PEDOMAN PELAYANAN

RUANG MARWAH

RUMAH SAKIT ISLAM ASY SYIFAA

LAMPUNG TENGAH
2022

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 1
 PEDOMAN PELAYANAN RUANG MARWAH

DAFTAR ISI
HALAMAN

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ………………………………………………………… 3
B. Tujuan Pedoman ………………………………………………………. 3
C. Ruang Lingkup ………………………………………………………… 4
D. Batasan Operasional ………………………………………….………. 5
E. Landasan Hukum ……………………………………………………. . 5

BAB II STANDARD KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ……………………………..….… 7
B. Distribusi Ketenagaan ………………………………………………… 9
C. Pengaturan Jaga ………………………………….…………………… 10

BAB III STANDARD FASILITAS

A. Denah Ruangan ……………………………..…………………….…. 11
B. Standard Fasilitas ………………………………..…………………… 14

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN …….…………………………….….. 15

BAB V LOGISTIK …………………………….…………………………….…. 17
BAB VI KESELAMATAN PASIEN ……….…………………………………… 21
BAB VII KESELAMATAN KERJA ………….……………………………….… 23
BAB VIIIPENGENDALIAN MUTU ………….……………………………….… 25
BAB IX PENUTUP …………………………….………………………............ 27

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Rumah Sakit Sakit Islam Asy Syifaa sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan
merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat diperlukan dalam
mendukung penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat komplek,
berbagai jenis tenaga kesehatan dengan perangkat keilmuannya masing-masing
berinteraksi satu sama lain, ilmu pengetahuan, tehnologi kedokteran yang berkembang
sangat pesat yang harus diikuti oleh tenaga kesehatan dalam rangka pemberian pelayanan
yang bermutu membuat semakin kompleknya permasalahan dalam rumah sakit.
Pada hakekatnya rumah sakit harus memberikan pelayanan kepada masyarakat
secara paripurna yaitu pelayanan yang meliputi promotif, preventif, kuratif dan
rehabilatif. Berdasarkan Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
bahwa Rumah Sakit diselenggarakan berdasarkan Pancasila dan didasarkan kepada nilai
kemanusiaan, etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti
diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien serta mempunyai fungsi
sosial.
Untuk mencapai pelayanan kesehatan yang bermutu dan menjaga keselamatan
pasien maka Rumah Sakit harus mempunyai standar pelayanan yang sesuai dengan
standar Akreditasi Nasional maupun Internasional, baik sumber daya manusia, fasilitas,
sarana dan prasarana serta Standar Prosedur Operasional, maupun Pedoman / Panduan
Pelayanan dimasing-masing unit .
Coronavirus merupakan virus RNA strain tunggal positif, berkapsul dan tidak
bersegmen. Coronavirus tergolong ordo Nidovirales, keluarga Coronaviridae.
Coronaviridae dibagi dua sub keluarga dibedakan berdasarkan serotipe dan karakteristik
genom. Terdapat empat genus yaitu alpha coronavirus, betacoronavirus, deltacoronavirus
dan gamma coronavirus.
Kelelawar, tikus bambu, unta dan musang merupakan host yang biasa ditemukan untuk
Coronavirus. Coronavirus pada kelelawar merupakan sumber utama untuk kejadian
severe acute respiratory syndrome (SARS) dan Middle East respiratory syndrome
(MERS).
Secara umum, alur Coronavirus dari hewan ke manusia dan dari manusia ke
manusia melalui transmisi kontak, transmisi droplet, rute feses dan oral. Berdasarkan
penemuan, terdapat tujuh tipe Coronavirus yang dapat menginfeksi manusia saat ini
yaitu dua alphacoronavirus (229E dan NL63) dan empat betacoronavirus, yakni OC43,
HKU1, Middle East respiratory syndrome-

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 3
 associated coronavirus (MERS-CoV), dan severe acute respiratory syndrome- associated
coronavirus (SARS CoV). Yang ketujuh adalah Coronavirus tipe baru yang menjadi
penyebab kejadian luar biasa di Wuhan, yakni Novel Coronavirus 2019 (2019-nCoV).
Isolat 229E dan OC43 ditemukan sekitar 50 tahun yang lalu. NL63 dan HKU1
diidentifikasi mengikuti kejadian luar biasa SARS. NL63 dikaitkan dengan penyakit akut
laringotrakeitis (croup).

Ruang Marwah merupakan bagian dari unit pelayanan rawat inap di Rumah Sakit
Islam Asy Syifaa, merawat pasien dengan penyakit dalam, bedah, neurologi, Kulit
Kelamin, THT, Mata dan Covid-19. Dewasa dan pasien Anak, laki-laki dan perempuan,
sehingga diperlukan pedoman penyelenggaraan pelayanan sebagai pedoman/ketentuan
dasar yang memberi arah kepada pegawai/pelaksana asuhan baik Dokter, Perawat,
petugas penunjang, dan Petugas Administrasi serta fasilitas sarana dan prasarana yang
harus ada di ruang Marwah.

