokasi : Kecamatan Kuala Baru

c. Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
d. No/Tgl DPA : 1.01.1.01.01.01.16.56 tanggal, 13 Juni 2019
e. Kontraktor Pelaksana : SDN 1 KUALA BARU
f. No/Tgl SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
g. Nilai SPK : Rp 20,000,000
Dua Puluh Juta Rupiah

2. Berdasarkan hal tersebut diatas Surat Perjanjian (SPK) kepada Kontraktor dapat dibayarkan sebesar 5 % dari Nilai
SPK :
= Rp 20,000,000 x 5% = Rp 1,000,000

Terbilang = Rp -
 Rp -

Demikian Berita Acara Pembayaran Uang Pemeliharaan ini dibuat dan ditanda tangani di Singkil pada tanggal tersebut
diatas dalam dan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Menyetujui oleh : Diajukan oleh :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Kontraktor Pelaksana
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Singkil SDN 1 KUALA BARU

KHALILULLAH, S.Pd SOEHARDI,S.Pd

NIP. 19740828 200212 1 003 Kepala Sekolah

Mengetahui/Menyetujui oleh :
Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan
Kabupaten Aceh Singkil

H. YUSFIT HELMI, S.Pd

NIP. 19601020 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln Syekh Abdurrauf Assingkili No 62 Telp (0658) 2189
disdiksingkil@gmail.com
SINGKIL
Singkil, 23 Desember 2019
Nomor : 001/BAPP/Disdikbud/2019 Kepada Yth,
Lampiran : 1 (satu) berkas Ketua PPHP
Perihal : Pemeriksaan Pekerjaan (PHO) Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Singkil
di -
Singkil

Sehubungan dengan surat SDN 1 KUALA BARU Pelaksanaan Paket pekerjaan Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru
Berdasarkan Nomor/Tgl SPK :015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019 perihal
permintaanPHO

dan surat Pejabat Tekhnis Kegiatan tentang Laporan Kemajuan Fisik bahwa pekerjaan telah 100% maka dengan ini
diminta kepada Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) untuk melaksakana :

1 Pemeriksaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru yang menyangkut kelengkapan administrasi dan
pemeriksaan pekerjaan secara visual

2 Membuat Laporan/Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan atas Pekerjaan tersebut dalam rangka proses serah
terima Pekerjan / Konstruksi (PHO)

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pengguna Anggaran
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
 Kabupaten Aceh Singkil

H. YUSFIT HELMI, S.Pd

NIP. 19601020 198303 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jln Syekh Abdurrauf Assingkili No 62 Telp (0658) 2189
disdiksingkil@gmail.com
SINGKIL
Singkil, 23 Desember 2019
Kepada Yth,
Pengguna Anggaran
Perihal : Laporan Kemajuan Fisik Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Singkil
di -
Singkil

Dengan Hormat

Sehubungan dengan pelaksanaan pekerjaanRehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru yang pekerjaan nya dipercayakan
kepada perusaan SDN 1 KUALA BARU sesuai SPK Nomor 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni
2019

Berkenaan hal tersebut diatas, dapat kami sampaikan kepada bapak bahwa pelaksanaan pekerjaan dilapangan telah
selesai 100% sesuai dengan kontrak.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Aceh Singkil

KHALILULLAH, S.Pd
NIP. 19740828 200212 1 003
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (PHO)
Nomor : 001/BAPP/Disdikbud/2019
Tanggal : 23 Desember 2019

Pada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

TIM PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENDIDIKAN KABUPATEN ACEH SINGKIL

1. Nama : YARLI
Jabatan : Ketua

2. Nama : AKSI, SH
Jabatan : Sekretaris

3. Nama : RASI'IN
Jabatan : Anggota

4. Nama : IDRIS, RN, S.Ag

Jabatan : Anggota

5. Nama : MUHAMMAD FAZRAN

Jabatan : Anggota

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan telah melakukan pemeriksaan terhadap paket
pekerjaan dibawah ini :

Nama Pekerjaan :
Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru
Lokasi : Kecamatan Kuala Baru
Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH SINGKIL
Nomor dan Tanggal SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
No/Tgl DPA : 1.01.1.01.01.01.16.56 tanggal, 13 Juni 2019
Nilai SPK : Rp 20,000,000
Sumber Dana : DAK

Adapun hsil dari pemeriksaan pekerjaan yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa Hasil Pekerjaan Dinas
Pendidikan Kabupaten Aceh Singkil adalah : HASIL PEKERJAAN BAIK (DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN
TERLAMPIR)

Demikan Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pelaksana TIM PENERIMA HASIL PEKERJAAN PENDIDIKAN

SDN 1 KUALA BARU KABUPATEN ACEH SINGKIL

1. YARLI : ..............................................
Nip. 19620606 198012 1 001
2. RASI'IN : ..............................................
SOEHARDI,S.Pd Nip. 19760602 201001 1 006
Kepala Sekolah 3. JUNAIDI, SP : ..............................................
Nip. 19810513 201001 1 004
4. PURWANTI GINTING : ..............................................
5 RINALDI : ..............................................
 DATA PROYEK
Pekerjaan : Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru

Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH SINGKIL

Nomor /Tgl. SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019

Nomor/Tgl. DPA-SKPA : 1.01.1.01.01.01.16.56 tanggal, 13 Juni 2019
Tanggal Kontrak 13 Juni 2019
Nilai SPK : Rp 20,000,000 ###
cv Terbilang : Dua Puluh Juta Rupiah
Nilai Retensi 5 % 0
Nilai bersih yang dibayar : Dua Puluh Juta Rupiah
Waktu Pelaksanaan : 14 (Empat belas) hari kalender
Tahun Anggaran : 2019
Lokasi : Kecamatan Kuala Baru
Sumber Dana : DAK

DATA KONTRAKTOR
Nama Perusahaan SDN 1 KUALA BARU
Nama Direktur SOEHARDI,S.Pd
Jabatan Kepala Sekolah
Jabatan Kepla SDN 1 Kuala Baru
Alamat Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai

Nama REKANAN : SOEHARDI,S.Pd

Kepala Sekolah

1. Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan

Nomor : 001/DAK/Disdikbud /2019
Tanggal : Singkil, 23 Desember 2019
23 Desember 2019

2. BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : 001/BAPP/Disdikbud/2019
Tanggal : 23 Desember 2019
Senin, 23 Desember 2019
Pada hari ini Senin tanggal du

3. BERITA ACARA LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : 001/BALKP/Disdikbud/2019
 Tanggal : 23 Desember 2019
Pada hari ini Senin tanggal du

3 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA

Nomor : 001/BA-PHO/Disdikbud/2019
Tanggal : 23 Desember 2019
Pada hari ini senint tangal dua
4 Permohonan Pembayaran
Nomor : 001/CV GR/Disdikbud/2018
Tanggal : 23 Desember 2019

5 BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : BA-PT/001/Disdikbud/2019
Tanggal : 19 Desember 2019
Pada hari ini Kamis tanggal s

6 BERITA ACARA PEMBAYARAN UANG PEMELIHARAAN

Nomor : BA-PUP/001/Disdikbud/2019
Tanggal : 19 Desember 2019
Pada hari ini Kamis tanggal s

DATA KONSULTAN PENGAWAS

Nama MUSDANA
Jabatan Inspector
Inspector CV. KHAZIQ CIPTA CONSULTANT
Perusahaan CV. KHAZIQ CIPTA CONSULTANT

PPTK
Nama KHALILULLAH, S.Pd
NIP. 19740828 200212 1 003
Jabatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan TA. 2019
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Aceh Singkil
Alamat Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162
Untuk Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
 DIREKSI TEKNIS LAPANGAN
Nama RAHMAD JUNAIDI, ST
NIP. 19800501 201003 1 001
Jabatan Pengawas Teknis Lapangan
Alamat Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162

MASA PEMELIHARAAN
SELAMA (HARI) : 14 (empat belas ) hari kalender
TERHITUNG SEJAK TANGGAL : 23 Desember 2019
SAMPAI DENGAN TANGAL : 31 Desember 2019

DATA PENGGUNA ANGGARAN (KADIS)

NAMA H. YUSFIT HELMI, S.Pd

NIP. 19601020 198303 1 006
JABATAN Pengguna Anggaran Dinas Pendidikan
Kabupaten Aceh Singkil
Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162
ALAMAT Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162
OYEK

TEN ACEH SINGKIL

gal 13 Juni 2019

Rp 1,000,000
Rp 19,000,000

RAKTOR

1/DAK/Disdikbud /2019
ngkil, 23 Desember 2019
Desember 2019

1/BAPP/Disdikbud/2019
Desember 2019
nin, 23 Desember 2019
ada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan dibawah

1/BALKP/Disdikbud/2019
 Desember 2019
ada hari ini Senin tanggal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan dibawah

1/BA-PHO/Disdikbud/2019
Desember 2019
ada hari ini senint tangal dua puluh tiga bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan dibawah i

1/CV GR/Disdikbud/2018
Desember 2019

A-PT/001/Disdikbud/2019
Desember 2019
ada hari ini Kamis tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan dibawah

A-PUP/001/Disdikbud/2019
Desember 2019
ada hari ini Kamis tanggal sembilan belas bulan Desember tahun dua ribu delapan belas , kami yang bertanda tangan dibawah

PENGAWAS

Fax. (0658) 21162

LAPANGAN

Fax. (0658) 21162

ARAAN

#VALUE! <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< Tanggal Serah Terima Pekerjaan

16-Jul-14
12-Jan-15
ng bertanda tangan dibawah ini :
ng bertanda tangan dibawah ini :

g bertanda tangan dibawah ini :

ang bertanda tangan dibawah ini :

ang bertanda tangan dibawah ini :