B. Tujuan Pedoman

Tujuan Umum:
Sebagai panduan/acuan yang jelas dalam melaksanakan kegiatan pelayanan di
Ruang Marwah sehingga keselamatan pasien dan peningkatan mutu di Rumah Sakit
Islam Asy Syifaa dapat tercapai.
Tujuan Khusus:
1. Sebagai pedoman pelayanan yang baku yang dapat dipakai dalam
melaksanakan kegiatan Asuhan pasien dalam, bedah, neurologi, Kulit Kelamin, THT,
Mata dan covid-19 di Ruang Marwah
2. Mempermudah admistrasi pelayanan di Ruang Marwah
3. Tercapainya indikator mutu dan keselamatan pasien dalam, bedah, neurologi, Kulit
Kelamin, THT, Mata dan covid-19 di Ruang Marwah

4. Tersedianya Sumber Daya Manusia/ petugas baik Medis, Tenaga

Keperawatan, Penunjang sesuai standar
5. Tersedianya sarana prasarana baik medis maupun non medis u n t u k menunjang
kelancaran pelayanan
6. Meningkatkan kepuasan pasien terhadap pelayanan
7. Meningkatkan mutu pelayanan sesuai standar yang berlaku di rumah sakit: Pedoman
Praktik Klinik (PPK), Standard Pelayanan Minimal (SPM), Indikator Mutu Klinik,
Indikator Pelayanan, Standard Prosedur Operasional ( SPO ), Standard Asuhan
Keperawatan ( SAK), Clinical Pathway (CP)
8. Menurunkan angka kematian
9. Mencegah dan menurunkan Healthcare associated Infections (HAI’s)
10. Meningkatkan keselamatan pasien

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 4
 11. Meningkatkan keselamatan kerja
12. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
13. Menyediakan wahana pendidikan dan pelatihan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Lingkup pelayanan di Ruang Marwah meliputi lingkup k egiatan sebagai berikut:
a. Asuhan keperawatan dan pelayanan keperawatan
b. Pelayanan Medis,
c. Pelayanan Gizi,
d. Pelayanan administrasi
e. Pelayanan Rekam Medis
f. Pelayanan Farmasis
g. Pelayanan Radiologis
h. Pelayanan Laboratoris
i. Pelayanan kebutuhan pasien dan keluarga pasien (konsultasi medis)

Pelayanan Pasien di Ruang Marwah adalah sebagai berikut :

1. Memberikan pelayanan pada pasien dengan penyakit dalam, bedah, neurologi, Kulit
Kelamin, THT, Mata dan Covid 19 dewasa dan pasien anak.
2. Jenis pembiayaan pasien meliputi : pasien umum dan BPJS
3. Pasien yang dirawat berhak untuk mendapatkan pelayanan spesialis oleh
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan berhak memilih dokter (DPJP )

D. Batasan Operasional
Bidang kerja ruang Marwah meliputi pengelolaan pasien.

Dengan memberikan asuhan pada kasus pasien dengan penyakit dalam, bedah,
neurologi, Kulit Kelamin, THT, Mata dan Covid-19 dewasa dan anak di kelas 1 dan kelas 2
yang diberikan pelayanan langsung oleh dokter spesialis sebagai DPJP dan DPJP
bertanggung jawab terhadap pasien selama dalam perawatan di rumah sakit. DPJP menjadi
ketua tim bekerja sama dengan konsulen lain yang ikut merawat pasien.

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 5
 E. Landasan Hukum
Landasan hukum penyusunan pedoman pelayanan Ruang Marwah Rumah Sakit Islam
Asy Syifaa adalah sebagai berikut:

No Jenis Peraturan / Tentang

Nomor dan Tahun
1. UU No. 44 Tahun 2009 Rumah Sakit
2. UU No. 36 Tahun 2009 Kesehatan
Undang-Undang nomor 29 Tentang Praktek Kedokteran
3.
tahun 2004
Kedaruratan kesehatan masyarakat
4. Keppres Nomor 11 tahun 2020
akibat covid 19
Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Standar Pelayanan Rumah
5. Nomor
Sakit
1333/Menkes/SK/XII/1999
Peraturan Menteri Kesehatan tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
6.
Nomor 5l2I/Menkes/Per/IV/2007 Praktik Kedokteran
Kepmenkes RI No
7. Registrasi dan Praktek Perawat
1239/Menkes/SK/XI/2001
Perubahan atas Permenkes No HK
8. Permenkes No 17 th 2013 02.02/Menkes/148/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktek Perawat
Peraturan Menteri Kesehatan RI
9. tentang keselamatan pasien
No 16191/Menkes/Per/VIII/2011
Keputusan Menteri Kesehatan Tentang Pedoman manajemen
10. Republik Indonesia Nomor kesehatan dan keselamatan kerja (k3) di
432/menkes/sk/iv/2007 rumah sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Rekam Medik
11.
269/Menkes/Per/III/2008
Peraturan Menteri Kesehatan tentang persetujuan tindakan
12. .
290/Menkes/Per/III/2008 kedokteran

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 6
 BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kepala Ruang
a. Pendidikan : SI Keperawatan + Ners, dan menduduki
jenjang karir PK I atau D3 Keperawatan
menduduki jenjang karir minimal PK III.
b. Pelatihan : 1. Manajemen Kepala Ruang
2. Pelatihan dasar: BHD, Pasient safety,
K3,BTCLS
c. Pengalaman : Menjadi perawatan Pelaksana minimal 2 tahun
Kerja dan Untuk S1 Ners, dan 3 tahun sebagai pelaksana untuk
jenjang karir D3 Keperawatan.
d. Syarat lain : 1. Memiliki kemampuan dalam
kepemimpinan
2. Berdedikasi tinggi
3. Dapat bekerja sama dengan bagian lain
4. Cepat dan tanggap
5. Bertanggung jawab
6. Usia 25-56 tahun
7. Sehat jasmani dan rohani

2. Perawat Katim
Pendidikan : SI Keperawatan + Ners (diutamakan) minimal
D3 dan menduduki jenjang karir PK II
Pelatihan : 1. Pelatihan dasar: BHD, Pasient safety, K3,BTCLS
2. Pelatihan fungsional perawatan
Pengalaman Kerja : Menjadi Perawat pelaksana minimal 3
tahun
Syarat lain : 1. Memiliki kemampuan dalam
kepemimpinan
2. Berdedikasi tinggi

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 7
 3. Dapat bekerja sama dengan bagian lain
4. Cepat dan tanggap
5. Bertanggung jawab
6. Usia 25-56 tahun
7. Sehat jasmani dan rohani

3. Perawat pelaksana
Pendidikan : Minimal DIII Keperawatan dengan masa kerja
minimal kurang dari 2 tahun dan menduduki
jenjang karir Pra PK dan PK I
Pelatihan : 1. Pelatihan dasar: BHD, Pasient safety, K3,
BTCLS
2. Pelatihan fungsional perawatan
Pengalaman Kerja : Menjadi perawat Pelaksana kurang dari 2 tahun
Syarat lain : 1. Berdedikasi tinggi
2. Dapat bekerja sama dengan
pelaksana perawat lain
3. Cepat dan tanggap
4. Bertanggung jawab
5. Sehat jasmani dan rohani

Perhitungan Standard Kebutuhan Tenaga Keperawatan

Penentuan jumlah tenaga keperawatan berdasarkan Pedoman cara penghitungan tenaga
keperawatan ( Direktorat pelayanan keperawatan, Depkes 2005 ).
Cara perhitungan berdasarkan :
a. Hari kerja efektif perawat dalam 1 tahun
1. Jumlah jaga perawatan yang di terima pasien selama 24 jam
2. Jumlah TT dan BOR
3. Jumlah hari dalam 1 tahun 365 hari
4. Jumlah hari kerja non efektif dalam 1 tahun
- Jumlah hari minggu 52 hari
- Libur nasional 14 hari
- Cuti tahunan 12 hari
5. Jumlah hari efektif dalam 1 tahun 365 – 78 = 286 hari
6. Jumlah hari efektif per minggu 289 hari : 7 = 41 minggu
7. Antisipasi tugas non keperawatan = 25%

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 8
 b. Jumlah jam kerja efektif dalam 1 tahun
- Jam kerja dalam 1 tahun (41 minggu) x 40 jam = 1640 jam/tahun
c. Pertimbangan Cuti Hamil 2 Orang/ Tahun
Berdasarkan Tingkat Ketergantungan Pasien

No Jenis/Kategori Rata-rata Rata-rata jam Jml jam

pasien/hari prwt/pasien/hari perawat/hari
1 Paien Minimal 5-6
2 Pasien Parsial 2
3 Pasien Total 1-2
jumlah

Jadi jml tenaga perawat yang diperlukan adalah =

a. Rata2 jml pasien/hari x rata2 jam/perawat/pasien/hari = jml perawat

Jam kerja efektif/shiff

b. Hari libur/cuti/hari besar (loss Day):