7-Dec-18
7-Mar-19
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN ACEH

SINGKIL
Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162

FOTO DOKUMENTASI

NOMOR/TANGGAL SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019

PEKERJAAN :

LOKASI :
Kecamatan Kuala Baru

KONTRAKTOR PELAKSANA

SDN 1 KUALA BARU

Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SINGKIL
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN
ACEH SINGKIL
Jln. Syeckh Abdurrauf Assingkili No. 62 Telp. (0658) 21289 Fax. (0658) 21162
disdiksingkil@gmail.com

SINGKIL

Termyn I (Pertama)
( MC- 100 %)

STATUS : 21 JUNI 2011

NOMOR/TANGGAL SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019

PEKERJAAN :
0
Nomor 001/BA-PHO/Disdikbud/2019
Tanggal 23 Desember 2019

LOKASI :
Kecamatan Kuala Baru

KONTRAKTOR PELAKSANA

SDN 1 KUALA BARU

Jln. Suka Jaya Desa Kuala Baru Sungai
 DAFTAR HADIR KUNJUNGAN LAPANGAN

Pekerjaan : Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru

Hari dan Tgl : Senin, 23 Desember 2019

No Nama Jabatan Tanda Tangan

1. KHALILULLAH, S.Pd PPTK

Dinas Pendidikan Kab. Aceh Singkil

...............................................................

2. SOEHARDI,S.Pd Kepla SDN 1 Kuala Baru

...............................................................

3 YARLI Tim Penerima Hasil Pekerjaan (PHO) /Ketua

...............................................................

4 AKSI, SH Tim Penerima Hasil Pekerjaan (PHO) /Sekretaris

...............................................................

5 RASI'IN Tim Penerima Hasil Pekerjaan (PHO) /Anggota

...............................................................

6 IDRIS, RN, S.Ag Tim Penerima Hasil Pekerjaan (PHO) /Anggota

...............................................................

7 MUHAMMAD FAZRAN Tim Penerima Hasil Pekerjaan (PHO) /Anggota

...............................................................
Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru
No/Tgl. SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
Kontraktor Pelaksana : SDN 1 KUALA BARU

SEBELUM
DIKERJAKAN

SEDANG
DIKERJAKAN

SELESAI
DIKERJAKAN
 DIKERJAKAN

Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru

No/Tgl. SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
Kontraktor Pelaksana : SDN 1 KUALA BARU

SEBELUM
DIKERJAKAN

SEDANG
DIKERJAKAN

SELESAI
DIKERJAKAN
 SELESAI
DIKERJAKAN

Paket Pekerjaan : Rehabilitasi Jamban SDN 1 Kuala Baru

No/Tgl. SPK : 015/DAK-SWK/DISDIKBUD/A.SINGKIL/2019 Tanggal 13 Juni 2019
Kontraktor Pelaksana : SDN 1 KUALA BARU

KONDISI 100 %

KONDISI 100 %

KONDISI 100 %
KONDISI 100 %
 DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

PROGRAM : PROGRAM WAJIB BELAJAR PENDIDIKAN DASAR SEMBILAN TAHUN

KEGIATAN : PEMBANGUNAN TAMAN, LAPANGAN UPACARA DAN FASILITAS PARKIR
PEKERJAAN : 0
LOKASI : Kecamatan Kuala Baru
INSTANSI : DINAS PENDIDIKAN KAB. ACEH SINGKIL
SUMBER DANA : OTSUS 2016
TAHUN ANGGARAN : 2016

KONDISI PEKERJAAN
NO URAIAN PEKERJAAN VOL. SAT.
BAIK CACAT
1 2 3 4 6 7
I. PEKERJAAN PERSIAPAN
1 Pembersihan Lapangan Sebelum dan Sesudah 1.00 Ls
2 Pekerjaan Pengukuran dan Pemasangan Bowlpan 1.00 Ls
3 Papan Nama Proyek 1.00 Unit
4 Administrasi dan dokumentasi 1.00 Ls

II. PEKERJAAN DINDING PEMBATAS (KANSTIN)

1 Beton Cor dinding Pembatas (Kanstin) 2.56 M3
2 Urugan Pasir Alas Pondasi 0.90 M3

III. PEKERJAAN PAVING BLOCK

1 Pasir Urug Alas Paving Block 33.00 M3
2 Paving Block Segi 6 (Warna) 330.00 M2

Diperiksa Oleh :
TIM PENERIMA HASIL PEKERJAAN DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN ACEH SINKIL 2014
Diajukan Oleh
1. YARLI : ............................
SDN 1 KUALA BARU Ketua

2. RISKAN : ............................
Sekretaris

SOEHARDI,S.Pd 3. CHAIRUL YOPI LUBIS : ...........................

Kepala Sekolah Anggota

4. RASIIN : ...........................
Anggota

5. PURWANTI GINTING : ............................

Anggota
 `

S PENDIDIKAN

.........

.....

.........

....

.........