= 52 + 12 + 14 = 78 hari
286

d. Untuk perhitungan jumlah tenaga tersebut perlu ditambah factor koreksi ( tugas –
tugas non keperawatan ) 25%

Kebutuhan tenaga di Ruang Marwah berdasarkan tingkat pendidikan

Daftar kebutuhan sumber daya manusia di Ruang Marwah

NO JENIS PENDIDIKAN JML KEBUTUHAN
KETENAGAAN
1 Perawat S1 Kep/Ns 3 2
2 Perawat D.III Kep 13 1
Jumlah

B. Distribusi Ketenagaan
Jumlah tenaga perawat ruang Marwah adalah 13 perawat dan 1 Administrasi yang
meliputi

NO PENDIDIKAN JML DISTRIBUSI JABATAN

1 D III Keperawatan 13 1 Kepala Ruang
4 Perawat Katim
9 Pelaksana keperawatan
2 Ners 3 3 Pelaksana keperawatan

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 9
 Metode penugasan di ruang Marwah dengan metode Tim Metode
penugasan dengan pembagian Tim dengan alasan :
1. Memilih metode Tim karena keterbatasan tenaga professional
2. Melalui metode Tim tersebut,diharapkan pemberian asuhan keperawatan bisa fokus
pada sekelompok pasien di masing – masing Tim.
C. Pengaturan Jaga
 Jam Kerja
Jam kerja pegawai dalam satu minggu minimal 40 jam, terdistribusi sebagai berikut:
1. Shift pagi 7 jam : dari jam 07.45-14.00 WIB
2. Shift sore 7 jam : dari jam 13.45-20.00 WIB
3. Shift malam 10 jam : dari jam 19.450-08.00 WIB
 Mekanisme pengaturan jadwal dinas:
Pengaturan jaga terdiri shift dan non shift. Perawat non shif : masuknya pagi senin sampai
Jumat, Libur pada hari sabtu , minggu dan libur nasional ( jika memungkinkan ) sedangkan
perawat shif : masuknya secara bergantian pagi, siang dan malam ( ritme jadwal menyesuaikan
SDM yang tersedia ).

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 10
 BAB III.
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
Lokasi
Lokasi ruang Marwah terletak di gedung Marwah yang berdekatan dengan gedung Poliklinik
Mata dan Hajar Aswad ( Gedung Ruang Kebidanan)
Ruang Marwah merupakan ruangan rawat inap kelas 1 d a n 2 yang merawat pasien
dengan kasus penyakit dalam, bedah, neurologi, Kulit Kelamin, THT, Mata dan Covid 19 baik
dewasa maupun anak.
 Ruangan Marwah dibagi menjadi beberapa area yang terdiri dari :
1. Ruang pasien :
a) Luas kamar 6,4 x 4 m2
b) Terdapat 16 kamar
c) Kamar dibatasi oleh tirai /korden
d) Masing – masing kamar terdapat kamar mandi di dalam, AC, TV
2. Lingkungan
Lingkungan yang nyaman , bertekanan negativ khusus untuk merawat pasien covid
19.
3. Ruang penyimpanan peralatan dan barang bersih
Untuk menyimpan alat-alat sekali pakai, cairan infus, trolly, suction, linen dan tempat
penyimpanan barang dan alat bersih.
4. Ruang tempat pembuangan alat / bahan kotor
Ruang untuk membersihkan alat-alat suction.
5. Ruang perawat
Terdapat ruang terpisah yang dapat digunakan oleh perawat yang bertugas
B. Ruangan Marwah terdiri dari:
a. Kamar M01 – M04 Untuk perawatan kelas 1, dengan 2 tempat tidur.
b. Kamar M05 – M10 dan M13 Untuk perawatan kelas 2, dengan 3 tempat tidur.
c. Kamar M11 dan M12 untuk isolasi covid
d. Kamar Iso1 dan Iso2 untuk ruang isolasi TB, masing-masing 2 tempat tidur.
e. Ruang perawat
Berfungsi sebagai ruang ganti perawat yang terdapat 2 loker tempat barang bawaan
/ tas pegawai, 1 meja kursi untuk makan, dispenser, wastafel untuk cuci tangan
f. Ruang Linen/ruang obat
Terdapat 1 almari tempat penyimpanan linen bersih dan 1 lemari untuk penyimpanan alat
tulis dan alat habis pakai. Terdapat 1 kulkas, 2 troly emergency, 1 buah almari obat pasien

g. Ruang APD infeksius

h. Ruang Ners Station

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 11
 i. Tempat penyimpanan alat medis
Terdapat 1 almari tempat penyimpanan alat medis
j. Tempat penyimpanan linen bersih
k. Ruang linen kotor
Tempat linen kotor sebelum diambil oleh petugas laundry (Ember dengan ada penutupnya)
l. Gudang
Tempat penyimpanan Tabung Oksigen.

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 12
 Denah Ruangan Marwah

M12 M11 M10 M09 M08 M04 M03 M02 M01

M13 Gudan
ISO2 ISO1 M14 Nurse station
M07 M06 M05 g
oksigen
C. Standar Fasilitas
Peralatan yang memadai baik kuantitas maupun kualitas sangat membantu
kelancaran pelayanan. Berikut ini adalah ketentuan umum mengenai peralatan :
a. Jumlah dan macam peralatan disesuaikan dengan standar yang berlaku.
b. Terdapat prosedur pemeriksaan berkala untuk keamanan alat.
c. Peralatan dasar meliputi:
1) Central Bed side monitor
2) Alat penunjang jalan nafas.
3) Alat hisap/suction.
4) Alat pengukur suhu pasien.
5) Pompa infus dan pompa syringe.
6) Peralatan portable untuk transportasi.
7) Elektrokardiogram
8) CCTV
9) APD SET Level 3
e. Protokol dan pelatihan kerja untuk staf medik dan perawat perlu tersedia untuk penggunaan
alat-alat termasuk langkah-langkah untuk mengatasi apabila terjadi malfungsi.

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 14
 BAB IV.

TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pasien –pasien yang dirawat di Instalasi Ruang Marwah bisa masuk melalui:
 IGD (Instalasi Gawat Darurat )
 Poliklinik
 Ruang Perawatan Intenshift
 Ruang Perawatan Lainnya (Raudhoh dan Hajar Aswad)
 Pindahan dari Rumah Sakit lain /rujukan dari RS lain
B. Adapun system pembayaranya memakai: Asuransi dan Umum, Kemenkes (Untuk Pasien
Covid19)
C. Pasien setiap hari divisite oleh DPJP, setiap hari libur divisite oleh dokter jaga yang sudah
diatur jadwalnya.
D. Alur kegiatan pelayanan di rawat inap adalah sbb: Pasien yang memerlukan rawat inap di
Ruang Marwah dapat masuk dari dari IGD, Poliklinik, ICU, ruang rawat inap lain
(Raudhoh dan Hajar Aswad)
E. Pasien dari IGD akan diperiksa oleh dokter jaga untuk kemudian dilaporkan ke dokter
konsulen (DPJP) Pasien dari poliklinik diperiksa oleh dokter jaga sesuai penyakitnya
selanjutnya mendaftar ke Admision, setelah administrasi komplit maka pasien diantar oleh
petugas ke ruang Marwah.
F. Pasien diterima oleh perawat yang sudah membawa Rekam Medis, Perawat selanjutnya
melakukan serah terima pasien dari petugas yang mengantar Pasien, selanjutnya dilakukan
pemeriksaan Vital Sign dan pengkajian awal oleh perawat, dan keluarga /pasien
diorientasikan.
G. Keluarga Pasien diperbolehkan untuk penunggu pasien, sedang pasien Covid 19
diperbolehkan menunggu hanya 1 orang tetapi tidak boleh bergantian serta mengisi surat
pernyataan menunggu pasien
H. Perawat melengkapi rekam medis dan melaporkan ke dokter tentang keadaan pasien
beserta hasil pemeriksaan penunjang lainya, selanjutnya perawat mencatat advis dokter ke
lembar dokumen terintegrasi dan melaksanakan program terapi.
I. Penerimaan pasien dari Poly, IGD, ICU, Ruang lain menggunakan lembar pemindahan
pasien yang sudah ditanda tangani oleh dokter dan perawat yang mengirim dan menerima.
Keluarga pasien di orientasikan tentang ruang serta di edukasi termasuk cara cuci tangan
menggunakan hand scrub sesuai SPO dan dijelaskan identifikasi pasien penggunaan gelang
pasien.
J. Dilakukan anamnesa dan pemeriksaan oleh dokter jaga dan perawat. Dokter dan perawat
mengisi assesmen awal maksimal 24 jam.

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 15
K. Pasien dirawat oleh dokter DPJP, dokter jaga dibawah pengawasan dan pendampingan
DPJP.
L. Asuhan dilakukan oleh multidisipliner yang berfokus pada keselamatan pasien, Cara pasien
mendapatkan obat dan alkes, dokter membuat resep dengan one day dose, resep diserahkan
petugas apotik, perawat ruangan akan mengambil obat ke farmasi.
M. Perawat melakukan asuhan keperawatan dalam waktu 24 jam yang menjadi 3 shift. Jika
pasien sudah dinyataakan sehat dan boleh pulang, dokter dan perawat menulis resume
medis dan keperawatan.
N. Dokter menulis resep obat diminum dirumah dan menulis surat keluar yang berisi kapan
pasien harus kontrol lagi. Keluarga di edukasi hal-hal yang harus diperhatikan dirumah
Obat-obatan. Sisa obat di retur ke farmasi.
O. Petugas melepas gelang identitas pasien. Maksimal setengah jam setelah mengurus
administrasi pasien keluarga meninggalkan rumah sakit dengan diantar oleh petugas sampai
kendaraan penjemput.
P. Untuk Pasien Covid 19 Pasien tidak diperkenankan APS, pulang atas permintaan sendiri.
Q. Apabila pasien sudah diperbolehkan Pulang maka ,setelah administrasi selesai maka pasien
diantar oleh petugas menuju pintu keluar Marwah bagian belakang (Khusus untuk Pasien
Covid).
R. Untuk Pasien Covid, apabila pasien meninggal maka karu / perawat segera melapor ke
bagian umum dan kepegawaian, yang selanjutnya berkoordinasi dengan tim pemulasaraan
jenazah dan petugas ambulance ,setelah 2 jam dan administrasi selesai, maka jenazah
diambil oleh petugas pemulasaraan jenazah dengan memakai APD Level 3 dan surat
keterangan kematian diserahkan kepada keluarga

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 16
 BAB V
LOGISTIK

Untuk menunjang keberhasilan pelayanan yang bermutu diperlukan pengelolaan

permintaan, penyimpanan dan pemakaian barang maupun bahan habis pakai yang benar.
A. Tujuan
1. Mendapatkan barang dalam jumlah cukup dan berkualitas
2. Mencapai daya guna yang optimal
3. Memberikan kepuasan dan rasa nyaman bagi pasien
4. Mencegah terjadinya infeksi nosokomial
5. Memberikan kemudahan bagi perawat
B. Jenis peralatan keperawatan
1. Peralatan linen pasien
2. Peralatan kedokteran dan kesehatan dasar
3. Barang-barang farmasi rutin
4. Barang kelontong
5. Barang cetakan
6. Barang kantor non rutin
7. Alat tulis kantor
8. Alat rumah tangga

C. Ruang lingkup
1. Perencanaan logistik
a. Tujuannya agar barang yang diterima sesuai dengan standar kebutuhan ruangan rawat
inap baik kualitas maupun kuantitasnya
b. Perencanaan barang di ruang rawat di monitoring Kepala Ruang Rawat.
c. Cara:
1. Rencana kebutuhan disusun berdasarkan jenis, prioritas, standart, jumlah dan
kualitas
2. Permintaan ditulis pada formulir yang tersedia

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 17
 d. Alur Perencanaan

Kepala Ruang Rawat Kepala IPSRS

Keuangan

Direktur Rumah Sakit

Bagian Logistik

2. Pengadaan Barang
Pengadaan barang dilaksanakan oleh Panitia yang ditunjuk dengan Surat Keputusan
Direktur
3. Pendistribusian
a. Dilaksanakan oleh gudang farmasi dan atau gudang umum/ laundry
b. Pelaksanaan pendistribusian dilakukan setelah barang ada.
c. Cara :
1) Barang datang diterima oleh:
- Gudang farmasi: berupa alat kesehatan
- Gudang umum: alat rumah tangga/ kantor
- Instalasi Laoundry: alat tenun/ linen
2) Setelah barang diterima oleh ketiga tempat tersebut maka barang didistribusikan
ke seluruh rawat inap.
3) Prosedur permintaan dari Instalasi – instalasi diketahui oleh kepala ruang masing –
masing.
4) Barang didistribusikan ke ruang rawat kemudian dicatat dalam buku inventaris
ruangan, selanjutnya dapat digunakan untuk pelayanan sesuai kebutuhan.
d. Untuk barang- barang non rutin/ tertentu.
Pengalokasian barang dibuat bersama yaitu oleh Pengurus Barang (asset) / Bidang
Perencanaan bersama Bidang Pelayanan.

e. Peralatan yang dibutuhkan sehari-hari tiap pagi disiapkan’

f. Selesai pemakaian, alat dibersihkan kemudian di simpan sesuai tempatnya.

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 18
 g. Setiap operan dinas alat dioperkan kepada petugas berikutnya.
h. Alat –alat secara periodik sesuai jadwal IPSRS dilakukan perawatan/ service/
perbaikan. Alat yang rusak dan tidak bisa dipakai dikembalikan ke bagian aset rumah
sakit.
4. Pengawasan/ Pengendalian
Pengawasan peralatan dilaksanakan oleh petugas inventaris ruangan atas nama kepala
ruang.
a. Pencatatan dan pelaporan.
Setiap barang yang diterima oleh ruang rawat dicatat oleh petugas inventaris ruangan
dan dimasukkan ke buku inventaris.
b. Pencatatan dan pelaporan inventaris barang dilaporkan kepada :
- Kepala ruang setiap bulan
- Kepala Bidang pelayanan
c. Pengambilan barang
Barang dari gudang diambil oleh petugas ruangan, mencatat barang yang masuk di
buku stok barang.

d. Laporan barang rusak.

1) Kepala ruang melaporkan barang yang rusak kepada kepala Instalasi, kepala
instalasi mengirim barang untuk perbaikan ke IPSRS.
2) Barang yang masih bisa diperbaiki, diusulkan oleh pengurus barang untuk
diperbaiki dan barang yang sudah rusak berat dilaporkan kepada kuasa barang
untuk dilelang atau dimusnahkan
e. Rencana Perbaikan.
Ruang rawat melaporkan ke petugas tehnik setempat untuk menilai barang tersebut
dan diperbaiki, jika tidak adapat diatasi dilaporkan ke Kepala Instalasi, kemudian
dilaporkan ke IPSRS.

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 19
 BAB VI
KESELAMATAN
PASIEN

Program keselamatan pasien ditujukan untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit.
Kesalahan dalam pelayanan dapat berupa sudah melaksanakan tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil.
Sasaran keselamatan pasien di rumah sakit adalah :
1. Identifikasi pasien dengan benar
a. Pasien diidentifikasi dengan menggunakan minimal 2 cara identifikasi pasien(nama,
tanggal lahir dan no register).
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah atau produk darah,pengambilan
specimen untuk pemeriksaan klinik dan sebelum pemberian tindakan
c. Identifikasi pasien melaui gelang dan barcode/label.
d. Nomor kamar pasien tidak bisa untuk identifikasi pasien.
2. Peningkatan komunikasi efektif
a. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil tes ditulis secara lengkap
oleh penerima perintah.
b. Perintah lengkap secara lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibaca kembali secara
lengkap,oleh penerima perintah
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil
percobaan
3. Peningkatan keamaanan obat yang perlu diwaspadai
a. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien, kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tidak diambil untuk mencegah pengadministrasian yang kurang hati-hati pada
area dimana sesuai area kebijakan.
b. Elektrolit konsentrat tidak ditempatkan pada unit pelayanan pasien harus diberi label yang
jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat.
4. Kepastian tepat sisi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
a. Verifikasi sebelum operasi
b. Penandaan lokasi operasi
c. Menggunakan suatu checlit untuk memferifikasi persiapan pasien dan kelengkapan
dokumen
d. Menerapkan dan mencatat prosedur sebelum incise/time out tepat sebelum
dimulainya suatu prosedur.

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 20
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
a. Menerapkan program hand hygiene yang efektif
b. Menerapkan hand hygiene pada 5 moment
c. Menyediakan hand rub untuk cuci tangan.
6. Pengurangan risiko pasien jatuh.
a. Menerapkan proses asessmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan asesmen ulang
dengan indikasi perubahan kondisi.
b. Menilai dan secara periodik melakukan penilaian ulang terhadap potensial risiko
berhubungan dengan pengobatan.
c. Melakukan tindakan untuk mengurangi atau menghilangkan risiko yang tidak
teridentifikasi.

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 21
 BAB VII
KESELAMATAN
KERJA

Keselamatan dan kesehatan kerja bagi pekerja di rumah sakit dan fasilitas medis lainnya
perlu di perhatikan. Demikian pula penanganan faktor potensi berbahaya yang ada di rumah sakit
serta metode pengembangan program keselamatan dan kesehatan kerja disana perlu dilaksanakan,
seperti misalnya perlindungan baik terhadap penyakit infeksi maupun non-infeksi, penanganan
limbah medis, penggunaan alat pelindung diri dan lain sebagainya. Selain terhadap pekerja di
fasilitas medis/klinik maupun rumah sakit, Keselamatan dan Kesehatan Kerja di rumah sakit juga
“concern” keselamatan dan hak- hak pasien, yang masuk kedalam program patient safety.
1. Keselamatan dan keamanan
a. Menyusun rencana perbaikan fasilitas di ruangan
b. Pemasangan kamera pada daerah yang dianggap rawan
c. Semua staf, pengunjung, vendor diiedntifikasi dan diberi tanda pengenal sementara atau
permanen.
2. Bahan-bahan berbahaya
a. Melakukan inventarisasi bahan-bahan dan limbah berbahaya
b. Penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
c. Pelaporan dan penyelidikan tumpahan, paparan terhadap bahan/limbah berbahaya
d. Peralatan pelindung dan prosedur yang benar dalam penanganan tumpahan bahan
berbahaya
e. Pemberian label bahan dan limbah berbahaya secara tepat
3. Kesiapan menghadapi bencana
a. Menentukan jenis, kemungkinan terjadi, konsekuensi bahaya, ancaman dan kejadian
b. Mengidentifikasi dan penugasan terhadap staf bila terjadi bencana
c. Mengelola kegiatan selama kejadian bencana
4. Penanganan kebakaran
a. Mencegah kebakaran melalui pengurangan risiko, penyimpanan dan penanganan bahan-
berbahaya
b. Menyediakan jalan keluar yang aman dan tidak terhalang apabila terjadi kebakaran
c. Menyediakan system peringatan dini, deteksi dini, alarm kebakaran

5. Peralatan medis
a. Melakukan inventarisasi peralatan medis di ruangan
b. Melakukan pengujian/ kalibrasi secara berkala
c. Melakukan pemeliharan preventif

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 22
6. Sistem utilisasi
Mengusahakan air dan listrik tersedia 24 jam untuk memenuhi kebutuhan penting dalam
perawatan pasien .
7. Pendidikan staf
Mengusulkan semua staf mendapatkan pelatihan untuk menangani kebakaran, keamanan,
bahan-bahan berbahaya dan keadaan darurat

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 23
 BAB VIII
PENGENDALIAN
MUTU

1. Pengendalian mutu harus berlandaskan falsafah dan strategi usaha bersama untuk
memberikan pelayanan yang berkualitas tinggi oleh tim yang terdiri dari berbagai disiplin
ilmu.
2. Kita harus menganggap masalah sebagai peluang kemajuan, karena itu sikap kita terhadap
masalah adalah:
a. Peka
b. Menyambut baik
c. Menanggapi
d. Mendelegasikan
e. Menunjang (analisa pareto)
3. Prinsip Kendali Mutu keperawatan
a. Mengutamakan kualitas/ mutu
b. Setiap karyawan mengarahkan perhatian terhadap pelanggan/ pasien
c. Dilakukan bersama oleh seluruh tim pelayanan
d. Koordinasi dilakukan dengan baik
e. Ekonomis tidak terlalu banyak biaya
f. Fokus terhadap factor kinerja yang kritikal misalnya asuhan yang diberikan
g. Menganut sistem prioritas
h. Melakukan pekerjaan sejak awal dengan benar
i. Pengendalian dengan data, menganalisa data oleh pembuat keputusan
j. Menggerakan terus menerus siklus PDCA
k. Melakukan pengendalian kualitas dalam proses kerja
l. Menerakan proses keperawatan dan hasil kerja tertulis jelas
m. Dalam menghadapi persoalan, kurangi akibat dan tanggulangi penyebabnya
n. Jangan menyalahkan orang lain
o. Hargailah karyawan secara manusiawi
4. Jenis kegiatan pengendalian mutu
a. Internal keperawatan
1) Pemantauan laporan kejadian perawatan:Pasien jatuh, salah obat,tingginya angka
infeksi nosokomial.
2) Gugus kendali mutu keperawatan
3) Presentasi kasus(rutin dan khusus)
4) Audit nursing

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 24
 5) Membentuk tim budaya kerja untuk membangun budaya kerja organisasi
b. Eksternal keperawatan
1) Kotak saran
2) Angket pasien pulang
3) Masukan antar profess/ direksi
4) Media cetak /elektronik
5. Evaluasi terhadap :
1. Indikator mutu klinis keperawatan
2. Indikator mutu unit kerja
3. Indek kepuasan pasien
4. Audit keperawatan mengacu pada SAK,SPO,CP
5. HAi’s

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 25
 BAB IX

PENUTUP

Pedoman pelayanan di ruang Rawat Inap Marwah, membahas standar penyelenggaraan pelayanan,
SDM yang terlibat dalam pelayanan dan standar sarana dan prasarana, pendekatan pelayanan yang
digunakan adalah patyent center care (PCC) yang berfokus pada keselamatan pasien.

Upaya peningkatan mutupelayanan kesehatan di rumah sakit tidak bisa diwujudkan dengan upaya
peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran
yang holistik.

Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan disemua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan
medik, pelayanan penunjang medik,maupun pada unit pelayanan administrasi dan managemen
melalui program jaminan mutu yang berkesinambungan dan berkelanjutan.

Salah satu indikator yang digunakan untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu
adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar.

Direktur Rumah Sakit Islam Asy Syifaa

Lampung Tengah, desember 2022

dr. Imilia Sapitri, M.Kes

RSI ASY SYIFAA “Melayani Pasien Seperti Melayani Keluarga Sendiri” Page 26